2016年護理質(zhì)量監(jiān)測指標手冊

1、填表說明2護理質(zhì)量監(jiān)測指標3護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1 7護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-219導(dǎo)管統(tǒng)計表-331查對制度落實率數(shù)據(jù)收表-443急救藥品完好率統(tǒng)計表-555急救器材完好率數(shù)據(jù)統(tǒng)表-679護理質(zhì)量監(jiān)測指標月統(tǒng)計表-791護理質(zhì)量監(jiān)測指標月統(tǒng)計表-892護理不良事件統(tǒng)計表-9931填表說明護理質(zhì)量監(jiān)測手冊，按照四川省“護理質(zhì)量監(jiān)測指標”， 結(jié)合我院實際，建立了我院20項護理質(zhì)量監(jiān)測指標。1、護理質(zhì)量監(jiān)測指標編號 1、2、3、18、19為護理部 每年收集統(tǒng)計一次。2、護理質(zhì)量監(jiān)測指標編號 4至13為科室每月統(tǒng)計1次, 護理部每季度統(tǒng)計一次。3、護理質(zhì)量監(jiān)測指標編號 14至17

2、每月科室統(tǒng)計一次。4、護理質(zhì)量監(jiān)測指標編號 20每季度或根據(jù)護理質(zhì)控計 劃進行統(tǒng)計。5、護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表1、2、3為每日按收集報表要求進行統(tǒng)計。6、護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集報表4、5、6為每周進行檢查1次，月底進行匯總統(tǒng)計。7、護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集報表7、8為每月按表的項目進行統(tǒng)計。8、護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集報表9發(fā)生后及時進行登記。護理質(zhì)量監(jiān)測指標編號指標名稱指標定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值1護患比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的護士數(shù)量 與住院患者數(shù)量的比值全院護士數(shù)與住 院患者護患比=統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的護士數(shù)+住院患者數(shù)某天在崗注冊護士數(shù)；當天 住院

3、患者數(shù)護理部1次/年達到國家 相關(guān)要求2普通病房護患比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的普通病房 護士數(shù)量與普通病房住院患者數(shù) 量的比值全院普通病房護 士及在普通病房 的住院患者普通病房護患比=統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的普通病房護士數(shù)量+普通病房住院患者數(shù)某天普通病房在崗注冊護士 數(shù)；當天普通病房住院患者 數(shù)護理部1次/年0.43手術(shù)室間護比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的在崗注冊 手術(shù)室護士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)量的 比值手術(shù)室手術(shù)間護比=提供服務(wù)的在崗注冊手術(shù)室護士人數(shù)+手術(shù)間數(shù)量某天手術(shù)室在崗注冊護士 數(shù)；現(xiàn)場查看醫(yī)院手術(shù)間數(shù)護理部1次/年34入院6小時跌倒/ 墜床風險評估率（為患者入院6小時內(nèi)完成跌倒/墜 床風險評估人數(shù)與住

4、院患者人數(shù) 的比值所有住院患者跌倒/墜床風險患者入院 6小時 評估率（。% =患者入院6小時內(nèi) 完成跌倒/墜床風險評估例數(shù)+ 抽查患者總例數(shù)X 100%現(xiàn)場隨機抽查住院患者6小時內(nèi)跌倒/墜床風險評 估例數(shù)護理部1次/季度 臨床科室1次/月100%5住院患者跌倒/墜床發(fā)生率（0）患者在住院期間發(fā)生跌倒/墜床 的人數(shù)與住院患者總床日數(shù)的比 值。跌倒是指突發(fā)、不自主的、 非故意的體位改變，倒在地上或 更低的平面上。按國際疾病分類 （ICD10）對跌倒的分類，包括 以下兩類：從一個平面至另一 個平面的跌落；同一平面的跌 倒。所有住院患者住院患者跌倒/墜床發(fā)生率（。）=跌倒/墜床發(fā)生人數(shù)+住院患者總床日

5、數(shù)X 1000%o1 .根據(jù)不良事件上報或護理 病歷篩查跌倒/墜床人數(shù)；2 .統(tǒng)計同期全院患者住院總 床日數(shù)，總床日數(shù)=每月第一 天住院人數(shù)+當月每天住院人 數(shù)護理部1次/季度臨床科室1次/月指標下降編號指標名稱指標定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值6住院高風險患者跌倒/墜床發(fā)生率 （%0）住院期間發(fā)生跌倒/墜床的高風 險患者人數(shù)與高風險患者人數(shù)的 比值；判斷依據(jù)：1.跌倒/墜床高 風險是指具有跌倒史、步態(tài)問題 或使用輔助裝置、服用相關(guān)藥物、 精神狀態(tài)異常、尿頻或經(jīng)常如廁 或其它危險因素等患者；2.使用 跌倒風險評估量表得分）4分的患者住院跌倒/墜床 高風險患者高風險患者

6、跌倒/墜床發(fā)生率（為=高風險患者跌倒/墜床發(fā)生人數(shù)+評估屬高風險患者總床日數(shù)X1000%o1 .根據(jù)不良事件上報或護理 病歷篩查跌倒/墜床人數(shù)；2 .根據(jù)護理病歷或統(tǒng)計評分跌倒 45分存在跌倒/墜床高 風險人數(shù)護理部1次/季度 臨床科室1次/月指標下降7住院患者跌倒/墜床傷害程度率（分 別統(tǒng)計各級占的比例）（為在住院期間發(fā)生口級-VI級傷害的 跌倒/墜床患者人數(shù)與所有跌倒患 者人數(shù)的比值。0級：事件在執(zhí)行 前被制止；I級：事件發(fā)生并已執(zhí) 行，但未造成傷害；口級：輕微傷 害，生命體征無改變，須進行臨床 觀察及輕微處理（發(fā)紅、擦傷、淤 青）；W級：中度傷害，部分生命 體征有改變，須進一步進行臨床觀

7、 察及輕微處理（包扎、縫合、止血 治療）；IV級：重度傷害，生命體 征明顯改變，須提升護理級別及進 行緊急處理（骨折、需手術(shù)、住院 或延長住院）；V級：永久性功能 喪失（肢體功能障礙、腦傷）；VI 級：死亡（造成患者死亡）住院患者或高風 險患者住院患者跌倒/墜床傷害率=有口 級-VI級傷害的跌倒/墜床人數(shù)+ 跌倒/墜床總?cè)藬?shù)X 100%1 .根據(jù)不良事件上報或護理病歷篩查有口級-VI級傷害的跌倒/墜床人數(shù)2 .跌倒/墜床總?cè)藬?shù)護理部1次/季度 臨床科室1次/月指標下降8入院6小時壓瘡風 險評估率（為患者入院6小時內(nèi)完成壓瘡風險評估人數(shù)與住院患者人數(shù)的比值；壓瘡危險因素評估表：Braden壓瘡危

8、險因素評估表所有住院患者入院6小時患者壓瘡風險評估 率（% =患者入院8小時內(nèi)完 成壓瘡風險評估人數(shù)+抽查患 者總?cè)藬?shù)X 100%現(xiàn)場隨機抽查住院患者6小時內(nèi)壓瘡風險評估例數(shù)護理部1次/季度 臨床科室1次/月100%編號指標名稱指標定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值9住院患者壓瘡 發(fā)生率（0）住院期間發(fā)生一處或多處壓瘡的 患者人數(shù)與住院患者總床日數(shù)的 比值所有住院患者住院患者壓瘡發(fā)生率（。）= 有一處或多處壓瘡的患者人數(shù) +患者住院總床日數(shù)X 1000%。1 .根據(jù)不良事件報表或護理 病歷篩查壓瘡發(fā)生人數(shù)2 .統(tǒng)計同期全院患者住院總 床日數(shù)護理部1次/季度 臨床科室1次/

9、月指標下降10高風險患者壓瘡發(fā)生率（%住院期間發(fā)生壓瘡的高風險患者人數(shù)；采用Braden壓瘡危險因素評 估表，分值屬高風險患者。所有住院高風險患者高風險患者壓瘡發(fā)生率（%= 高風險患者發(fā)生壓瘡人數(shù)+ 評估屬高風險患者總床日數(shù)X 1000%o1.根據(jù)不良事件報或護理病 歷篩查入院時Barden評分 12分發(fā)生壓瘡患者人數(shù)2.統(tǒng)計同期入院時Barden 評分0 12分的存在壓瘡高 風險患者人數(shù)護理部1次/季度 臨床科室1次/月指標下降11住院患者手術(shù)室壓 瘡發(fā)生率（為指患者在接受手術(shù)過程中局部組 織受壓導(dǎo)致壓瘡的患者人數(shù)與手 術(shù)患者人數(shù)的比值所有手術(shù)患者患者手術(shù)室壓瘡發(fā)生率（%= 有一處或多處壓瘡

10、的手術(shù)患者 人數(shù)+住院手術(shù)患者總?cè)藬?shù) X 100%1 .根據(jù)不良事件報或護理 病歷篩查手術(shù)室壓瘡發(fā)生 人數(shù)2 .統(tǒng)計同期手術(shù)患者人數(shù)護理部1次/季度 臨床科室1次/月指標下降12入院2小時ADL評估率（按照護理分 級）（為采用ADL評估量表2小時內(nèi)完成ADL評估的患者人數(shù)與住院患者數(shù)的比值所有住院患者入院患者2小時ADL評估率（為=入院2小時內(nèi)完成評估 的患者人數(shù)+抽查患者總?cè)藬?shù)X 100%1.根據(jù)護理病歷篩查或信 息系統(tǒng)統(tǒng)計某天住院患者 2小時內(nèi)完成ADL評估人 數(shù)2.從信息系統(tǒng)獲得當 天住院患者人數(shù)護理部1次/季度 臨床科室1次/月100%13住院患者疼痛 評估率（。%疼痛評估量表：面部表

11、情疼 痛評分量表所有住院患者住院患者疼痛評估率（%）=單 位時間內(nèi)完成疼痛評估患者數(shù) +抽查患者總?cè)藬?shù)X 100 %現(xiàn)場隨機抽查住院患者單 位時間內(nèi)完成疼痛評估例 數(shù)護理部1次/季度 臨床科室1次/月指標上升14給藥差錯/錯誤發(fā) 生率（%。）或發(fā)生 例數(shù)（例）藥物使用過程中發(fā)生的任何藥物 錯誤事件，包括：調(diào)配錯誤、發(fā) 藥錯誤、給藥錯誤（給藥時間、 給藥途徑、給藥方法、滴速等）所有使用藥物治 療的住院患者給藥差錯/錯誤發(fā)生率（。）= 患者使用藥物錯誤發(fā)生例數(shù)+ 住院患者人數(shù)X 1000%o； 或：患者使用藥物錯誤的發(fā)生 例次/月1 .根據(jù)不良事件上報篩查給藥錯誤發(fā)生次數(shù)2 .統(tǒng)計同期住院患者總數(shù)

12、1次/月發(fā)生率或 例次下降5編號指標名稱指標定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值15插管患者非計劃拔管率/例次（0）非計劃拔管是指停留管道的患者，未達 到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷?出。所有置管（胃管、 氣管插管、中心靜 脈導(dǎo)管、引流管、 尿管）的患者非計劃拔管發(fā)生率（%。）=置管患者 非計劃拔管例次+導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)X 1000%?；颍褐霉懿∪朔怯媱澃喂芾?次/月1 .根據(jù)不良事件上報篩查非計劃拔 管例次2 .計算同期全院患者留置管導(dǎo)的總 床日數(shù)1次/月指標或例 次下降16留置導(dǎo)尿管 所致泌尿系 感染發(fā)生率 （%0）患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 小時內(nèi)發(fā)生的泌

13、尿系統(tǒng)感染；1 .有尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性， 細菌數(shù)）105CFU/ml2 .無癥狀菌尿癥：無尿路感染癥狀、體 征，尿培養(yǎng)陽性，細菌數(shù)）105CFU/ml。（等級評審要求）所有使用導(dǎo)尿管的住院患者留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)生率（。）=使用導(dǎo)尿管患者中 泌尿道感染人數(shù)+患者使用導(dǎo)尿管總床日數(shù)X 1000%）1 .根據(jù)不良事件上報或病歷記錄篩 查使用導(dǎo)尿管中泌尿系感染發(fā)生數(shù)2 .計算同期全院患者使用導(dǎo)尿管的 總床日數(shù)1次/月或1次/季度指標下降17出院患者 滿意度（%患者對護理服務(wù)的滿意情況；采用原衛(wèi) 生部住院患者體驗與滿意度調(diào)查問卷所有出院患者1 .回答問卷最后一個條目“護理總 體滿意度

14、”的平均分（滿分 100 ）2 .其他每個條目滿意度以“滿意、 一般、不滿意”人數(shù)占比1 .設(shè)立意見箱2 .當天出院的患者問卷調(diào)查3 .對出院后患者電話隨訪1次/月指標上升18護士滿意度（%滬理人員對護理工作滿意情況；采用原 衛(wèi)生部護士工作滿意度調(diào)查表全院護士1.護士總體滿意度=有效問卷實際 總得分+ （有效問卷份數(shù)x 5）X1009 2.單個條目護士滿意度=單個條目實際總得分81.設(shè)立意見箱2.對全院護士進行隨機抽樣調(diào)查護理部1次/年指標上升19護士離職率（%某年護士離職人數(shù)與護士總數(shù)比值全院護士護士離職率=某年離職護士數(shù)/ （某年 末在冊護士數(shù)+某年離每年12月31日17時統(tǒng)計全院護士人數(shù)

15、護理部1次/年 10%20查對制度落實合格率（為1 .查對制度包括醫(yī)囑查對、服藥、注射、 俞液查對、手術(shù)患者查對、配血與輸血 有對、飲食查對等制度；2 .至少同時使用姓名、住院號兩項核對 患者身份，有唯一身份標識；所有查對制度的 總條款查對制度落實合格率（% =查對落實 合格條款數(shù)+需查對的總條款x100%每個病區(qū)現(xiàn)場抽查2-3名護士，查對 落實的條款數(shù)及應(yīng)查對總條款數(shù)1次/季度100%#護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1 （一月） 項目 日期住院患者 總數(shù)新入 患者數(shù)輸液 人次輸液反應(yīng) 人次輸血 人次輸血反應(yīng) 人次入院2小時內(nèi)自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日

16、4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總?cè)舜伟l(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1 （二月） 項目 日期住院患者 總數(shù)新入 患者數(shù)輸液 人次輸液反應(yīng) 人次輸血 人次輸血反應(yīng) 人次入院2小時內(nèi)自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總?cè)舜伟l(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標

17、數(shù)據(jù)收集日報表-1 （三月） 項目 日期住院患者 總數(shù)新入 患者數(shù)輸液 人次輸液反應(yīng) 人次輸血 人次輸血反應(yīng) 人次入院2小時內(nèi)自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總?cè)舜伟l(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1 （四月） 項目 日期住院患者 總數(shù)新入 患者數(shù)輸液 人次輸液反應(yīng) 人次輸血 人次輸血反應(yīng) 人次入院2小時內(nèi)自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日

18、7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總?cè)舜伟l(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1 （五月） 項目 日期住院患者 總數(shù)新入 患者數(shù)輸液 人次輸液反應(yīng) 人次輸血 人次輸血反應(yīng) 人次入院2小時內(nèi)自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總?cè)舜伟l(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報

19、表-1 （六月） 項目 日期住院患者 總數(shù)新入 患者數(shù)輸液 人次輸液反應(yīng) 人次輸血 人次輸血反應(yīng) 人次入院2小時內(nèi)自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總?cè)舜伟l(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1 （七月） 項目 日期住院患者 總數(shù)新入 患者數(shù)輸液 人次輸液反應(yīng) 人次輸血 人次輸血反應(yīng) 人次入院2小時內(nèi)自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日

20、10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總?cè)舜伟l(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1 （八月） 項目 日期住院患者 總數(shù)新入 患者數(shù)輸液 人次輸液反應(yīng) 人次輸血 人次輸血反應(yīng) 人次入院2小時內(nèi)自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總?cè)舜伟l(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1 （九

21、月） 項目 日期住院患者 總數(shù)新入 患者數(shù)輸液 人次輸液反應(yīng) 人次輸血 人次輸血反應(yīng) 人次入院2小時內(nèi)自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總?cè)舜伟l(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1 （十月） 項目 日期住院患者 總數(shù)新入 患者數(shù)輸液 人次輸液反應(yīng) 人次輸血 人次輸血反應(yīng) 人次入院2小時內(nèi)自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日

22、12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總?cè)舜伟l(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1 （十一月） 項目 日期住院患者 總數(shù)新入 患者數(shù)輸液 人次輸液反應(yīng) 人次輸血 人次輸血反應(yīng) 人次入院2小時內(nèi)自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總?cè)舜伟l(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1 （十二月） 項

23、目 日期住院患者 總數(shù)新入 患者數(shù)輸液 人次輸液反應(yīng) 人次輸血 人次輸血反應(yīng) 人次入院2小時內(nèi)自 理能力評 估人次入院疼 痛評估 人次給藥錯 誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總?cè)舜伟l(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-2 （一月）項目 日期跌倒/墜床壓瘡入院6 小時 評估 人次每日 高風 險總 人數(shù)跌倒/ 墜床 人次傷害 程度入院6 小時評 估人次每日 局風 險總 人數(shù)新發(fā)壓瘡帶入 壓瘡壓瘡分期預(yù)期 人次非預(yù)期 人次可疑 深部 受損期I期口期皿期IV期不可 分期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日130日31日1發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次備注：1.跌倒/墜床傷害程度用備注欄內(nèi)對應(yīng)的序號表示。（n級：輕微傷害，生命體征無改變，須進行臨床觀察及輕微處理（發(fā)紅、 除傷、淤青）；皿級：中度傷害，部分生命體征有改變，須進一步進行臨床觀察及輕微處理（包扎、縫合、止血治療）；IV級：重度 傷害，