急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征

1、.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院高潤霖高潤霖.急性冠狀動脈綜合征（急性冠狀動脈綜合征（ACS）無無ST段抬高段抬高 ST段抬高段抬高不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛NQMI Q MI.不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死(Q波性和無Q波性)Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:12791292750,000住院人次住院人次750,000住院人次住院人次.134740103951二級醫(yī)院三級醫(yī)院ST抬高心梗非ST抬高心梗不穩(wěn)定心絞痛.051015202530HeartfailureRe-MIStrokeDeathMajorbleedSTEMINST

2、EMIUAP%.Courtesy A Gitt0123456789101112131415急性急性STEMI /NSTEMI后月數(shù)后月數(shù)STEMI vs. NSTEMI后生存率后生存率NSTEMISTEMIST段抬高段抬高型心肌梗死（型心肌梗死（STEMI ） vs. 非非ST段抬高段抬高型心肌梗死（型心肌梗死（NSTEMI ） 1年年累累計(jì)死亡率計(jì)死亡率.l1999年年17個歐洲國家個歐洲國家3092例急性冠脈綜合征例急性冠脈綜合征(ACS)患者的記錄患者的記錄顯示顯示:46% 的住院原因?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛的住院原因?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛 / 無無ST段抬高的段抬高的心肌梗死心肌梗死39%的住院原因

3、為肯定的心肌梗死的住院原因?yàn)榭隙ǖ男募」Ｋ?4%的住院原因?yàn)橐捎械淖≡涸驗(yàn)橐捎蠥CSl總體上，不穩(wěn)定性心絞痛與心肌梗死的比率為總體上，不穩(wěn)定性心絞痛與心肌梗死的比率為 1.2 / 1，所有歐洲國家均相似，所有歐洲國家均相似l盡管進(jìn)行了治療，然而入院時(shí)診斷為不穩(wěn)定性心盡管進(jìn)行了治療，然而入院時(shí)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者中，絞痛的患者中，9% 進(jìn)展至肯定的心肌梗死進(jìn)展至肯定的心肌梗死Fox KA et al Eur Heart J 2000;21:14401449.l斑塊破裂基礎(chǔ)上有非閉塞性血栓斑塊破裂基礎(chǔ)上有非閉塞性血栓l動力性阻塞動力性阻塞(冠狀動脈痙攣或收縮冠狀動脈痙攣或收縮)l斑塊迅速增

4、大、進(jìn)行性機(jī)械性阻塞斑塊迅速增大、進(jìn)行性機(jī)械性阻塞l炎癥和炎癥和/或感染或感染l繼發(fā)性繼發(fā)性UA.正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中風(fēng)缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重的嚴(yán)重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作.Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulatio

5、n 1990;82(Suppl II):II38, II46脂質(zhì)池脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞內(nèi)部內(nèi)部 張力張力外部切變力外部切變力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛/ 非非Q波性心肌梗死波性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心肌梗死).l靜息性心絞痛，時(shí)間常在靜息性心絞痛，時(shí)間常在20min以上以上l初發(fā)性心絞痛，初發(fā)性心絞痛，CCS在在III級以上級以上l惡化性心絞痛，心絞痛發(fā)作頻繁、時(shí)間惡化性心絞痛，心絞痛發(fā)作頻繁、時(shí)間延長或痛悶降低，延長或痛悶降低，CCS分級增加分級增加I級以上級以上 或或CCS分級達(dá)到分級達(dá)到III級以上級以

6、上.l胸痛更持久,更嚴(yán)重lST-T改變比UA更明顯和持久，有演變，如T波加深后逐漸變淺，25%Q波出現(xiàn)lcTnT or cTnI 或CK-MB升高.危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度分層特征特征高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)病史病史缺血癥狀在缺血癥狀在48h內(nèi)惡內(nèi)惡化化既往既往MI、PVD、卒中或卒中或CABG用用ASA疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)靜息痛靜息痛20min靜息痛靜息痛75歲歲ECG一過性一過性ST改變改變0.05mv新出現(xiàn)新出現(xiàn)BBB或室速或室速T 0.2mv，病理性病理性Q波波胸痛時(shí)正?；驘o胸痛時(shí)正?；驘o變化變化心臟標(biāo)記物心臟標(biāo)記物明顯增高明顯增高TnI或或TnTTn T0.1ug/ml輕

7、度升高輕度升高0.017 mmol/L (270 mg/dL) 同時(shí)應(yīng)用或先前的干預(yù)治療(6 個月) 或外科手術(shù)(3個月) 同時(shí)應(yīng)用其他降脂藥物治療 當(dāng)應(yīng)用他汀治療的同時(shí)服用任何可能導(dǎo)致橫紋肌溶解的藥物安慰劑,在事件發(fā)生的2496小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用.主要結(jié)果0481216151050累積發(fā)生率(%)從隨機(jī)化分組起的時(shí)間(周)阿托伐他汀安慰劑17.4%14.8%降低風(fēng)險(xiǎn)= 16%p=0.048到首次發(fā)生各終點(diǎn)事件的時(shí)間:95% CI = 0.7010.999死亡(任何原因)非致死性心梗復(fù)蘇的心臟停搏有新客觀心肌缺血證據(jù)的惡化心絞痛，需要緊急再次住院治療.LDL-C（mg/dl）隨訪時(shí)間1201008

8、06040200基線基線3030天天4個月個月8個月個月16個月個月研究結(jié)束研究結(jié)束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP0.001 Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-102149LDL-C自基線值的變化自基線值的變化.0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16P=0.005阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mgChristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率主要終點(diǎn)事件發(fā)生率.01520105048121

9、62024患者數(shù)患者數(shù)辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/d安慰劑辛伐他汀安慰劑辛伐他汀20mg/d2265203919501855163213771020223220041904180815711331979累積事件發(fā)生率（）累積事件發(fā)生率（）HR=0.89（95CI，0.76-1.04）；）；P=0.14安慰劑辛伐他汀20mg/d辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/dde Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316辛伐他汀40/80mg/dHR=0.89 (95%CI 0.76-1.04), P=0.14.*極高危病人心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖

10、尿病TC120LDL-C160LDL-C 100TC160LDL-C100極高危:CHD加下列任一種情況TC160LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100高危: CHD或CHD等危癥, (10年危險(xiǎn)性10-15%)TC200LDL-C 240LDL-C 160TC200LDL-C130中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC240LDL-C270LDL-C190TC240LDL-C160低危:（10年危險(xiǎn)性5%）治療目標(biāo)值(mg/dl)藥物治療開始(mg/dl)TLC開始(mg/dl)危險(xiǎn)等級.l早期介入與保守治療組早期介入與保守治療組42天死亡、天死亡、MI、運(yùn)動試驗(yàn)

11、陽性運(yùn)動試驗(yàn)陽性 兩組無差別（兩組無差別（16.2% vs 18.1%, P=0.33)l心電圖有心電圖有ST壓低、以前應(yīng)用壓低、以前應(yīng)用ASA及老年及老年患者保守治療者死亡、患者保守治療者死亡、MI、靜息心絞痛、靜息心絞痛及及6周運(yùn)動試驗(yàn)異常率增高周運(yùn)動試驗(yàn)異常率增高, 提示對上述提示對上述高?；颊邞?yīng)早期介入治療高?；颊邞?yīng)早期介入治療.Wallentin L, 1999 ACC Scientific Sessions; JACC 34:1-4, 1999p=0.045.Cannon C, 2000 AHA Scientific Sessions; Late Breaking Clinical

12、 Trialsp=0.05p=0.05.Lancet 2005;366:9140234保守治療保守治療 20.0 %介入治療介入治療 16.6 %隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間 (年年)累計(jì)率累計(jì)率比值比（比值比（OR） 0.7895% CI 0.610.99P = 0.044死亡、心肌梗死、因死亡、心肌梗死、因ACS再次住院再次住院15.來自來自RITA-3、FRISC-2 試驗(yàn)的長期隨訪和試驗(yàn)的長期隨訪和Mehta進(jìn)行的進(jìn)行的薈萃分析薈萃分析得到的新數(shù)據(jù)顯示，死亡和心肌梗死的風(fēng)得到的新數(shù)據(jù)顯示，死亡和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低險(xiǎn)顯著降低ICTUS 試驗(yàn)試驗(yàn)顯示出顯示出早期風(fēng)險(xiǎn)早期風(fēng)險(xiǎn)（緊急侵入性治療組血（緊

13、急侵入性治療組血運(yùn)重建后第運(yùn)重建后第1個月死亡和心肌梗死發(fā)生率增加）個月死亡和心肌梗死發(fā)生率增加）Mehta薈萃分析薈萃分析顯示出顯示出早期風(fēng)險(xiǎn)早期風(fēng)險(xiǎn)ICTUS Lancet 2007;369:827RITA-3 Lancet 2005;366:914FRISC 2 Lancet 2000;356:9-16Mehta JAMA 2005:293:2908.定向定向l胸痛的性質(zhì)和根據(jù)癥狀進(jìn)行的體格檢查胸痛的性質(zhì)和根據(jù)癥狀進(jìn)行的體格檢查l評估評估 CAD的可能性（如：根據(jù)年齡、危險(xiǎn)因的可能性（如：根據(jù)年齡、危險(xiǎn)因素、以前有無心肌梗死、素、以前有無心肌梗死、 CABG 、 PCI ） lECG （

14、 ST 段偏移或其他段偏移或其他ECG異常異常 ）.確診確診l常規(guī)臨床生化檢查，特別是肌鈣蛋白常規(guī)臨床生化檢查，特別是肌鈣蛋白 （就診時(shí)和（就診時(shí)和6 12 小時(shí)后）和根據(jù)診斷流程的其他標(biāo)志小時(shí)后）和根據(jù)診斷流程的其他標(biāo)志物（如：物（如：D-二聚體、二聚體、BNP、NT-proBNP ）l重復(fù)、或最好連續(xù)監(jiān)測重復(fù)、或最好連續(xù)監(jiān)測ST段變化（若條件允許）段變化（若條件允許）l根據(jù)不同診斷進(jìn)行超聲心動圖、根據(jù)不同診斷進(jìn)行超聲心動圖、MRI、CT 或核醫(yī)學(xué)檢測（如：或核醫(yī)學(xué)檢測（如：主動脈壁夾層、肺栓塞主動脈壁夾層、肺栓塞） l抗心絞痛抗心絞痛治療的效果治療的效果l風(fēng)險(xiǎn)評分評估風(fēng)險(xiǎn)評分評估l出血風(fēng)險(xiǎn)

15、評估出血風(fēng)險(xiǎn)評估 .PCI和CABG的適應(yīng)癥和治療選擇：l嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG ( I, A)l三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病應(yīng)首選CABG ( I, A)l單支或雙支冠狀動脈病變（不包括LAD近端病變）可首選PCI ( I, A)lLAD近端嚴(yán)重狹窄的單支病變者，可行PCI 或CABG ( IIa, B)l對外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEF80 歲），PCI策略主要解決缺血相關(guān)病變 ( IIa )l臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有LAD近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者不推薦行PCI或CABGl非嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者 (狹窄直徑

16、50%)， 不推薦行PCI 或CABG.體檢, ECG監(jiān)測, 采血無持續(xù)節(jié)段升高無持續(xù)節(jié)段升高GPIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑冠脈造影冠脈造影低危低危高危高危陽性陽性兩次陰性兩次陰性壓力試驗(yàn)壓力試驗(yàn)冠脈造影冠脈造影肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林, 氯吡格雷(波立維)*, 受體阻斷劑, 硝酸脂第二次肌鈣蛋白測量第二次肌鈣蛋白測量* 除非計(jì)劃5天內(nèi)進(jìn)行冠脈搭橋術(shù).急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥（ACS） 治療法則治療法則.無無ECG變化變化第二次肌鈣蛋白測量第二次肌鈣蛋白測量: : 陰性陰性停用肝素口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立維), 受體阻斷劑, 有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑運(yùn)動試驗(yàn)- 確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷- 評估將來事件的危險(xiǎn)針對低?；颊叩闹委煵呗葬槍Φ臀；颊叩闹委煵呗?出院后二級預(yù)防目的l改善預(yù)后 阿司匹林，受體阻滯劑，他汀類藥物，ACEIl控制缺血癥狀 硝酸酯， 受體阻滯劑，CCBl控制危險(xiǎn)因素 吸煙，高脂血癥， 高血壓，糖尿病出院后二級預(yù)防 (ABCDE方案)l