臨床輸血技術(shù)培訓(xùn)-治療性血液成分單采和置換術(shù)

1、.治療性血液成分單采和置換術(shù)治療性血液成分單采和置換術(shù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院輸血科中南大學(xué)湘雅醫(yī)院輸血科 李碧娟李碧娟. ApheresisApheresis和古希臘的放血療法和古希臘的放血療法 19021902年年HedonHedon做了做了TPETPE的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 19091909年年FleigFleig將將TPETPE運(yùn)用于尿毒癥患者運(yùn)用于尿毒癥患者 19141914年年AbelAbel首先使用首先使用plasmapheresisplasmapheresis一詞一詞.時(shí) 間應(yīng) 用機(jī) 械1952年治療多發(fā)性骨髓瘤第一臺(tái)初級(jí)血液成分分離機(jī)1959年治療巨球蛋白血癥1965年白血病細(xì)胞清除（

2、CML）第一臺(tái)連續(xù)流動(dòng)離心式血液成分分離機(jī)1986年用于114種疾病.單采法單采法單采血漿法單采血漿法單采白細(xì)胞單采白細(xì)胞單采紅細(xì)胞單采紅細(xì)胞單采血小板單采血小板. 治療性單采治療性單采 紅細(xì)胞單采術(shù)紅細(xì)胞單采術(shù) 白細(xì)胞單采術(shù)白細(xì)胞單采術(shù) 淋巴細(xì)胞單采術(shù)淋巴細(xì)胞單采術(shù) 血小板單采術(shù)血小板單采術(shù) 外周血干細(xì)胞單采術(shù)外周血干細(xì)胞單采術(shù) 治療性置換治療性置換 血漿置換術(shù)血漿置換術(shù) 紅細(xì)胞置換術(shù)紅細(xì)胞置換術(shù) 淋巴血漿置換術(shù)淋巴血漿置換術(shù) 全血置換術(shù)全血置換術(shù).方法手工法血細(xì)胞分離機(jī)濾膜式吸附式離心式.離心式濾膜式吸附式.方法方法特點(diǎn)特點(diǎn)離心式離心式既能治療性血細(xì)胞單采既能治療性血細(xì)胞單采, ,也可血漿

3、置換也可血漿置換濾膜式濾膜式只能用于血漿置換只能用于血漿置換吸附式吸附式選擇性去除血漿中的病理性成分選擇性去除血漿中的病理性成分.離心式離心式吸附柱式吸附柱式濾膜式濾膜式雙重血漿置換雙重血漿置換Double Filtration Plasmapheresis, DFPP.紅細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血小板白細(xì)胞白細(xì)胞血漿血漿血液成分血液成分離心管道示意圖離心管道示意圖. 成成 分分 比比 重重 血漿血漿 1.027 1.027 血小板血小板 1.040 1.040 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 1.055 1.055 年輕紅細(xì)胞年輕紅細(xì)胞 1.078 1.078 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 1.090 1.090 紅細(xì)胞

4、（平均）紅細(xì)胞（平均） 1.096 1.096 全血全血 1.05 1.05. 提高了成分輸血的水平提高了成分輸血的水平 為治療性血液成分去除或置換提供了為治療性血液成分去除或置換提供了有效手段有效手段 骨髓與干細(xì)胞移植得以廣泛開(kāi)展骨髓與干細(xì)胞移植得以廣泛開(kāi)展 .血管通路血管通路靜脈穿刺靜脈穿刺動(dòng)靜脈瘺動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈穿刺動(dòng)脈穿刺靜脈插管靜脈插管.抗凝劑抗凝劑ACDACD液液Acid Citrate Dextrose Solution Acid Citrate Dextrose Solution 肝素肝素混合使用混合使用.置換液置換液主要目的：維持血容量的動(dòng)態(tài)平衡主要目的：維持血容量的動(dòng)態(tài)平衡 其

5、它目的其它目的1、補(bǔ)充患者原本缺乏的血漿成分補(bǔ)充患者原本缺乏的血漿成分2、強(qiáng)化強(qiáng)化PEPE時(shí)補(bǔ)充醫(yī)源性丟失成分時(shí)補(bǔ)充醫(yī)源性丟失成分3、免疫調(diào)節(jié)功能、免疫調(diào)節(jié)功能4、抑制病理性成分產(chǎn)生、抑制病理性成分產(chǎn)生5、結(jié)合病理性成分、結(jié)合病理性成分6、迅速改善缺氧狀態(tài)、迅速改善缺氧狀態(tài).置換液置換液晶體液晶體液蛋白質(zhì)溶液蛋白質(zhì)溶液血漿代用品血漿代用品.晶體液晶體液生理鹽水生理鹽水 林格氏液林格氏液平衡鹽溶液平衡鹽溶液.蛋白質(zhì)溶液蛋白質(zhì)溶液新鮮冰凍血漿（新鮮冰凍血漿（FFP）血漿蛋白組分溶液血漿蛋白組分溶液（PPF）5%白蛋白溶液白蛋白溶液（Alb）靜脈注射免疫球蛋白靜脈注射免疫球蛋白（IVIG ）冷沉淀冷

6、沉淀（Cryoprecipitate, Cryo）.血漿代用品血漿代用品右旋糖酐右旋糖酐 羥乙基淀粉羥乙基淀粉明明 膠膠.p單純用晶體液做置換液，容易造成組織水單純用晶體液做置換液，容易造成組織水腫。腫。p如果患者反應(yīng)遲鈍，很可能發(fā)生了腦水腫如果患者反應(yīng)遲鈍，很可能發(fā)生了腦水腫p需補(bǔ)充白蛋白、需補(bǔ)充白蛋白、IVIGIVIGp怎樣合理使用怎樣合理使用FFPFFP？. 治療性紅細(xì)胞單采術(shù)治療性紅細(xì)胞單采術(shù) 治療性血小板單采術(shù)治療性血小板單采術(shù) 治療性白細(xì)胞單采術(shù)治療性白細(xì)胞單采術(shù) 治療性淋巴細(xì)胞單采術(shù)治療性淋巴細(xì)胞單采術(shù) 外周血造血干細(xì)胞單采術(shù)外周血造血干細(xì)胞單采術(shù).真性紅細(xì)胞增多癥鐮狀細(xì)胞性貧血

7、急性白血病各種急慢性白血病原發(fā)性血小板增多癥其他疾病.原 理：應(yīng)用指征：注意事項(xiàng)： 迅速降低迅速降低Hct和血液黏度，改善臨床癥狀，和血液黏度，改善臨床癥狀，減少血栓形成或出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥。減少血栓形成或出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥。 真性紅細(xì)胞增多癥伴高粘滯血癥，真性紅細(xì)胞增多癥伴高粘滯血癥，HCT180g/L。 每次去除量不能太多，以每次去除量不能太多，以Hct下降下降50g/L 左右為宜，去除速度稍慢，需補(bǔ)充置換液。左右為宜，去除速度稍慢，需補(bǔ)充置換液。.原 理：應(yīng)用指征：注意事項(xiàng)：迅速降低異常增生的血小板，防止出血、迅速降低異常增生的血小板，防止出血、血栓形成和血液循環(huán)障礙血栓形成和血液循環(huán)障礙原發(fā)性

8、血小板增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，Pt1000109/L特別是有嚴(yán)重并發(fā)癥，出血或血栓形成者特別是有嚴(yán)重并發(fā)癥，出血或血栓形成者有脾臟腫大者需連續(xù)幾次血小板單采術(shù)才能有脾臟腫大者需連續(xù)幾次血小板單采術(shù)才能獲得滿(mǎn)意療效。獲得滿(mǎn)意療效。.原 理：應(yīng)用指征：注意事項(xiàng)：迅速減少白細(xì)胞，避免腫瘤溶解綜合征，迅速減少白細(xì)胞，避免腫瘤溶解綜合征，動(dòng)員貯存池中的白細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)池，動(dòng)員貯存池中的白細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)池，減少藥物用量。減少藥物用量。外周血白細(xì)胞數(shù)外周血白細(xì)胞數(shù)100109/L的高白細(xì)胞的高白細(xì)胞白血病，伴有腦或肺部并發(fā)癥的需緊急去除白血病，伴有腦或肺部并發(fā)癥的需緊急去除需特別注意血液成分的補(bǔ)充，防止出血

9、需特別注意血液成分的補(bǔ)充，防止出血.原 理：應(yīng)用指征：注意事項(xiàng)：去除免疫活性細(xì)胞；過(guò)繼免疫治療（去除免疫活性細(xì)胞；過(guò)繼免疫治療（LAK、CIK、光照單采術(shù)等）、光照單采術(shù)等）難治性自身免疫性疾病、惡性腫瘤、難治性自身免疫性疾病、惡性腫瘤、GVHD注意維持病人正常的免疫功能注意維持病人正常的免疫功能.n惡性血液病惡性血液病n實(shí)體瘤實(shí)體瘤n再生障礙性貧血再生障礙性貧血. 治療性紅細(xì)胞置換術(shù)（治療性紅細(xì)胞置換術(shù)（TRCETRCE） 治療性血漿置換術(shù)（治療性血漿置換術(shù)（TPETPE） 治療性淋巴血漿置換術(shù)（治療性淋巴血漿置換術(shù)（LPELPE） 治療性全血置換術(shù)（治療性全血置換術(shù)（TWBETWBE）.

10、地中海貧血地中海貧血 鐮狀細(xì)胞貧血鐮狀細(xì)胞貧血 一氧化碳中毒一氧化碳中毒 腦型瘧疾腦型瘧疾. 離心式血漿置換離心式血漿置換 膜濾過(guò)式血漿置換膜濾過(guò)式血漿置換 雙重血漿置換雙重血漿置換.抗凝劑血液泵血漿泵血液分離器置換液廢液. 去除作用：自身抗體、同種抗體、免疫去除作用：自身抗體、同種抗體、免疫 復(fù)合復(fù)合物、炎癥介質(zhì)、內(nèi)外源性毒物等物、炎癥介質(zhì)、內(nèi)外源性毒物等 補(bǔ)充作用：如補(bǔ)充作用：如PGI2PGI2、IVIGIVIG 免疫調(diào)節(jié)作用：細(xì)胞免疫、體液免疫免疫調(diào)節(jié)作用：細(xì)胞免疫、體液免疫.TPETPE治療原則治療原則病因不明病因不明 常規(guī)治療無(wú)效常規(guī)治療無(wú)效預(yù)后不良預(yù)后不良.免疫機(jī)制介導(dǎo)的嚴(yán)重疾病免

11、疫機(jī)制介導(dǎo)的嚴(yán)重疾病. 中毒癥中毒癥 TTPTTP 高粘滯綜合征高粘滯綜合征 溶血性尿毒綜合征溶血性尿毒綜合征 GBSGBS MGMG ABOABO血型不合的骨髓移植血型不合的骨髓移植 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥 Goodpasture SyndromeGoodpasture Syndrome 凝血因子抑制物凝血因子抑制物 系統(tǒng)性血管炎（系統(tǒng)性血管炎（RARA、SLESLE）.類(lèi)別類(lèi)別IgGIgMIgAIgDIgE總量（總量（%）半存活期半存活期血管內(nèi)含量血管內(nèi)含量合成速度合成速度802145快13575慢6675較快1375較快微量251快

12、.p清除血漿中的病理性成分清除血漿中的病理性成分, ,用于治療體液免用于治療體液免疫介導(dǎo)的自身免疫性疾病疫介導(dǎo)的自身免疫性疾病; ; 特別是對(duì)特別是對(duì)IgMIgM型型療效較好療效較好p不能清除病理性細(xì)胞成分不能清除病理性細(xì)胞成分, ,有引起抗體反跳、有引起抗體反跳、病情惡化的危險(xiǎn)病情惡化的危險(xiǎn)p療效不持久，創(chuàng)傷較大，費(fèi)用高療效不持久，創(chuàng)傷較大，費(fèi)用高 .p快速清除了循環(huán)抗體快速清除了循環(huán)抗體p使原已受抑制的使原已受抑制的B B細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖p抗體合成增加抗體合成增加p增殖期的細(xì)胞提高了對(duì)細(xì)胞毒藥物的敏感性增殖期的細(xì)胞提高了對(duì)細(xì)胞毒藥物的敏感性p建議建議TPETPE結(jié)束時(shí)立即使用細(xì)胞毒藥物或免

13、疫抑結(jié)束時(shí)立即使用細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑制劑p不能容許不能容許B B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞.眼肌麻痹運(yùn)動(dòng)失調(diào).Plasma Exchange in the MotherPlasma Exchange in the Motherp Volume of 3.5L of plasmaVolume of 3.5L of plasmap Average twice a week Average twice a weekp Until the thirtieth week of pregnancy Until the thirtieth week of pregnancyp To be a ve

14、ry limited application in the To be a very limited application in the advanced stage of pregnancy advanced stage of pregnancyp The key factor FcRn The key factor FcRn .胎兒宮內(nèi)輸血.Brief ReportBrief ReportpIntensive Plasma Exchange for Severe Intensive Plasma Exchange for Severe Autoimmune Hemolytic Anemi

15、a in a Autoimmune Hemolytic Anemia in a Foue-Month-Old Infant Foue-Month-Old Infant 7.5kg,52PEs,everydayevery other day 7.5kg,52PEs,everydayevery other day .A Retrospective Case-Control StudyA Retrospective Case-Control Studyp Plasma exchanges do not increase red Plasma exchanges do not increase red

16、 blood cell transfusion efficiency in blood cell transfusion efficiency in severe autoimmune hemolytic anemia severe autoimmune hemolytic anemia .Therapeutic Lymphoplasmapheresis 難治性自身免疫性疾病難治性自身免疫性疾病: :以細(xì)胞免疫為主以細(xì)胞免疫為主血漿置換及內(nèi)科治療療效不顯或無(wú)效血漿置換及內(nèi)科治療療效不顯或無(wú)效 其他其他: :高白細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等惡性血液病、器官移高白細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等惡性血液病

17、、器官移植、骨髓移植的排異反應(yīng)、植、骨髓移植的排異反應(yīng)、GVHDGVHD、純紅再障。、純紅再障。.自身抗體淋巴細(xì)胞血漿置換單個(gè)核細(xì)胞去除淋巴血漿置換.肘靜脈COBE病人壓積紅細(xì)胞肘靜脈血漿淋巴細(xì)胞置換液去除.LPE的療效. 進(jìn)入進(jìn)入manualmanual操作系統(tǒng)。操作系統(tǒng)。 利用密度梯度離心原理和光電比色技術(shù)，利用密度梯度離心原理和光電比色技術(shù)，調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，在血漿置換的基礎(chǔ)上，選調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，在血漿置換的基礎(chǔ)上，選擇性去除相應(yīng)的免疫活性細(xì)胞。擇性去除相應(yīng)的免疫活性細(xì)胞。 兩種治療方法同時(shí)進(jìn)行，一舉兩得。兩種治療方法同時(shí)進(jìn)行，一舉兩得。.LPELPE可以去除的病理性細(xì)胞可以去除的病理性細(xì)胞p

18、異常激活的異常激活的T T、B B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞p病理性漿細(xì)胞病理性漿細(xì)胞pAPCAPC細(xì)胞細(xì)胞p白血病細(xì)胞白血病細(xì)胞p狼瘡細(xì)胞狼瘡細(xì)胞pGVHDGVHD患者的異體淋巴細(xì)胞患者的異體淋巴細(xì)胞p過(guò)客淋巴細(xì)胞過(guò)客淋巴細(xì)胞.LPELPE有關(guān)檢測(cè)指標(biāo)有關(guān)檢測(cè)指標(biāo)|血常規(guī)血常規(guī)|免疫全套免疫全套( (血液、腦脊液）血液、腦脊液）|淋巴細(xì)胞亞群淋巴細(xì)胞亞群.LPELPE治療時(shí)機(jī)的選擇治療時(shí)機(jī)的選擇|強(qiáng)調(diào)早期治療強(qiáng)調(diào)早期治療|神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)AIDAID應(yīng)該在使用激素之前進(jìn)行應(yīng)該在使用激素之前進(jìn)行LPELPE|LPELPE術(shù)后術(shù)后1 13 3天是內(nèi)科治療的最佳時(shí)期天是內(nèi)科治療的最佳時(shí)期|病人處于危重期不是

19、病人處于危重期不是LPELPE的禁忌癥的禁忌癥.LPELPE治療次數(shù)治療次數(shù)|一個(gè)療程只需治療一個(gè)療程只需治療1 12 2次，以細(xì)胞免疫為次，以細(xì)胞免疫為主的主的AIDAID治療次數(shù)少；以體液免疫為主的治療次數(shù)少；以體液免疫為主的AIAID D治療次數(shù)相對(duì)較多治療次數(shù)相對(duì)較多|間隔時(shí)間間隔時(shí)間3 35 5天天|很少需要進(jìn)行第二個(gè)療程的很少需要進(jìn)行第二個(gè)療程的LPELPE|不主張對(duì)孕婦進(jìn)行不主張對(duì)孕婦進(jìn)行Intensive PE and LPEIntensive PE and LPE.p操作簡(jiǎn)單，能在床旁進(jìn)行，容易監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)單，能在床旁進(jìn)行，容易監(jiān)測(cè)p去除的免疫活性細(xì)胞特異性好，去除率高去除的免

20、疫活性細(xì)胞特異性好，去除率高p減少置換次數(shù)，減少每次置換時(shí)間減少置換次數(shù)，減少每次置換時(shí)間p安全有效，遠(yuǎn)期療效好安全有效，遠(yuǎn)期療效好p節(jié)約醫(yī)療資源節(jié)約醫(yī)療資源 . 重度溶血性貧血重度溶血性貧血 溫抗體型自免溶貧溫抗體型自免溶貧 冷抗體型自免溶貧冷抗體型自免溶貧 惡性腫瘤、藥物、毒物導(dǎo)致的急性血管內(nèi)溶血惡性腫瘤、藥物、毒物導(dǎo)致的急性血管內(nèi)溶血 錯(cuò)型輸血導(dǎo)致的急性溶血性輸血反應(yīng)錯(cuò)型輸血導(dǎo)致的急性溶血性輸血反應(yīng) 新生兒溶血病新生兒溶血病 溶血尿毒綜合征溶血尿毒綜合征.pPLSPLS是指供體中殘留的淋巴細(xì)胞針對(duì)宿主是指供體中殘留的淋巴細(xì)胞針對(duì)宿主抗原產(chǎn)生免疫性抗體而引起一系列癥狀抗原產(chǎn)生免疫性抗體而引

21、起一系列癥狀p溶血性貧血是常見(jiàn)的伴隨癥狀溶血性貧血是常見(jiàn)的伴隨癥狀pPLSPLS所致溶貧多發(fā)生在所致溶貧多發(fā)生在ABOABO血型不合器官血型不合器官移植和骨髓移植移植和骨髓移植.病史資料：病史資料： 1 1、受者血型、受者血型B B，RhDRhD（+ +），抗篩（），抗篩（- -） 2 2、供者血型、供者血型O O，RhDRhD（+ +），抗篩（），抗篩（- -） 3 3、術(shù)中輸注大量、術(shù)中輸注大量B B型血，未見(jiàn)不良反應(yīng)型血，未見(jiàn)不良反應(yīng) 4 4、術(shù)后第八天出現(xiàn)貧血癥狀，、術(shù)后第八天出現(xiàn)貧血癥狀，HbHb下降至下降至 45g/L45g/L，膽紅素升高，肝功能正常，復(fù)查，膽紅素升高，肝功能正常

22、，復(fù)查 抗篩（抗篩（- -） 5 5、經(jīng)鹽水介質(zhì)交叉配血后再次輸注、經(jīng)鹽水介質(zhì)交叉配血后再次輸注B B型型RCC4URCC4U 未見(jiàn)輸血不良反應(yīng)未見(jiàn)輸血不良反應(yīng).u輸血無(wú)效輸血無(wú)效u膽紅素持續(xù)升高，肝功能開(kāi)始出現(xiàn)異常膽紅素持續(xù)升高，肝功能開(kāi)始出現(xiàn)異常u肝細(xì)胞淤膽，灶性細(xì)胞壞死肝細(xì)胞淤膽，灶性細(xì)胞壞死u護(hù)肝、免疫抑制劑治療無(wú)效護(hù)肝、免疫抑制劑治療無(wú)效.|與與B B型型RCCRCC交叉配血（微柱法）：主次均出現(xiàn)凝交叉配血（微柱法）：主次均出現(xiàn)凝 集反應(yīng)，鹽水交叉無(wú)凝集集反應(yīng)，鹽水交叉無(wú)凝集|直抗直抗3+3+，多抗，多抗1+1+，IgG3+IgG3+，C3d1+C3d1+|IATIAT（- -），血

23、漿中游離），血漿中游離IgGIgG抗抗B B抗體抗體1:161:16|從患者紅細(xì)胞上放散出從患者紅細(xì)胞上放散出IgGIgG抗抗B B抗體，效價(jià)抗體，效價(jià)1:161:16.p 分次輸注分次輸注O O型洗滌紅細(xì)胞型洗滌紅細(xì)胞6U6Up 隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)8484天，臨床癥狀無(wú)改善天，臨床癥狀無(wú)改善p 仍存在持續(xù)血管外溶血仍存在持續(xù)血管外溶血p 肝功能出現(xiàn)異常肝功能出現(xiàn)異常.術(shù)后第術(shù)后第8484天行全血置換術(shù)天行全血置換術(shù)治療時(shí)間：治療時(shí)間：70min70min置換液：置換液：B B型型FFP1000ml+OFFP1000ml+O型型WRC7.5UWRC7.5U去除患者全血去除患者全血1862ml1862ml. 時(shí)間時(shí)間 TB UCB ALT AST TB UCB ALT AST （天）（天） (umol/L)(umol/L) (umol/L) (U/L)(umol/L) (U/L) (U/L)(U/L) -60 97.8 46.2 108.1 99.0-60 97.8 46.2 108.1 99.0 -30 52.7 23.9 49.8 19.2 -30 52.7 23.9 49.8 19.2 -1 44.4 18.6