危重病人的營(yíng)養(yǎng)

1、關(guān)于危重病人的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共22頁(yè)本節(jié)概要本節(jié)概要v基本概念基本概念v腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)v完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共22頁(yè)基本概念基本概念營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)構(gòu)成和作用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)構(gòu)成和作用v糖糖v脂類：脂肪和類脂脂類：脂肪和類脂v蛋白質(zhì)：供能蛋白質(zhì)：供能1015v維生素：外源維生素：外源v無(wú)機(jī)鹽：常量元素、微量元素?zé)o機(jī)鹽：常量元素、微量元素v水水現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共22頁(yè)基本概念基本概念能量代謝能量代謝vBEEBEE66.47+13.75W+05.0033H66.47+13.75W+05.0033H6.755A6.755A（男）（男） 655.1+9.563W+1.85H

2、655.1+9.563W+1.85H4.676A4.676A（女）（女）vREEREEBEEX110BEEX110vMEEMEE（metabolic energy expenditure)metabolic energy expenditure)vTEE(total energy expenditure)TEE(total energy expenditure)v能量代謝的測(cè)定：直接測(cè)熱能量代謝的測(cè)定：直接測(cè)熱& &間接測(cè)熱間接測(cè)熱 EEEE1440X1440X（3.941XVO3.941XVO2 2）+ +（1.11XVCO1.11XVCO2 2）v能量攝入和氮平衡能量攝入和

3、氮平衡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共22頁(yè)基本概念基本概念營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)定v靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定軀體方面軀體方面v脂肪存儲(chǔ)量的測(cè)定脂肪存儲(chǔ)量的測(cè)定v骨骼肌量的測(cè)定骨骼肌量的測(cè)定反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)v血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白v免疫功能測(cè)定免疫功能測(cè)定v動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 體重體重 氮平衡氮平衡 電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡v營(yíng)養(yǎng)不良的診斷營(yíng)養(yǎng)不良的診斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)- -能量營(yíng)養(yǎng)不良能量營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共22頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良分類營(yíng)養(yǎng)不良分類蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良：惡性營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良：

4、惡性營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良：消瘦型蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良：消瘦型混合型營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共22頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutritionenteral nutrition）v腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)v1 1）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)節(jié)；與代謝調(diào)節(jié)；v2 2）可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸道粘膜的）可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸道粘膜的屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位。屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位。v3 3）在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用）

5、在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用ENEN營(yíng)養(yǎng)支持的病人體重增營(yíng)養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)。加和保留均優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)。v4 4）技術(shù)設(shè)備要求較低，使用方便，易于臨床管理，費(fèi)用僅為）技術(shù)設(shè)備要求較低，使用方便，易于臨床管理，費(fèi)用僅為全靜脈營(yíng)養(yǎng)的十分之一。全靜脈營(yíng)養(yǎng)的十分之一。v5 5）營(yíng)養(yǎng)腸道本身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)增加腸血流，保證營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用）營(yíng)養(yǎng)腸道本身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)增加腸血流，保證營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共22頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)、種類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)、種類特點(diǎn)特點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的成分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的成分殘?jiān)鼩堅(jiān)鼭B摩爾濃度滲摩爾濃度種類種類要素膳（要素膳（element diet

6、element diet）勻漿膳勻漿膳混合奶混合奶選擇：選擇：根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、吸收能力、喂養(yǎng)途徑等根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、吸收能力、喂養(yǎng)途徑等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共22頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑與投給方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑與投給方式v途徑：途徑：口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口空腸造口v投給方式投給方式 一次性投給一次性投給 間歇重力滴注間歇重力滴注 連續(xù)輸注連續(xù)輸注現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共22頁(yè)危重病人危重病人ENEN支持支持危重病人危重病人ENEN的注意事項(xiàng)的注意事項(xiàng): :呼吸循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定呼吸循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定ENEN的途徑和輸注方式的途徑和輸注方式：空腸：空腸不同危重病人不

7、同危重病人ENEN配方的特點(diǎn)配方的特點(diǎn) 肝功能衰竭配方：支鏈肝功能衰竭配方：支鏈AAAA、芳香、芳香AAAA 腎功能衰竭配方：非必需腎功能衰竭配方：非必需AA AA 應(yīng)激配方：支鏈應(yīng)激配方：支鏈AAAA 呼吸衰竭配方：糖呼吸衰竭配方：糖 、脂肪、脂肪 生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)配方：生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)配方：GLNGLN、-3/-3/-6-6脂脂 肪酸、益生菌、益生素肪酸、益生菌、益生素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共22頁(yè)ENEN的并發(fā)癥的并發(fā)癥v機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥v感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥v胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 v代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共22頁(yè)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total

8、parenteral nutrition,TPNtotal parenteral nutrition,TPN）v通過(guò)消化道以外途徑（靜脈為主）為病人提通過(guò)消化道以外途徑（靜脈為主）為病人提供營(yíng)養(yǎng)供營(yíng)養(yǎng)v靜脈途徑又分為中心靜脈和外周靜脈靜脈途徑又分為中心靜脈和外周靜脈v經(jīng)中心靜脈行經(jīng)中心靜脈行TPN優(yōu)點(diǎn)較多，但需熟練技術(shù)優(yōu)點(diǎn)較多，但需熟練技術(shù)和嚴(yán)格無(wú)菌和嚴(yán)格無(wú)菌v全合一營(yíng)養(yǎng)液適合外周靜脈輸入，擴(kuò)大全合一營(yíng)養(yǎng)液適合外周靜脈輸入，擴(kuò)大TPN應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共22頁(yè)TPNTPN的成分、配置與輸注的成分、配置與輸注v成分成分v碳水化合物：糖碳水化合物：糖v脂肪：長(zhǎng)鏈、中鏈、不飽和脂

9、肪：長(zhǎng)鏈、中鏈、不飽和v氨基酸：氨基酸：1818種復(fù)合、六合、腎氨種復(fù)合、六合、腎氨v維生素：水溶性、脂溶性維生素：水溶性、脂溶性v無(wú)機(jī)鹽：常量、微量無(wú)機(jī)鹽：常量、微量v熱蛋比：熱蛋比：100100150150：1 1（KcalKcal：g g）v糖脂比：糖脂比：4 4：6 65 5：5 5（ KcalKcal： KcalKcal）v配置配置：無(wú)菌操作臺(tái)：無(wú)菌操作臺(tái)v輸注輸注：由輸液泵控制，不能作為快速補(bǔ)液使用：由輸液泵控制，不能作為快速補(bǔ)液使用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共22頁(yè)TPNTPN營(yíng)養(yǎng)支持策略營(yíng)養(yǎng)支持策略v代謝支持代謝支持v代謝調(diào)理代謝調(diào)理v危重病人危重病人TPNTPN注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)

10、時(shí)機(jī)：及時(shí)、耐受時(shí)機(jī)：及時(shí)、耐受 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：ENEN無(wú)法耐受或供能不足無(wú)法耐受或供能不足現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共22頁(yè)TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥v代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 低血糖癥低血糖癥 高滲性非酮癥昏迷高滲性非酮癥昏迷 其他代謝并發(fā)癥其他代謝并發(fā)癥v感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 v中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥v其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共22頁(yè)危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持指南危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持指南v危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則 v重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。v重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。

11、重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。v重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。 v只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。養(yǎng)支持。v任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PNPN，PNPNENEN）。）。v重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡允許性低熱卡”原則（原則（2020 25 kcal/kg25 kcal/

12、kgdayday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱ㄟm當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg30-35 kcal/kgdayday）。）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共22頁(yè)危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持指南危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持指南v腸外營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN） v應(yīng)用指征：應(yīng)用指征：v 1）胃腸道功能障礙的重癥病人；v 2）由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；v 3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。 v不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：v 早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；v 嚴(yán)重

13、肝功能衰竭，肝性腦?。籿 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；v 嚴(yán)重高血糖尚未控制。 v腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則 ：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共22頁(yè)危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持指南危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持指南v腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（ENEN） v腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征v重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B B級(jí)）。級(jí)）。 v腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥 v1 1、當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)、當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)

14、度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；v2 2、嚴(yán)重腹脹，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，返流及吸入性肺炎的、嚴(yán)重腹脹，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，返流及吸入性肺炎的發(fā)生增加，可使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，發(fā)生增加，可使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，v3 3、對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停、對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。v腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置 v常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共22頁(yè)危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持指南危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持指南v不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則vSepsisSepsis和和MODSMODS病人的營(yíng)養(yǎng)支持病人的營(yíng)養(yǎng)支持 v創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持 v急性腎功衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持急性腎功衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持 v肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持 v急慢性呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持急慢性呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持 v心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共22頁(yè)危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持指南危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持指南v營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)支持的