以問題為導(dǎo)向的抗感染治療

1、以問題為導(dǎo)向的抗感染治療背 景（ICU）現(xiàn)狀：我們心里好受嗎？我們不怨嗎？n病人來的時(shí)候好好的，怎么現(xiàn)在感染性休克了！n我不敢把病人放在ICU，你們ICU會(huì)使病人感染的！n耐藥菌是你們帶給我們的！n現(xiàn)實(shí)：重癥病房感染發(fā)生率確實(shí)很高，應(yīng)區(qū)別對(duì)待n入院時(shí)已經(jīng)感染n住院過程中發(fā)生的困惑：我們每天在抗感染治療，但經(jīng)常性死于感染！思考：我們很無奈！我們有錯(cuò)嗎？還有哪里不到位嗎？問題：感染源-抗生素-機(jī)體面對(duì)這樣的問題，我們都清楚嗎？n感染源n抗生素n抗生素以外的措施n優(yōu)化抗感染策略n病人的特點(diǎn)我們具備抗感染藥物相關(guān)的基本知識(shí)嗎？n細(xì)菌學(xué)n流行病學(xué)n熟練常用抗生素的特點(diǎn)n病人整體與感染的關(guān)系從SSC 20

2、12指南說起：涉及多學(xué)科問題SSC2012：推薦盡快尋找確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應(yīng)在確診后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理以控制感染灶（推薦級(jí)別仍維持1C）SSC2012：推薦盡早開始靜脈抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克（推薦級(jí)別仍維持1B）或不伴有休克的嚴(yán)重全身性感染（推薦級(jí)別由1D提高到1C）后一小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素SSC2012：對(duì)于全身性感染誘發(fā)的組織低灌注患者（表現(xiàn)為初始液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平4 mmol/L），推薦采用定量復(fù)蘇方案進(jìn)行治療（推薦級(jí)別仍維持1C）單中心，回顧性隊(duì)列研究 (2002/01-2010/

3、10)，224名血培養(yǎng)陽性的膿毒性休克患者，探討影響患者預(yù)后的因素Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):173946抗感染與病人預(yù)后問題“理性”的控制感染源感染源的控制與合理的抗菌治療同等重要盡可能病灶處理（如：拔除中央靜脈插管)對(duì)于病灶處理困難者，更應(yīng)進(jìn)行積極抗菌治療內(nèi)科疾?。阂饕粋€(gè)急需重視的問題(如痰液)機(jī)械通氣，經(jīng)常遇到的困境原發(fā)病經(jīng)積極治療，大多會(huì)一度好轉(zhuǎn)；之后反復(fù)感染，脫機(jī)困難，甚至走上不歸路n反復(fù)肺部感染，總是懷疑抗生素?zé)o效n氣囊管理疏忽，抗感染無效n拿什么在有效監(jiān)測？n拿什么進(jìn)行抗感染治療 ？n抗生素外措施：規(guī)范與臨床實(shí)踐 ？n指南：

4、帶給我們什么 ？執(zhí)行力 ？人工氣道問題An important contributing factor to the development of VAP is gross- or micro-aspiration of oropharyngealorganisms into the distal bronchi.導(dǎo)致VAP的一個(gè)重要原因是大量或微量的口咽部微生物進(jìn)入到遠(yuǎn)端支氣管 length of MV sedation and weaningJ Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8喂養(yǎng)與體位問題Mayo Clin Proc. 2006;81:849-850

5、集束化方案更有效，指南執(zhí)行力問題指南建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB(1C)p實(shí)施前 ：2.7-13.3%例/1000機(jī)械通氣日p實(shí)施后：0-9.3 %例/1000機(jī)械通氣日感染源的控制： 依賴團(tuán)隊(duì)問題感染和定植的鑒別問題(非發(fā)酵菌)機(jī)械通氣患者臨床征象（如發(fā)熱、黃痰、白細(xì)胞增多或減少）影像學(xué)表現(xiàn)（肺部滲出）出現(xiàn)進(jìn)行微生物學(xué)檢查以明確病原菌分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)EAT： 105CFU/mLPSB： 103CFU/mLBAL： 104CFU/mL細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)可考慮為致病菌仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌菌屬和抗菌藥物使用情況綜合評(píng)估監(jiān)測問題舉例：臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）推薦：CPIS有助于診

6、斷VAP（1C）可行性好，能對(duì)VAP的診斷量化，有助于臨床診斷VAPnCPIS綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)的情況，用于診斷肺炎并評(píng)估感染的嚴(yán)重程度n對(duì)CPIS在VAP診斷中的作用的meta分析結(jié)果顯示：CPIS診斷VAP的敏感性為65% ，特異性為64%，在VAP的診斷強(qiáng)度屬于中等由6項(xiàng)內(nèi)容組成n體溫n外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)n氣管分泌物情況n氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）n胸部X線片示肺部浸潤進(jìn)展n氣管吸出物微生物培養(yǎng)Franois L modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneu

7、monia Journal of Critical Care 2008 23, 5057動(dòng)態(tài)監(jiān)測CPIS：我們在用嗎？CPIS是一項(xiàng)綜合了臨床、影像和微生物學(xué)指標(biāo)，用于評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度、抗感染療效和預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)nCPIS 6分：連續(xù)10-21天抗感染治療nCPIS 6分：給予環(huán)丙沙星單藥治療，3天后再次評(píng)估6分者則停藥CPIS抗感染治療不僅減少抗菌藥物暴露和降低治療費(fèi)用，還可減少抗菌藥物耐藥和二重感染的發(fā)生，但不影響病死率Am j respir crit care med,2000,162:505-511Eur respir j,2009,34:1364-1375Lancet,2010,37

8、5:463-474動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清PCT ：我們在用嗎？p動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清PCT有助于評(píng)估抗菌療效，連續(xù)監(jiān)測可指導(dǎo)用藥p2項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)按照以上原則調(diào)整抗感染方案可顯著縮短抗菌藥物使用天數(shù)、減少抗菌藥物的暴露，但不影響病死率及住院時(shí)間PCT水平建議0.25g/L不使用或停止使用抗菌藥物0.250.5g/L或與治療前相比下降幅度80%降階梯或停止使用抗菌藥物0. 5g/L或與治療前相比下降幅度80%繼續(xù)沿用原抗菌方案0. 5g/L或高于治療前水平更換抗菌藥物指南推薦：運(yùn)用血清PCT水平變化指導(dǎo)ICU VAP的抗菌治療策略，可減少抗菌藥物暴露及選擇壓力，有利于確定適宜的用藥療程優(yōu)化抗生素使用問題Init

9、ial Adequate Therapy，IAT目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率恰當(dāng)治療恰當(dāng)治療 (Appropriate Therapy, AT) American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;

10、171(1): 388-416.起始充分治療(IAT)非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬 產(chǎn)ESBLs菌 肺炎克雷伯菌大腸埃希菌產(chǎn)菌產(chǎn)KPC肺克、大腸MRSA VRE PRSP現(xiàn)今臨床主要細(xì)菌耐藥問題American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.對(duì)策：藥物選擇、劑量與聯(lián)合治療MDRXDR or PDR腸桿菌科細(xì)菌耐藥問題MDRXDR or PDR最需關(guān)注的-內(nèi)酰胺酶是ESBLs超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(

11、AmpC酶)極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶KPC)產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率顯著增加（Meta分析）產(chǎn)ESBLs菌株與不產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率比較的Meta分析n包括16個(gè)研究n產(chǎn)ESBLs菌株菌血癥死亡率顯著增加 (pooled RR 1.85, 95% CI 1.392.47, P 0.001） Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum b-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a syste

12、matic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 913920產(chǎn)ESBLs菌株血行感染不同抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較Clinical Infectious Diseases 2003; 39:317碳青霉烯類抗生素碳青霉烯與其他抗生素14天粗死亡率14天死亡率天死亡率(%)碳青霉烯類（n=42)P=0.012302520151050其他抗生素(n=29)528產(chǎn)ESBLs菌株感染：非碳?xì)涿瓜╊惪股刂委煵∷缆矢哂谔細(xì)涿瓜╊惪股仡^孢菌素治療與產(chǎn)ESBLs菌株血行感染療效較差頭孢菌素治

13、療對(duì)其敏感的產(chǎn)ESBLs菌株的嚴(yán)重感染療效仍差3.0 Q12h3.0 Q8h08 218 430 817% 1615% 3202% 6410% 耐藥產(chǎn)ESBLs菌株感染治療酶復(fù)合制劑根據(jù)PK/PD選擇較高的劑量不動(dòng)桿菌：如果碳青霉烯敏感，則首選Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:332339 P. aeruginosa Crit Care Med 2012; 40:13291332Biapenem versus meropenem in the treatment of bacterial infections: a multicen

14、ter, randomized, controlled clinical trialIndian J Med Res 138, December 2013, pp 995-1002ConclusionsAlthough multidrug-resistant and nonsusceptible carbapenem phenotypes were more common in intensive care units, the prevalence of P. aeruginosa among initial cultures of systemic isolates taken elsew

15、here was high (65%). Unit-specific antibiograms could benefit empirical therapy decisions; consideration of carbapenem, dose, and infusion time may enhance outcomes for P. aeruginosa infection. Similar but different 比阿培南；結(jié)構(gòu)決定功能NSN+NNH3COHHCH3OCOO-H1位：甲基C2位：三唑陽離子 在亞胺培南的基礎(chǔ)上，比阿培南增加了1位甲基，C2位上改成三唑陽離子，左側(cè)鏈為三水化合物。三水化合物比阿培南抗感染特點(diǎn)結(jié)構(gòu)更完善 n殺菌速度更快n靶組織穿透更好n