下肢深靜脈血栓形成的危險因素和預防措施

1、下肢深靜脈血栓形成的危險因素和預防措施作者：時德（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）下肢深靜脈血栓形成（LowerextremityDeepVeinThrombosis,LDVT）是臨床常見的靜脈回流障礙性疾病。雖然近年來對DVT的診斷、治療和預防有了很大的進步，但發(fā)病率仍呈逐年上升的趁勢。Aqulia報道2在美國各種疾病死亡的患者中，有DVT形成者占尸檢的72%,每年因肺栓塞死亡的人數(shù)達50000200000，在嚴重創(chuàng)傷的傷員中，60%并發(fā)下肢DVT）每年因患此病而喪失的勞動力大約200萬人.Rathbun等網(wǎng)統(tǒng)計美國每年新增DVT患者超過60萬人，其中DVT所致的死亡患者總數(shù)接近10萬人.Heit

2、等4報道歐美國家對各自過去30年人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每年DVT的發(fā)病率1.01。6/1000人。我國目前尚無DVT相關(guān)發(fā)病率統(tǒng)計資料，但有資料顯示，DVTt逐年增加的趨勢.徐寶立等"報道懿部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率達16.7%,呂厚山等報道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%。DVT嚴重時可引起致命性肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）7-8：,Kahn等報道50%左右的DVT最終發(fā)展為下肢深靜脈血栓形成后遺癥（Post-thromboticsyndrome,PTS）,可見DVT危害范圍廣且嚴重，因此，探討LDVT的危險因素及預防顯得尤為重要網(wǎng)。1 下肢深靜脈血栓形成發(fā)生的危

3、險因素靜脈血栓形成的病理生理學主要包括三個相關(guān)因素，即Virchow提出的三要素：（1）血管壁損傷；（2）血流緩慢；（3）血液高凝狀態(tài)。LDVT的危險因素主要包括：年老、長期臥床、近期施行較大手術(shù)（尤其是下肢、盆腔等手術(shù)時的長時間仰臥、長時間截石位、長時間肢體制動、長時間坐位）、腦中風、惡性腫瘤、骨折、肢體制動、妊娠、產(chǎn)褥期、各種慢性病、靜脈曲張、肥胖、真性紅細胞增多癥、膿毒血癥、口服避孕藥、長時間乘座飛機、火車、汽車等?？鼓浮⒌鞍證和蛋白S的缺乏，以及Vleiden突變導致的抗活化蛋白C現(xiàn)象所致的遺傳性促血栓因子。高半胱氨酸血癥、某些維生素類如B12、B6或葉酸的缺乏.此外，纖溶系統(tǒng)異常

4、、纖維蛋白原缺乏，因子II突變和因子VIII水平的增高也是血栓形成的潛在原因。在某一個體常是以某一危險因素為主，也常有其他因素的參與，因而分析主要危險因素至關(guān)重要。成年人發(fā)生DVT要具備2個危險因素，而兒童則往往要具備4個以上的危險因素。Oger等11s報道65歲以上，以前曾有靜脈血栓史；高危情況（最近3個月內(nèi)有外科手術(shù)史或下肢外傷史）；惡性腫瘤以及靜脈曲張等5個因子是影響DVT發(fā)生的獨立變量。,完整的血管內(nèi)Virchow提出靜脈血栓形成的三個相關(guān)因素，至今仍被各國學者所公認膜是血小板聚集的生理屏障，一旦靜脈壁受到損傷，釋放促凝物質(zhì)，使血小板聚集，在此基礎(chǔ)上導致血栓形成。內(nèi)膜損傷又可釋放凝血因

5、子III及其他組織因子，啟動外源性凝血系統(tǒng)，凝血酶原被激活，繼而血小板和纖維蛋白以及各種血細胞共同形成血栓.任何原因?qū)ο轮铎o脈的熱損傷（如手術(shù)中局部滲血，用熱鹽水紗布的加壓）、機械性損傷（如術(shù)中的牽拉、壓迫）、感染性損傷（如術(shù)后深靜脈旁的軟組織感染）都會造成靜脈內(nèi)膜的損傷。臨床上常見的術(shù)中靜脈損傷，擠壓、靜脈注射刺激性的藥物如高滲性液體、某些抗癌藥、抗生素等，在同一靜脈處反復穿刺，靜脈內(nèi)留置導管、靜脈置管的各種有創(chuàng)性操作等。這些情況能引起靜脈收縮和內(nèi)膜損傷。導致管壁內(nèi)彈力板斷裂，使血小板和纖維蛋白沉積，并網(wǎng)羅各種血細胞而形成血栓,Yanazak等01報道在綜合醫(yī)院住院期間死于PE的患者中，7

6、5%是因為慢性病如中風、惡性腫瘤、心肌梗死、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肺部感染者，其肢體活動減少，血流緩慢是主要因素。近年來研究表明，乘坐汽車、火車、飛機等旅行持續(xù)在6小時，尤其是較長時間睡覺者，由于下肢靜脈血液的滯緩，使靜脈血栓性疾病增加5倍左右.惡性腫瘤、外傷或麻醉、手術(shù)、卒中等使局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降。將患者推向血液高凝狀態(tài)，繼而發(fā)生血栓形成.懿關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，術(shù)前運動量已明顯減少，甚至臥床，加之心肺功能下降，使下肢血流處于相對緩滯狀態(tài)，在接受人工關(guān)節(jié)置換時還會因制動、麻醉、止血帶的使用，對深靜脈的擠壓，進一步加重大血液淤滯，從而導致深靜脈血栓形成：12o胸部、腹部、盆腔，下肢等

7、較大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)可釋放大量組織因子、凝血酶原、使血液凝固增加，手術(shù)造成的失血，脫水也可導致血液濃縮。同時患者的自身因素如高齡、肥胖、吸煙、糖尿病、心功能不全等可促使患者進入高凝狀態(tài)。年齡作為DVT的獨立危險因素，已得到認可，While口4報道15歲人群DVT發(fā)生率僅為5/10萬以下，而80歲以上人群DVT發(fā)生率高達450600/10萬。多數(shù)流得病學調(diào)查認為女性口服避孕藥和雌激素治療等可使血液粘度、纖維蛋白原、X因子、血小板粘附和聚集增加15.妊娠時胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時達到最高峰，體內(nèi)雌三醇總量可增加到非孕時的1000倍,雌激素促進肝臟產(chǎn)生多種凝血因子，同時妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加

8、，加重了血液高凝狀態(tài)，目的是使產(chǎn)后胎盤剝離面迅速止血，但這種變化也為靜脈血栓形成提供了機會：16oFletcher研究發(fā)現(xiàn)，服用避孕藥者，發(fā)生靜脈血栓的機會，比正常婦女大五倍。從解剖角度上來看，由于左骼總動脈在左骼總靜脈前方越過，使左骼總靜脈部分受壓，腰舐部的前凸使左骼總靜脈后方受壓，因而造成左下肢靜脈的回流較右下肢緩慢。女性骨盆較寬，左骼總靜脈幾乎呈直角匯入下腔靜脈，造成左下肢靜脈血流更較右下肢緩慢。DVT的另LDVT左下肢多見，孕期胎兒增大后對骼靜脈的壓迫也是使孕產(chǎn)期女性易發(fā)生一個原因.盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直腸3個系統(tǒng)靜脈彼此相通，故剖

9、宮產(chǎn)易使盆腔淤血，血液緩慢麻醉尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全處于松弛狀態(tài)，而比目魚肌靜脈竇內(nèi)的血流是依靠肌肉收縮作用向心回流的，下肢肌肉長時間不活動，造成下肢靜脈血液淤滯，從而誘發(fā)下肢DVT手術(shù)后較長時間臥床，失去了小腿的肌泵作用，更促使DVT的發(fā)生與發(fā)展。在血液淤滯情況下，血栓即可在靜脈瓣膜尖部和肌肉靜脈竇內(nèi)形成，如果再伴有內(nèi)膜損傷或高凝狀態(tài)，血栓就發(fā)展.手術(shù)后發(fā)生LDVT與手術(shù)的種類，創(chuàng)傷程度，手術(shù)時間及術(shù)后臥床時間密切相關(guān)。Agnelli報道未采取預防措施的普外科手術(shù)的DVT發(fā)生率約為15%30%;婦科大手術(shù)后DVT發(fā)生率與普外科相當；而雕關(guān)節(jié)骨折、雕關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的DVT發(fā)生

10、率分別達48%51%和61%。Nicolaides等四將外科手術(shù)患者分為三類：（1）低危：大手術(shù)一40歲以下，無其他易發(fā)危險因素者；小手術(shù)一40至60歲以下，無其他易發(fā)危險因素者；（2）中危：大手術(shù)-40至60歲，無其他易發(fā)部位因素者，小手術(shù)一60歲以止或40至60歲以上或40至60歲做小手術(shù)，伴有DVT或PE過去史或用雌激素藥物者；（3）高危：大手術(shù)一60歲以上或40至60歲伴有惡性腫瘤或有DV升PE過去史者或凝血機制異常者。流行病學的調(diào)查資料顯示，看起來健康的正常人在乘坐汽車、火車（硬座或軟座）、飛機（尤其是經(jīng)濟艙）超過6-8小時以上，發(fā)生LDVT的機率為4%5%稱為經(jīng)濟艙綜合征網(wǎng)（eco

11、nomyclasssyndrome,ECS）,患有心血管疾病，卒中病史者發(fā)生率更高。英國、澳大利亞和意大利的研究人員曾對無心血管疾病，無特殊服藥史（如雌激素等）的低風險人群和有高風險因素的人群，進行長途飛行的對比研究，所有對象都是乘坐經(jīng)濟艙，平均飛行時間12。4小時，在飛行前后24小時內(nèi)接受彩色超聲檢查，以確定是否有LDVT）結(jié)果低風險組355人中無1例發(fā)生DVT而高風險者389人中有19人發(fā)生DVT1”。至于發(fā)生DVT的原因與長途飛行下肢缺乏運動，腓腸肌泵的作用減弱，低氣壓、飲水較少，甚至輕度脫水有關(guān)。惡性腫瘤與DVT發(fā)生的關(guān)系密切而復雜，張佰根等儂報道在DVTW人中，19%30%患有惡性腫

12、瘤，而惡性腫瘤中有15%發(fā)生DVT,腫瘤病人體內(nèi)一些凝血物質(zhì)的激活釋放，腫瘤組織中癌細胞的脫落至使靜脈阻塞或腫瘤組織壓迫靜脈，機體對腫瘤的應(yīng)激反應(yīng)，腫瘤化療藥物引起的細胞毒性及高凝狀態(tài)等均是導致DVT的高危因素。某些血管相關(guān)性疾病，如血栓閉塞性脈管炎，腹主動脈瘤、下肢靜脈曲張等與DVT的相關(guān)性也逐漸被流行病學資料所證實21;這可能與這些相關(guān)的血管疾病在Virchow三大相關(guān)因素中扮演了不同的角色有關(guān)。高半胱氨酸與某些血管疾病患者發(fā)生DVT有關(guān)，因為高半胱氨酸能影響凝血系統(tǒng)和內(nèi)皮細胞對血栓形成的阻力，并干擾一氧化氮的血管擴張和抗血栓形成的能力。近年來，文獻報道大約5%的DVT患者有遺傳因素存在2

13、224,這與體內(nèi)活體蛋白G蛋白S、抗凝血酶一III缺乏，以及凝血因子V基因1691（GA）突變有關(guān)，后者是DVT發(fā)生最重要的遺傳因素，雜合子發(fā)生靜脈血栓形成的相對危險度是無凝血因子V突變的3倍，而純合子發(fā)病的相對危險度是無凝血因子V突變的80倍血。我國人群DVT發(fā)病率與遺傳因素的關(guān)系尚不明確。2 下肢深靜脈血栓形成的預防措施2.1 主動或被動運動：凡有高危因素者，應(yīng)告知使其認識、了解LDVT發(fā)生的原因、危險因素及后果，認真告知LDVT的早期癥狀，如有不適應(yīng)及時就診。有危險因素患者通過主動運動、被動運動和機械壓迫等方法改變肢體血流淤滯狀態(tài)26。大手術(shù)后的患者應(yīng)抬高雙下肢20-30。，以利于靜脈血

14、液回流，在無禁忌證的情況下應(yīng)早期下床活動。有高危因素的以及麻醉未醒前進行下肢被動活動，如足踝部內(nèi)外翻，屈伸，環(huán)轉(zhuǎn)運動。其中以主動環(huán)轉(zhuǎn)運動對股靜脈血流的促進作用最強，預防作用最理想27二按摩雙下肢腓腸肌和比目魚肌，以減少靜脈的淤滯和促進靜脈的回流，清醒后鼓勵患者床上運動，多做深呼吸，增加膈肌運動，促進血流回流。對于清醒的長期臥床者，若踝關(guān)節(jié)能主動或被動活動，最能促使靜脈回流28-30。2.2 間歇性充氣加壓泵（IntermittentPneumaticCompression,IPC）IPC能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈血液淤滯狀態(tài)，由于IPC的增壓和減壓的機械作用，能產(chǎn)生搏動性的血流通過深靜脈

15、，從而促進下肢血液循環(huán)，防止血栓形成。該方法可增加下肢靜脈血流240%,增加下肢動脈血流170%,手術(shù)時間超過3小時的病人，最好從手術(shù)臺上或手術(shù)當天開始。2.3 循序減壓彈力襪（Graduatedcompressionscks,GCS疔術(shù)時間較長者，下肢GCS可限制靜脈過度擴張對預防LDVT有效。長統(tǒng)彈力襪（至大腿根部）較短統(tǒng)（膝下）效果佳。該方法可增加深靜脈血流量138%減少LDVT5陰。IPC和GCST法禁用于以下患者：充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；腿部有皮炎、壞疽等小腿皮膚異常情況。2.4 藥物治療3物2.4.1 低分子量肝素（LMWH皮下注射LMW而較長的血漿半衰期（150mi

16、n）和比較完全的生物活性，每天皮下注射12次，每次0。3ml-0.4ml,可獲得預期的抗凝效果，對非手術(shù)的、有高危險因素的患者可采用.使用LMW杯需要實驗室監(jiān)測，且比普通肝素誘導血小板減少癥的發(fā)生率低。施行普通大或中型手術(shù)的患者，術(shù)前不用LMWH術(shù)中下肢用周圍性充氣加壓泵，術(shù)后12小時開始使用LMWH每日二次直至下床活動為止。骨科大型手術(shù)臥床時間較長者，術(shù)后使用LMWH!周，以后改為口服抗凝藥物。2.4.2 拜阿斯匹林，為環(huán)氧化酶活性抑制劑，通過阻斷TXA,抑制血小板聚集，常用劑量為100-325mg。2.4.3 鹽酸沙格雷酯（安步樂克）通過抗血小板5HT2受體來抑制血小板聚集，它不抑制5HT

17、和5H飛和5HT4受體，從而避免了藥物副作用，常用劑量100mgqdBid.2。4。4鹽酸氯口比格雷（波立維）能選擇性抑制ADP與血小板受體的結(jié)合，間接抑制了纖維蛋白與糖蛋白受體的結(jié)合，從而抑制血小板的聚集，常用劑量為75mgQD.2.4 。5直接X因子抑制劑（利代他班）為直接Xa因子抑制劑，將FXa作為抗凝靶點，比UHF和LMWHS凝血酶作為靶點是更有效的抗凝策略，一個分子的FX能催化形成約1000個凝血酶分子，常用劑量為10mgqd。2.5 預防經(jīng)濟艙綜合征可采用以下方法：乘坐飛機經(jīng)濟艙或火車（硬座和軟座），汽車的旅客，應(yīng)采取以下措施預防：不要長時間睡覺，在座位上活動雙下肢；多飲水；旅行超過34小時以上，需預防性服用抗血小板聚集藥物，如拜阿斯匹林或鹽酸沙格雷酯，建議旅途中使用彈力襪。2.6 駕駛?cè)藛T預防LDVT可采用以下措施：駕駛者尤其是自動檔車的駕駛員，DVT多發(fā)生在左下肢，一方面由于解剖的原因，左骼總靜脈受到左骼總動脈從前方受壓，另一方面由于自動檔車沒有了離合器，左下肢常處于屈曲、外展、外旋位，使下肢靜脈回流減慢。尸體解剖證明，座位時雕關(guān)節(jié)的屈曲和外展或內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)的屈曲，造成了胭靜脈的扭曲和折疊，使