血氣分析課件 (1)

1、血氣分析血氣分析寶雞市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科王瑋流水無情落花有意提綱 血氣分析概述 血氣分析常用指標 酸堿平衡 血氣分析的步驟流水無情落花有意提綱 血氣分析概述 血氣分析常用指標 酸堿平衡 血氣分析的步驟流水無情落花有意血氣分析標本采集 合理的采血部位（橈動脈、肱動脈、股動脈） 嚴格的隔絕空氣，采集肝素抗凝血 標本采集后立即送檢 吸氧時的注意事項（如病情允許，停吸氧30分鐘，或標示氧流量和氧濃度）流水無情落花有意提綱 血氣分析概述 血氣分析常用指標 酸堿平衡 血氣分析的步驟流水無情落花有意血氣分析常用指標 PaO2 PCO2 SB 和AB BE pH K、Na、Cl流水無情落花有意PaO2 血液中物

2、理溶解的氧分子產(chǎn)生的壓力。血液中物理溶解的氧分子產(chǎn)生的壓力。 判斷有無缺氧和缺氧的程度判斷有無缺氧和缺氧的程度 PaO2=100-(年齡0.33) 5mmHg 100Y, PO2 67mmHg，PO2不能低于60mmHg。 低氧血癥 重度 中度 輕度 40mmHg-60mmHg-80mmHg 判斷有無呼吸衰竭 PO2低于30mmHg，潛在致死性，低于20mmHg，可能立立即死亡，通過吸氧，PO2糾正于50mmHg，安全。流水無情落花有意氧解離曲線流水無情落花有意氧解離曲線 ODC受PH、 PCO2、溫度和紅細胞內(nèi)的2，3DPG含量的影響而左右移動，PH降低，曲線右移，在相同的PO2條件下，SO

3、2雖然降低一些，在肺也不利于Hb自肺泡攝取氧，但在外周，氧合血紅蛋白卻易釋放氧，有效發(fā)揮組織供氧，保證有氧代謝正常進行，相反，PH升高，堿中毒時氧合曲線左移，在已有缺氧者會加重組織缺氧。這就是在肺心病急性加重期治療中，一定要防止出現(xiàn)堿中毒的重要原因。 ODC的位置常用P50來表示。流水無情落花有意PCO2 代表動脈血中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力，反映肺泡通氣效果。占總CO2比例非常小，但生理活性非常大。 正常范圍：3545mmHg 平均值：40mmHg 意義：判斷呼吸衰竭的類型。肺性腦病時，PCO2一般應(yīng)大于70mmHg；當(dāng)PO2低于40mmHg， PCO2在急性病例大于60mmHg，在慢性

4、病例大于80mmHg，提示病情嚴重；判斷呼吸性酸堿平衡失調(diào)；判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)，代酸經(jīng)肺代償后PCO2降低，最大代償可降低至10mmHg，代堿經(jīng)代償后PCO2升高，最大代償可升至55mmHg；判斷肺泡通氣狀況。流水無情落花有意具體問題具體分析! 肺氣腫患者，血氣分析示：PO2 50mmHg,PCO2 55mmHg,PH 7.34,但對于此病人來說，卻是其最適情況，如用大劑量呼吸興奮劑、機械通氣使其PCO2很快降至正常，PH升高，對病人反而不利。 PCO2最高120mmHg（目前無直接支持）,見過168mmHg（肺癌術(shù)后呼吸道阻塞）。流水無情落花有意SB和AB HCO3-反映代謝方

5、面情況的指標。 AB反映酸堿平衡中的代謝性因素但受呼吸的影響 在實際PCO2、SaO2下測定 正常值范圍：2227mmol/L 平均值：24mmol/L SB只反映酸堿平衡中的代謝性因素 1個標準大氣壓、38、PCO2=40mmHg、SaO2=100%流水無情落花有意SB與AB的關(guān)系 呼吸性酸中毒：ABSB 呼吸性堿中毒：ABSB 代謝性酸中毒：AB=SB正常值 ABSB、 ABSB時不一定存在呼吸性酸堿平衡失調(diào)流水無情落花有意BE BE:體溫38、SaO2=100%、PCO2=40mmHg，將血液標本滴定至7.40時所消耗的酸或堿的量，反映全血或血漿堿貯備增加或減少 正常范圍-33mmol/

6、L 反映代謝方面情況的指標，與SB意義大致相同，但因反映總的緩沖堿的變化，故較SB更為全面。流水無情落花有意正確運用AB、SB、BE 代酸時AB、SB、BE下降，但AB、SB、BE下降不一定存在代酸 代堿時AB、SB、BE上升，但AB、SB、BE上升不一定存在代堿流水無情落花有意pH值 pH值反映體液氫離子濃度的指標或酸堿度。其值主要取決于HCO3-/H2CO3 PH = Pka + log HCO3-/H2CO3 = 6.1 + log20 = 7.401 參考值：PH7.35 7.45 生理極值：PH6.8 7.8 H+3545nmol/L H+20120nmol/L 意義：PH異?？梢钥?/p>

7、定有酸堿失衡，PH正常不能排除 無酸堿失衡。單憑PH不能區(qū)別是代謝性還是呼 吸性酸堿失衡。流水無情落花有意結(jié)論 PH H+ 6.8（人可生存的最高酸度） 120 7.0 100 7.40（最適PH） 40 7.8（人可生存的最高堿度） 20 結(jié)論：人體耐酸不耐堿，二者不是比例關(guān)系，實為對數(shù)關(guān)系。流水無情落花有意PH正常的三種情況 1.PH確實正常； 2.機體通過代償使其正常（完全代償）； 3.混合性酸堿失衡（如呼酸并代堿）。 需要處理的PH值： 1.PH接近7.50 2.PH=7.20 輕度偏堿，補充生理鹽水+KCL,偏堿加重，20%鹽酸精氨酸1020g。 PH接近7.20，再補堿。 特殊情況

8、：哮喘引起的呼酸，PH7.30，應(yīng)立即處理，酸性環(huán)境中，激素、茶堿、2受體激動劑難以發(fā)揮作用。流水無情落花有意提綱 血氣分析概述 血氣分析常用指標 酸堿平衡 血氣分析的步驟流水無情落花有意何謂酸堿？ 凡是能釋放出H+的化學(xué)物質(zhì)稱為酸 凡是能接受H+的化學(xué)物質(zhì)稱為堿 一個酸總是與相應(yīng)的堿形成一個共軛系統(tǒng)流水無情落花有意酸的來源 揮發(fā)酸碳酸通過呼吸調(diào)節(jié) 固定酸多種代謝產(chǎn)物通過腎臟調(diào)節(jié)流水無情落花有意堿的來源 食物水果蔬菜中的有機鹽 代謝堿性物質(zhì)人體堿的生成量比酸相對少很多流水無情落花有意酸堿平衡的調(diào)節(jié) 血液緩沖系統(tǒng) 很快，不持久 肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用 很快，很強大，但僅能調(diào)節(jié)CO2 組織細胞在

9、酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用 較慢，效果比細胞外液強，易造成電解質(zhì)紊亂 腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用 最慢，效率高，持久，排泄固定酸流水無情落花有意血液緩沖對 HCO3 / H2CO3是最重要的緩沖對 HCO3 / H2CO3 =20:1此時pH為7.40 當(dāng)機體出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時會為了維持20:1這個比例而產(chǎn)生代償。流水無情落花有意酸堿平衡失調(diào) 單純酸堿平衡失調(diào) 混合酸堿平衡失調(diào) 混合酸堿平衡失調(diào)包括：雙重酸堿平衡失調(diào)、三重酸堿平衡失調(diào)流水無情落花有意單純性酸堿平衡失調(diào) 呼吸性酸中毒（急性，慢性） 呼吸性堿中毒（急性，慢性） 代謝性酸中毒（高氯型，高AG型） 代謝性堿中毒（氯敏感型，非氯敏感型）流水無情

10、落花有意雙重酸堿平衡失調(diào) 呼酸合并代酸 呼酸合并代堿 呼堿合并代酸 呼堿合并代堿流水無情落花有意三重酸堿平衡失調(diào) 呼酸 +高AG型代酸+代堿 呼堿+高AG型代酸+代堿流水無情落花有意pH值與酸堿平衡失調(diào) 酸血癥pH7.45 酸血癥一定存在酸中毒 堿血癥一定存在堿中毒 酸中毒時不一定出現(xiàn)酸血癥 堿中毒時不一定出現(xiàn)堿血癥 特別是在混合酸堿平衡失調(diào)中。流水無情落花有意酸堿平衡失調(diào)的代償 當(dāng)出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時，機體會出現(xiàn)代償。此時pH值可在正常范圍之內(nèi)，稱之為代償性酸堿平衡失調(diào)。當(dāng)超出代償極限時pH異常，稱為失代償性酸堿平衡失調(diào)。 呼酸、呼堿時出現(xiàn)代謝性代償 代酸、代堿時出現(xiàn)呼吸性代償流水無情落花有意

11、如何估計代償值？ 代酸 PCO2 HCO3-1.5+8 代堿 PCO2 HCO3 -0.9+-5 急性呼酸HCO3 PCO2 0.07+-1.5 慢性呼酸 HCO3 PCO2 0.35+-5.58 急性呼堿 HCO3 2 PCO2 /10 慢性呼堿 HCO3 5 PCO2 /10流水無情落花有意實際值與估算值的比較 當(dāng)血氣分析的實際值大于或小于公式估算的預(yù)計代償值時，提示存在混合酸堿平衡失調(diào)流水無情落花有意代償極限 HCO3 急性呼酸30mmol/L 慢性呼酸45mmol/L 急性呼堿18mmol/L 慢性呼堿12mmol/L PCO2 代酸10mmHg 代堿55mmHg流水無情落花有意提綱

12、血氣分析概述 酸堿平衡 血氣分析常用指標 血氣分析的步驟流水無情落花有意如何分析酸堿平衡失調(diào) 通過圖表Siggaard-Anderson酸堿卡 記憶 計算分析流水無情落花有意酸堿失衡的判斷步驟 根據(jù)（H+）判斷是酸血癥還是堿血癥。 若（H+）增高，判斷原發(fā)失衡為酸中毒。若pCO2增高為呼酸；若HCO3降低為代酸。 若（H+）降低，判斷原發(fā)失衡為堿中毒。若pCO2降低為呼堿；若HCO3增高為代堿 決定了原發(fā)性酸堿失衡之后，若存在代償反應(yīng)，則另一成分將會發(fā)生改變。 若有代償，應(yīng)進一步判斷是完全代償，還是部分代償？完全代償時（H+）接近參考值范圍一側(cè)。流水無情落花有意酸堿平衡的判斷：二大規(guī)律、三大推

13、論 1、第一大規(guī)律：HCO3- 、PaCO2 同向代償。 由于機體通過調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4.05（HCO3-/PaCO2=20：1）的生理目標，因此，HCO3- 、PaCO2任何一方的改變，機體必然通過代償引起另一方發(fā)生相應(yīng)代償變化，其變化具有規(guī)律性，即PaCO2、HCO3-代償?shù)耐蛐?；同時這種代償也必然具有極限性，也即HCO3-原發(fā)性變化所產(chǎn)生的PaCO2繼發(fā)性代償有其極限，如最大代償后的PaCO2在1055mmHg；反之也然，PaCO2原發(fā)性變化所產(chǎn)生的HCO3-繼發(fā)性代償極限為 1245mmol/L。流水無情落花有意根據(jù)HCO3- 、PaCO2 代償?shù)耐蛐院蜆O限性規(guī)律可

14、得出二個推論： 推論1：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡； 推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡。流水無情落花有意第二大規(guī)律：原發(fā)失衡的變化代償變化 HCO3- 、PaCO2任何一方的原發(fā)性變化所產(chǎn)生的另一方繼發(fā)性代償，其原發(fā)性因素變化程度必大于繼發(fā)性代償因素的程度。 根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律可得出如下推論： 推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向。流水無情落花有意例1：血氣 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。請判斷原發(fā)失衡因素 分析：PaCO240 mmHg（30mm

15、Hg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（15 mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡變化決定pH偏向的推論，pH7.4（7.32偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的降低為繼發(fā)性代償。流水無情落花有意例2：血氣 pH 7.45， PaCO2 48mmHg，HCO3- 32mMol/L。請判斷原發(fā)失衡因素 分析：PaCO240 mmHg（48mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（32mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論

16、，pH7.4（7.45偏堿），故代謝性堿中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的升高為繼發(fā)性代償。流水無情落花有意例3：血氣 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。請判斷原發(fā)失衡因素 分析：PaCO240 mmHg（29mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（19mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.42偏堿），故呼吸堿中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的降低為繼發(fā)性代償。 流水無情落花有意例4：血氣 pH 7.35， PaCO2 60mmHg，HCO3- 32

17、mMol/L。請判斷原發(fā)失衡因素 分析：PaCO240 mmHg（60mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（32mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.35偏酸），故呼吸性酸中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。流水無情落花有意酸堿平衡判斷的方法：三個概念 陰離子間隙（AG） 潛在HCO3- 代償公式 流水無情落花有意陰離子間隙（AG） 根據(jù)體液電中性原理，體內(nèi)陽離子數(shù)與陰離子數(shù)相等，Na+為主要陽離子，而HCO3-+CL-為主要陰離子。主要陰、陽離子水平相對穩(wěn)定，二者之

18、差稱為陰離子間隙（AG），反映其它陰離子水平，用公式表示： AG = Na+-（HCO3-+CL-） 正常時為816mmol。AG相對固定，其增加（AG16mmol）反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子堆積，即高AG酸中毒。流水無情落花有意AG AG30mmol/l時，肯定有酸中毒； AG在2030mmol/l之間，酸中毒可能性大，AG在1719mmol/l，只有少數(shù)病例（29%）有酸中毒。流水無情落花有意舉例 例：PH 7.4 PaCO2 40 mmHg HCO3- 24 mmol/L；Cl-90 mmol/L Na+ 140 mmol/L 單純從血氣PH 7.4、PaCO2 40、HCO

19、3- 24看，是一個“完全正?！钡慕Y(jié)果，但結(jié)合電解質(zhì)水平，其AG為26mmol，16mmol提示伴有高AG代謝性酸中毒。流水無情落花有意潛在HCO3- 排除并存高AG代謝性酸中毒對HCO3-掩蓋作用后的HCO3-； 用公式表示：潛在HCO3-= 實測HCO3-+AG 其意義可揭示代堿合并高AG代謝性酸中毒和三重酸堿失衡中代謝性堿中毒的存在。如忽視計算實測HCO3-、AG，?？裳诱`混合型酸堿失衡中代堿的判斷，HCO3-=CL- +AG；為了正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降而提出了潛在HCO3-概念，也即沒有高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。其作用就是揭示被高AG代酸所掩蓋的三重酸堿失

20、衡中代謝性堿中毒的存在。流水無情落花有意例：pH 7.4 PaCO2 40 mmHg HCO3- 24 mmol/L CL- 90 Na+ 140 從實測HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因其AG為26mmol，16mmol提示存在高AG代謝性酸中毒。掩蓋了體內(nèi)真實的HCO3-值，需計算潛在HCO3-。 潛在HCO3-=實測HCO3+AG =24+AG=32 mmol/L。 故潛在HCO3-高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。流水無情落花有意酸堿診斷的步驟：四個判斷步驟 判斷原發(fā)失衡因素選用相關(guān)公式單純或混合： 首先根據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素；

21、 根據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式；根據(jù)實測HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡； 高度懷疑存在三重酸堿失衡（TABD）可能的患者，應(yīng)同時測定電解質(zhì)計算AG和潛在HCO3-，結(jié)合AG和潛在HCO3-判斷TABD。流水無情落花有意1：PH 7.45 PaCO2 48 HCO3- 32 A 判斷原發(fā)因素 分析：PaCO240 mmHg（48mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（32mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7.45偏堿），故代

22、謝性堿中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的升高為繼發(fā)性代償。 原發(fā)因素：代謝性堿中毒流水無情落花有意B 選用相關(guān)公式：公式應(yīng)用 根據(jù)代謝性堿中毒時：代償后的PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9 HCO3-5 PaCO2 =0.9（32-24）HCO3-5=2.212.2 PaCO2 =40+PaCO2=40+2.2-12.2=42.252.2 判斷酸堿紊亂情況 C 比較代償公式所得的PaCO2與實測PaCO2判斷酸堿紊亂情況 根據(jù)實測PaCO2為48,在代償區(qū)間PaCO2 =42.252.2，故患者為單純性代堿流水無情落花有意2、 PH PaCO2 HCO3- Na+ CL- 7.33 70 3

23、6 140 80 A 判斷原發(fā)因素 分析：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（36mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.（7.38偏酸），故呼吸性酸中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。 原發(fā)因素：呼吸性酸中毒流水無情落花有意B 選用相關(guān)公式（公式應(yīng)用） 根據(jù)呼吸性酸中毒時代償后的HCO3-變化水平選用公式（HCO3-）=0.35 PaCO25.58 HCO3-=0.35（70-40）5.58=4.9216.08 HCO3=24+HCO3-=24

24、+4.92-16.08=28.9240.08 結(jié)合電解質(zhì)水平計算陰離子間隙（AG）和潛在HCO3 AG=Na+-（HCO3-+CL-） 816mmol AG=140-116=24 mmol 潛在HCO3-=實測HCO3+AG-=36+8=44mmol流水無情落花有意C 酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的HCO3-與實測HCO3-判斷酸堿紊亂情況 根據(jù)實測HCO3- 為36，在代償區(qū)間HCO3=28.9240.08內(nèi)，但結(jié)合潛在HCO3-為44mmol已超出代償區(qū)間HCO3=28.9240.08的上限之外，存在代謝性堿中毒；而AG16mmol存在高AG代酸。 所以，本病例實際存在呼吸性酸中毒伴高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒三重酸堿失衡。流水無情落花有意酸堿分析注意事項酸堿分析注意事項 標本：一定是動脈血。躺5分鐘以上抽血方佳。 抗凝：肝素濕潤的注射器，采血后針頭刺入橡皮蓋與空 氣隔離，立即混勻、無氣泡。 時間：抽血后立即測定，愈快愈好。 儀器：必須24小時連續(xù)運轉(zhuǎn)（急診），若新開機必須 在開機一小時后測定（溫度、飄移）。 混勻：測定時必須充分混勻（Hb與計算值） 質(zhì)控：定期做質(zhì)控，并保持完整記錄。 申請報告單必須填二個數(shù)據(jù)： 體溫、年齡流水無