非計(jì)劃性拔管的管理

1、非計(jì)劃拔管的預(yù)防非計(jì)劃拔管的預(yù)防太和醫(yī)院太和醫(yī)院 郭學(xué)珍郭學(xué)珍非計(jì)劃拔管是什么非計(jì)劃拔管是什么? 發(fā)生后怎么處理呢發(fā)生后怎么處理呢?發(fā)生非計(jì)劃拔管可怕嗎發(fā)生非計(jì)劃拔管可怕嗎?非計(jì)劃拔管是怎么發(fā)生的非計(jì)劃拔管是怎么發(fā)生的?怎么預(yù)防它的發(fā)生呢怎么預(yù)防它的發(fā)生呢?本講重點(diǎn)本講重點(diǎn)v非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管(UEX)(UEX)是指插管是指插管意外脫落意外脫落或未經(jīng)或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員人員操作不當(dāng)操作不當(dāng)所致拔管。所致拔管。v是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素種因素不得不拔除不得不拔

2、除中心靜脈置管。中心靜脈置管。什么是非計(jì)劃拔管?v氣管插管氣管插管v氣管切開套管氣管切開套管v鼻胃管鼻胃管v導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管v各種引流管（胸腔閉式引流管、各種引流管（胸腔閉式引流管、T T管、管、腦室引流及其它各部位引流管）腦室引流及其它各部位引流管） v中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管ICUICU病房常見的各種導(dǎo)管病房常見的各種導(dǎo)管胃管胃管 氣管插管氣管插管 靜脈插管靜脈插管 尿管尿管 引流管引流管UEXUEX發(fā)生率v國(guó)外研究認(rèn)為：國(guó)外研究認(rèn)為：UEXUEX發(fā)生率大概在發(fā)生率大概在10%10%，從，從2.8-20.6%2.8-20.6%不不等等v臺(tái)灣省一項(xiàng)對(duì)成人臺(tái)灣省一項(xiàng)對(duì)成人ICU 1.5ICU 1.

3、5年的調(diào)查顯示，年的調(diào)查顯示，UEXUEX發(fā)生率高發(fā)生率高達(dá)達(dá)22.5%22.5%，其中，其中91.7%91.7%屬于自行拔管，屬于自行拔管，8.3%8.3%屬于意外屬于意外v法國(guó)中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)成員對(duì)法國(guó)中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)成員對(duì)426426例機(jī)械通氣的例機(jī)械通氣的患者進(jìn)行患者進(jìn)行2 2個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)4646例（例（10.8%10.8%）至少經(jīng)歷一）至少經(jīng)歷一次次UEXUEXUEXUEX發(fā)生率vPhoaPhoa等人對(duì)等人對(duì)MICUMICU的專項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，患者故意拔管率的專項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，患者故意拔管率87.5%87.5%v還有研究表明，還有研究表明，UEXUEX發(fā)生

4、率在發(fā)生率在ICUICU僅為僅為1.1%1.1%；而；而MICUMICU發(fā)發(fā)生率達(dá)生率達(dá)7-11%7-11%，明顯高于，明顯高于SICUSICUv還有人認(rèn)為，還有人認(rèn)為，ICUICU發(fā)生發(fā)生UEXUEX頻率較高的時(shí)間是在氣管插頻率較高的時(shí)間是在氣管插管管4848小時(shí)之內(nèi)，約占小時(shí)之內(nèi)，約占70%70%UEXUEX發(fā)生率增加病增加病死率死率 增加插增加插管重復(fù)管重復(fù)率率 增加感染增加感染率率 發(fā)生非計(jì)劃拔管可怕嗎？發(fā)生非計(jì)劃拔管可怕嗎？延長(zhǎng)住院延長(zhǎng)住院時(shí)間時(shí)間 非計(jì)劃性拔管是怎么發(fā)生的？非計(jì)劃性拔管是怎么發(fā)生的？管路評(píng)估能力不足管路評(píng)估能力不足缺乏有效的固定缺乏有效的固定鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束

5、不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)護(hù)理的相關(guān)因素護(hù)理的相關(guān)因素缺乏有效的溝通缺乏有效的溝通患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管年齡因素年齡因素對(duì)疾病好轉(zhuǎn)缺乏信心對(duì)疾病好轉(zhuǎn)缺乏信心昏迷、躁動(dòng)、譫妄昏迷、躁動(dòng)、譫妄舒適的改變舒適的改變患者方面患者方面醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面患者方面患者方面意識(shí)狀態(tài)的改變意識(shí)狀態(tài)的改變舒適的改變舒適的改變年齡因素年齡因素缺乏信心缺乏信心 1 回顧性對(duì)照研究結(jié)果顯示回顧性對(duì)照研究結(jié)果顯示發(fā)生發(fā)生UEXUEX的大多是躁動(dòng)患者的大多是躁動(dòng)患者2發(fā)生發(fā)生UEXUEX時(shí)時(shí)46%46%的患者是合的患者是合作的；作的；61%61%是躁動(dòng)不安的是躁動(dòng)不安的譫妄是患者譫妄是患者自行拔管

6、的自行拔管的重要因素，重要因素，晝輕夜重晝輕夜重意識(shí)狀態(tài) MoonsMoons等人對(duì)等人對(duì)SICUSICU、CCUCCU、ICUICU和急診和急診科前瞻性研究中認(rèn)為：科前瞻性研究中認(rèn)為：GCSGCS昏迷指數(shù)越高，昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)越高。一項(xiàng)神經(jīng)外科患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)越高。一項(xiàng)神經(jīng)外科病房的護(hù)士長(zhǎng)的調(diào)查顯示，病房的護(hù)士長(zhǎng)的調(diào)查顯示，66%66%的患者在自的患者在自行拔管時(shí)的行拔管時(shí)的GCSGCS指數(shù)介于指數(shù)介于10101212分分各種原因使各種原因使患者感覺(jué)不適患者感覺(jué)不適無(wú)法與醫(yī)務(wù)無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員交流人員交流ICU特殊的環(huán)境特殊的環(huán)境舒適的改變氣管非常氣管非常敏感敏感 患者感覺(jué)不適

7、的原因有以下幾個(gè)方患者感覺(jué)不適的原因有以下幾個(gè)方面面疼痛及異疼痛及異物感物感活動(dòng)時(shí)不活動(dòng)時(shí)不適適123年齡因素年齡因素 情緒不穩(wěn)情緒不穩(wěn)定定 缺乏自我缺乏自我保護(hù)意識(shí)保護(hù)意識(shí)循環(huán)功能循環(huán)功能差差住院時(shí)間住院時(shí)間較長(zhǎng)較長(zhǎng)缺乏信心缺乏信心 家庭經(jīng)濟(jì)家庭經(jīng)濟(jì)困難困難醫(yī)務(wù)人員方面醫(yī)務(wù)人員方面缺乏有效的肢體約束缺乏有效的肢體約束缺乏有效的鎮(zhèn)靜缺乏有效的鎮(zhèn)靜缺乏有效的溝通缺乏有效的溝通醫(yī)務(wù)人員方面醫(yī)務(wù)人員方面缺乏有效的導(dǎo)管固定缺乏有效的導(dǎo)管固定醫(yī)療護(hù)理操作失當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作失當(dāng)護(hù)士相關(guān)因素護(hù)士相關(guān)因素患者和家患者和家屬反對(duì)屬反對(duì) 多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行

8、拔管的占不當(dāng)而自行拔管的占UEXUEX患者的患者的16.816.890.32%90.32%約束造成約束造成患者壓力患者壓力和焦慮和焦慮約束使患約束使患者產(chǎn)生易者產(chǎn)生易怒情緒怒情緒缺乏有效的肢體約束 有資料表明未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人有資料表明未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人自行拔管率高自行拔管率高ICUICU患者留置的各種管道中以氣管插管最難以患者留置的各種管道中以氣管插管最難以耐受，其發(fā)生意外脫管是最高的，后果也最嚴(yán)耐受，其發(fā)生意外脫管是最高的，后果也最嚴(yán)重重缺乏有效的鎮(zhèn)靜 忽視了相關(guān)知識(shí)宣教，患者和家屬對(duì)插管忽視了相關(guān)知識(shí)宣教，患者和家屬對(duì)插管的意義認(rèn)識(shí)不足，常因不適自行拔管或的意義認(rèn)識(shí)不足，

9、常因不適自行拔管或活動(dòng)時(shí)不慎意外脫出活動(dòng)時(shí)不慎意外脫出氣管插管患者無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流，當(dāng)身體出現(xiàn)氣管插管患者無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流，當(dāng)身體出現(xiàn)不適時(shí)護(hù)理人員又未對(duì)其進(jìn)行有效的溝通和交不適時(shí)護(hù)理人員又未對(duì)其進(jìn)行有效的溝通和交流流缺乏有效的溝通 缺乏有效的導(dǎo)管固定缺乏有效的導(dǎo)管固定 未更換未更換固定帶固定帶 膠帶失膠帶失去粘性去粘性 氣囊氣囊漏氣漏氣 呼吸機(jī)管呼吸機(jī)管道固定過(guò)道固定過(guò)緊緊 醫(yī)療護(hù)理醫(yī)療護(hù)理操作失當(dāng)操作失當(dāng)翻身過(guò)猛翻身過(guò)猛 未妥善固定未妥善固定 未調(diào)整管道未調(diào)整管道 搬運(yùn)未注意搬運(yùn)未注意 吸痰不規(guī)范吸痰不規(guī)范 氣囊充氣不足氣囊充氣不足巡視不到位巡視不到位 經(jīng)驗(yàn)不足經(jīng)驗(yàn)不足 工作超負(fù)荷工作超負(fù)

10、荷 護(hù)士相關(guān)因素護(hù)士相關(guān)因素加強(qiáng)心理護(hù)理與宣教加強(qiáng)心理護(hù)理與宣教1加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)管理加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)管理2合理用藥合理用藥3合理排班合理排班4怎么預(yù)防它的發(fā)生呢？怎么預(yù)防它的發(fā)生呢？妥善固定與分類管理妥善固定與分類管理5優(yōu)化約束流程優(yōu)化約束流程6規(guī)范護(hù)理操作規(guī)范護(hù)理操作7怎么預(yù)防它的發(fā)生呢？怎么預(yù)防它的發(fā)生呢？太吵啦太吵啦請(qǐng)打電話給我的家人請(qǐng)打電話給我的家人告訴他們我現(xiàn)在很好告訴他們我現(xiàn)在很好請(qǐng)不要擔(dān)心請(qǐng)不要擔(dān)心請(qǐng)關(guān)燈請(qǐng)關(guān)燈我要睡覺(jué)了我要睡覺(jué)了加強(qiáng)溝通加強(qiáng)溝通培訓(xùn)手冊(cè)，人手一本培訓(xùn)手冊(cè)，人手一本加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和管理加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和管理認(rèn)知的培訓(xùn)認(rèn)知的培訓(xùn)護(hù)理對(duì)策的培訓(xùn)護(hù)理對(duì)策的培訓(xùn)評(píng)估技巧的培訓(xùn)評(píng)估技巧

11、的培訓(xùn)合理用藥合理用藥根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜效果調(diào)節(jié)給藥速度及劑量，使根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜效果調(diào)節(jié)給藥速度及劑量，使患者感覺(jué)舒適，消除疼痛及緊張感患者感覺(jué)舒適，消除疼痛及緊張感使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，安定和咪唑安定使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，安定和咪唑安定是常用的安全的選擇是常用的安全的選擇合理排班合理排班選擇優(yōu)秀選擇優(yōu)秀的護(hù)士的護(hù)士加強(qiáng)在幾個(gè)最易脫管環(huán)節(jié)的防護(hù)，制加強(qiáng)在幾個(gè)最易脫管環(huán)節(jié)的防護(hù)，制定幾個(gè)環(huán)節(jié)的防范措施定幾個(gè)環(huán)節(jié)的防范措施完善流程完善流程分析改進(jìn)分析改進(jìn)高危時(shí)段高危時(shí)段增加巡視增加巡視妥善固定，分類管理妥善固定，分類管理 根據(jù)管道拔除或滑脫后可能帶來(lái)的根據(jù)管道拔除或滑脫后可能帶來(lái)的危害及處理的難易程度將所有管

12、道危害及處理的難易程度將所有管道分為高危、中危、低危分為高危、中危、低危3 3類類 根據(jù)不同分類分別規(guī)定了各類管道置管期間相應(yīng)的根據(jù)不同分類分別規(guī)定了各類管道置管期間相應(yīng)的巡視、宣教、固定、標(biāo)志、交接及記錄要求，并對(duì)巡視、宣教、固定、標(biāo)志、交接及記錄要求，并對(duì)高危、中危管道分別給予紅、綠標(biāo)簽標(biāo)志高危、中危管道分別給予紅、綠標(biāo)簽標(biāo)志 適當(dāng)?shù)闹w約束適當(dāng)?shù)闹w約束已有約束已有約束者及時(shí)觀者及時(shí)觀察和評(píng)估察和評(píng)估 明確明確約束方法、固定和放松指征約束方法、固定和放松指征，保證在，保證在放松約束前評(píng)估拔管的可能性，并采取放松約束前評(píng)估拔管的可能性，并采取適當(dāng)?shù)奶娲胧┻m當(dāng)?shù)奶娲胧?機(jī)械通氣機(jī)械通氣者

13、適當(dāng)約者適當(dāng)約束束評(píng)估檢查評(píng)估檢查約束的可約束的可靠性靠性規(guī)范護(hù)理操作程序規(guī)范護(hù)理操作程序嚴(yán)格遵守嚴(yán)格遵守操作規(guī)程操作規(guī)程交接班時(shí)交接班時(shí)關(guān)注管道關(guān)注管道情況情況適時(shí)脫機(jī)適時(shí)脫機(jī)吸痰、口吸痰、口護(hù)時(shí)雙人護(hù)時(shí)雙人操作操作 變換體位變換體位時(shí)保持一時(shí)保持一致致 RazekRazek等等9 9人對(duì)人對(duì)SICU 1178SICU 1178例氣管插管的患者例氣管插管的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1818個(gè)月期間發(fā)生了個(gè)月期間發(fā)生了6161次次UEX:UEX: 64% 64%的患者不需要再插管，的患者不需要再插管，3333例是在脫機(jī)的例是在脫機(jī)的時(shí)候時(shí)候;5%;5%需要再插管，總體計(jì)算需要

14、再插管，總體計(jì)算85%85%是在脫機(jī)過(guò)是在脫機(jī)過(guò)程中發(fā)生的，不需要再插管。程中發(fā)生的，不需要再插管。 因此，因此，在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時(shí)脫機(jī)在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時(shí)脫機(jī)是是減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低住院花費(fèi)和減少減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低住院花費(fèi)和減少UEXUEX發(fā)發(fā)生的重要措施之一生的重要措施之一發(fā)生后怎么處理？發(fā)生后怎么處理？ 氣管插管氣管插管1 氣管切開氣管切開 2發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生做好再插管準(zhǔn)備做好再插管準(zhǔn)備脫出距離小于脫出距離小于6-8CM氣管插管脫管氣管插管脫管脫出距離大于脫出距離大于6-8CM吸盡口鼻腔分泌物，放氣，回插吸盡口鼻腔分泌物，放氣，回插確定位置，預(yù)約胸片確定位置，預(yù)約胸片查血?dú)?，評(píng)估指標(biāo)查血?dú)猓u(píng)估指標(biāo)放氣，拔出導(dǎo)管放氣，拔出導(dǎo)管評(píng)估病情，給予面罩或無(wú)創(chuàng)輔助評(píng)估病情，給予面罩或無(wú)創(chuàng)輔助觀察病情，必要時(shí)重插管觀察病情，必要時(shí)重插管用血管鉗撐開氣管切口處，通知醫(yī)生用血管鉗撐開氣管切口處，通知醫(yī)生根據(jù)情況處理根據(jù)情況處理超過(guò)一周，竇道形成超過(guò)一周，竇道形成氣管切開脫管氣管切開脫管竇道未形成竇道未形成