透析液在臨床中的應(yīng)用

1、 透析液在臨床中的應(yīng)用透析液在臨床中的應(yīng)用 透析液是腎功能衰竭患者透析治療的關(guān)透析液是腎功能衰竭患者透析治療的關(guān)鍵部分之一。鍵部分之一。 透析液基本成分與人體內(nèi)間液成分相似，透析液基本成分與人體內(nèi)間液成分相似，主要有鉀、鈉、鈣、鎂、四種陽(yáng)離子，氯和主要有鉀、鈉、鈣、鎂、四種陽(yáng)離子，氯和堿基兩種陰離子，部分透析液有葡萄糖。堿基兩種陰離子，部分透析液有葡萄糖。 透析液應(yīng)能清除代謝廢物：尿素、肌肝、透析液應(yīng)能清除代謝廢物：尿素、肌肝、尿酸。超濾過(guò)多的水分，維持水、電解質(zhì)和尿酸。超濾過(guò)多的水分，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。盡量保留機(jī)體需要的物質(zhì)。酸堿平衡。盡量保留機(jī)體需要的物質(zhì)。透析液透析液 透析液內(nèi)電

2、解質(zhì)的成分和濃度應(yīng)與正常透析液內(nèi)電解質(zhì)的成分和濃度應(yīng)與正常血漿中濃度相同。血漿中濃度相同。 透析液能維持機(jī)體水電解質(zhì)和酸堿平衡，透析液能維持機(jī)體水電解質(zhì)和酸堿平衡，滲透壓應(yīng)與血漿滲透壓相近，即等滲滲透壓應(yīng)與血漿滲透壓相近，即等滲280-320mosm/L. 容易配置和保存，不產(chǎn)生化學(xué)反映，沒(méi)有容易配置和保存，不產(chǎn)生化學(xué)反映，沒(méi)有沉淀。沉淀。 透析液透析液透析液透析液-透析時(shí)作為交換溶質(zhì)使用的溶液透析時(shí)作為交換溶質(zhì)使用的溶液濃縮透析液濃縮透析液-將電解質(zhì)濃度按一定比例濃縮將電解質(zhì)濃度按一定比例濃縮 配制的透析液配制的透析液透析液濃度透析液濃度-透析液所含的電解質(zhì)濃度透析液所含的電解質(zhì)濃度透析液流

3、率透析液流率-透析液進(jìn)入透析器的速率，用毫升透析液進(jìn)入透析器的速率，用毫升 /分分(ml/min)表示表示 40年代初期，透析液通過(guò)實(shí)驗(yàn)室化學(xué)試劑年代初期，透析液通過(guò)實(shí)驗(yàn)室化學(xué)試劑和自來(lái)水配制，碳酸氫鹽用作緩沖堿，但由于形和自來(lái)水配制，碳酸氫鹽用作緩沖堿，但由于形成碳酸鈣和碳酸鎂沉淀透析液中形成二氧化碳?xì)獬商妓徕}和碳酸鎂沉淀透析液中形成二氧化碳?xì)馀荩拗屏藨?yīng)用。泡，限制了應(yīng)用。 60年代解決了沉淀問(wèn)題，為濃縮液的制備年代解決了沉淀問(wèn)題，為濃縮液的制備和透析液的配制鋪平了道路。和透析液的配制鋪平了道路。 80年代以來(lái)，隨著透析機(jī)的改進(jìn)，碳酸氫年代以來(lái)，隨著透析機(jī)的改進(jìn)，碳酸氫鹽透析液又重新得到推

4、廣和應(yīng)用。鹽透析液又重新得到推廣和應(yīng)用。透析液的研制和應(yīng)用經(jīng)歷了一個(gè)發(fā)展過(guò)程透析液的研制和應(yīng)用經(jīng)歷了一個(gè)發(fā)展過(guò)程 透析液中主要離子濃度是決定透析液滲量透析液中主要離子濃度是決定透析液滲量的濃度的主要因素。它直接影響透析患者的血的濃度的主要因素。它直接影響透析患者的血清鈉濃度。常用透析液中鈉離子濃度為清鈉濃度。常用透析液中鈉離子濃度為135-145mmol/L。 鈉是細(xì)胞外液中的主要陽(yáng)離子，血清鈉濃度鈉是細(xì)胞外液中的主要陽(yáng)離子，血清鈉濃度在維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定中起重要作用。在維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定中起重要作用。 鈉鈉 在臨床上對(duì)低血壓的病人采用高鈉在臨床上對(duì)低血壓的病人采用高鈉透析液透析，對(duì)高血壓的病

5、人采用低透析液透析，對(duì)高血壓的病人采用低鈉透析液透析。鈉透析液透析。 在透析時(shí)，部分溶質(zhì)被清除，血漿在透析時(shí)，部分溶質(zhì)被清除，血漿滲透壓下降，體液從細(xì)胞外轉(zhuǎn)向細(xì)胞滲透壓下降，體液從細(xì)胞外轉(zhuǎn)向細(xì)胞內(nèi)，加速了血容量的減少，容易發(fā)生內(nèi)，加速了血容量的減少，容易發(fā)生低血壓。低血壓。鈉鈉 隨著大面積、高通量透析的產(chǎn)生和高血流隨著大面積、高通量透析的產(chǎn)生和高血流透析技術(shù)的展開，溶質(zhì)清除更快，使血漿晶體透析技術(shù)的展開，溶質(zhì)清除更快，使血漿晶體滲透壓的下降更明顯。滲透壓的下降更明顯。 提高透析液鈉濃度維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性以提高透析液鈉濃度維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性以外，還可以改善血透時(shí)的整體耐受性。頭疼、外，還可以

6、改善血透時(shí)的整體耐受性。頭疼、痙攣、惡心、和嘔吐的發(fā)生減少。痙攣、惡心、和嘔吐的發(fā)生減少。 但也帶來(lái)一些不利影響，如口渴，體重增加但也帶來(lái)一些不利影響，如口渴，體重增加等不良反應(yīng)。等不良反應(yīng)。鈉鈉 鉀是細(xì)胞內(nèi)液中主要陽(yáng)離子，通常透析鉀是細(xì)胞內(nèi)液中主要陽(yáng)離子，通常透析液的濃度液的濃度1.5-2.0mmol/L。 腎功能不全時(shí)，可造成鉀在體內(nèi)蓄積，腎功能不全時(shí)，可造成鉀在體內(nèi)蓄積，對(duì)心臟傳導(dǎo)有抑制作用，甚至心跳停止。對(duì)心臟傳導(dǎo)有抑制作用，甚至心跳停止。 大多數(shù)慢性尿毒癥患者透析前血鉀濃為大多數(shù)慢性尿毒癥患者透析前血鉀濃為5-6mmol/L。所以透析液鉀濃度可性質(zhì)。所以透析液鉀濃度可性質(zhì)2-3mmo

7、l/L透析時(shí)血鉀濃度改變對(duì)血液動(dòng)力學(xué)透析時(shí)血鉀濃度改變對(duì)血液動(dòng)力學(xué)有重要的影響。有重要的影響。鉀鉀 正常人血清鈣濃度為正常人血清鈣濃度為2、25-2、75mmol/L其中游離鈣為其中游離鈣為1、25-1、5-1.75 mmol/L，只，只有離子鈣才有生理作用。鈣離子對(duì)神經(jīng)有離子鈣才有生理作用。鈣離子對(duì)神經(jīng)-肌肉肌肉的興奮傳導(dǎo)具有生物學(xué)活性，體內(nèi)缺鈣，會(huì)引的興奮傳導(dǎo)具有生物學(xué)活性，體內(nèi)缺鈣，會(huì)引起手足抽與骨營(yíng)養(yǎng)不良。起手足抽與骨營(yíng)養(yǎng)不良。 （建議應(yīng)準(zhǔn)備兩鐘不同鈣濃度的透析液） 鈣鈣 提高透析液中鈣濃度，可以減少代謝提高透析液中鈣濃度，可以減少代謝性骨病，改善血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，慢性尿性骨病，改善血

8、液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，慢性尿毒癥患者有高磷血癥，臨床上都用含該結(jié)毒癥患者有高磷血癥，臨床上都用含該結(jié)合劑如碳酸鈣、醋酸鈣，來(lái)控制高血磷。合劑如碳酸鈣、醋酸鈣，來(lái)控制高血磷。用羅鈣全來(lái)控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。用羅鈣全來(lái)控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。鈣鈣 正常血鎂濃度為正常血鎂濃度為0、8-1、2mmol/L。腎臟。腎臟控制鎂的排泄量，多吃多排，少吃少排?？刂奇V的排泄量，多吃多排，少吃少排。 透析液鎂濃度一般為透析液鎂濃度一般為0、5-0、75 mmol/L。 高鎂血癥可抑制甲狀旁腺分泌。高鎂血癥可抑制甲狀旁腺分泌。 低鎂血癥可刺激甲狀旁腺分泌。低鎂血癥可刺激甲狀旁腺分泌。 鎂鎂 由于鈣離子和鎂離子與

9、碳酸氫鹽混合時(shí)產(chǎn)生由于鈣離子和鎂離子與碳酸氫鹽混合時(shí)產(chǎn)生沉淀，所以使用沉淀，所以使用2種透析液。種透析液。 “A”代表酸化物（陽(yáng)離子，不是醋酸）代表酸化物（陽(yáng)離子，不是醋酸） “B”代表碳酸氫鹽（陰離子）代表碳酸氫鹽（陰離子） A BRO透析液透析液氯離子是主要的陰離子，透析液濃度與細(xì)胞外氯離子是主要的陰離子，透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度相同。濃度為液氯離子濃度相同。濃度為100-115mmol/L. 透析液中葡萄糖有三種透析液中葡萄糖有三種高糖高糖1-2g/dl 低糖低糖0、1-0、2 g/dl 無(wú)糖無(wú)糖透析液中加糖，主要是提高滲透壓，增加超濾。透析液中加糖，主要是提高滲透壓，增加超濾。氯

10、氯葡萄糖葡萄糖 尿毒癥患者有代謝性酸中毒，血中碳酸尿毒癥患者有代謝性酸中毒，血中碳酸氫根減少，需要透析液來(lái)補(bǔ)充。根據(jù)堿基氫根減少，需要透析液來(lái)補(bǔ)充。根據(jù)堿基不同，可將透析液分為三種：醋酸鹽、碳不同，可將透析液分為三種：醋酸鹽、碳酸氫鹽、乳酸鹽。酸氫鹽、乳酸鹽。透析液堿基透析液堿基我們只討論酸氫鹽我們只討論酸氫鹽濃度濃度30-38mmol/L。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：更符合患者的生理情況，糾正酸中毒癥狀更符合患者的生理情況，糾正酸中毒癥狀迅速，避免低氧血癥，心血管穩(wěn)定性好，迅速，避免低氧血癥，心血管穩(wěn)定性好，透析中不適癥狀少。透析中不適癥狀少。 碳酸氫鹽碳酸氫鹽1、配制濃縮液時(shí)，必須把酸性和堿性濃縮液分、配

11、制濃縮液時(shí)，必須把酸性和堿性濃縮液分 開，避免形成碳酸鈣和碳酸鎂沉淀。開，避免形成碳酸鈣和碳酸鎂沉淀。2、高濃度的碳酸氫鹽，不斷釋放、高濃度的碳酸氫鹽，不斷釋放co2氣體。碳?xì)怏w。碳 酸氫鹽濃度逐漸降低，酸氫鹽濃度逐漸降低，24小時(shí)不在穩(wěn)定。小時(shí)不在穩(wěn)定。3、碳酸氫鹽濃縮液可生長(zhǎng)細(xì)菌。（容器要消毒）、碳酸氫鹽濃縮液可生長(zhǎng)細(xì)菌。（容器要消毒）因此，堿性濃縮液以固體形式保存，使用時(shí)現(xiàn)配。因此，堿性濃縮液以固體形式保存，使用時(shí)現(xiàn)配。缺點(diǎn)缺點(diǎn) 氯化鈉氯化鈉 210、7 氯化鉀氯化鉀 5、222 氯化鈣（含氯化鈣（含2份結(jié)晶水）份結(jié)晶水） 9、0 氯化鎂（含氯化鎂（含2份結(jié)晶水）份結(jié)晶水） 3、558

12、冰醋酸冰醋酸 6、31A液： B液：R-O水1 ：1、225：32、775B液配方每升反滲水中含碳酸氫鈉液配方每升反滲水中含碳酸氫鈉84g(8、4%) 成份成份 濃縮液含量（濃縮液含量（g/LA液濃縮液配方液濃縮液配方 主要有電導(dǎo)度、溫度、主要有電導(dǎo)度、溫度、PH值及漏血監(jiān)測(cè)，通過(guò)值及漏血監(jiān)測(cè)，通過(guò)微處理器反饋系統(tǒng)對(duì)透析液供給進(jìn)行調(diào)控。微處理器反饋系統(tǒng)對(duì)透析液供給進(jìn)行調(diào)控。 正常范圍正常范圍13、5-14、5毫歐姆（毫歐姆（mMho)之間，之間，通常為通常為14、0 mMho。透析液因含有電解質(zhì)產(chǎn)生離。透析液因含有電解質(zhì)產(chǎn)生離子而具有導(dǎo)電性能，可以反映透析液電解質(zhì)濃度，子而具有導(dǎo)電性能，可以反

13、映透析液電解質(zhì)濃度，電導(dǎo)度由鈉、鉀、鈣、氯和鎂構(gòu)成。由于鈉離子在電導(dǎo)度由鈉、鉀、鈣、氯和鎂構(gòu)成。由于鈉離子在其中占有絕大部分，因此，電導(dǎo)度主要反應(yīng)鈉離子其中占有絕大部分，因此，電導(dǎo)度主要反應(yīng)鈉離子濃度。透析液濃度過(guò)高易造成患者口渴、心力衰竭；濃度。透析液濃度過(guò)高易造成患者口渴、心力衰竭；過(guò)低引起患者低血壓。過(guò)低引起患者低血壓。透析液的監(jiān)測(cè)透析液的監(jiān)測(cè)1：電導(dǎo)度：電導(dǎo)度 正常的溫度范圍正常的溫度范圍36、5-37、5度，一般設(shè)置度，一般設(shè)置在在37度，最低可達(dá)度，最低可達(dá)35度。溫度超過(guò)度。溫度超過(guò)42度，可產(chǎn)度，可產(chǎn)生溶血，過(guò)低引起寒戰(zhàn)。生溶血，過(guò)低引起寒戰(zhàn)。 透析液透析液pH值受透析液成分及

14、濃度的影響，常值受透析液成分及濃度的影響，常隨著電導(dǎo)度異常而產(chǎn)生報(bào)警，故隨著電導(dǎo)度異常而產(chǎn)生報(bào)警，故pH值監(jiān)測(cè)臨床值監(jiān)測(cè)臨床意義與電導(dǎo)度監(jiān)測(cè)相似。意義與電導(dǎo)度監(jiān)測(cè)相似。2、溫度、溫度3、PH值值 目前，臨床上基本都使用碳酸氫鹽溶液。透析目前，臨床上基本都使用碳酸氫鹽溶液。透析液是由液是由B液和液和A液組成。液組成。 A液是沒(méi)有含緩沖劑部分，液是沒(méi)有含緩沖劑部分， B液為碳酸氫鹽溶液。液為碳酸氫鹽溶液。 必須注意的是必須注意的是 B液要現(xiàn)用現(xiàn)配，而且在使用中要液要現(xiàn)用現(xiàn)配，而且在使用中要封閉加蓋，以防二氧化碳?xì)怏w逸出。封閉加蓋，以防二氧化碳?xì)怏w逸出。 B液和液和A液一定要按照廠家或?qū)Ｓ脵C(jī)器要求的

15、比液一定要按照廠家或?qū)Ｓ脵C(jī)器要求的比例混合，一般不能例混合，一般不能“一方多用一方多用”。總之，透析液是非常重要的關(guān)鍵部分之一總之，透析液是非常重要的關(guān)鍵部分之一 ！ 根據(jù)不同患者的病情變化可選擇適當(dāng)?shù)耐肝龈鶕?jù)不同患者的病情變化可選擇適當(dāng)?shù)耐肝鲆河糜谀蚨景Y患者糾正酸中毒、高磷血癥、高血液用于尿毒癥患者糾正酸中毒、高磷血癥、高血鉀癥等。鉀癥等。碳酸氫鹽：對(duì)代謝性的堿中毒和呼吸性的堿中毒碳酸氫鹽：對(duì)代謝性的堿中毒和呼吸性的堿中毒鈉濃度：鈉濃度： 對(duì)低鈉血癥、高鈉血癥對(duì)低鈉血癥、高鈉血癥鉀濃度：鉀濃度： 對(duì)高血鉀、低血鉀對(duì)高血鉀、低血鉀鈣濃度：鈣濃度： 對(duì)高鈣、低鈣。對(duì)高鈣、低鈣。透析液在臨床中的應(yīng)

16、用透析液在臨床中的應(yīng)用 取濃縮液取濃縮液1份，按比例稀釋倍數(shù)加透析用水份，按比例稀釋倍數(shù)加透析用水34份，份，稀釋成透析液，檢驗(yàn)下列各項(xiàng)指標(biāo)：稀釋成透析液，檢驗(yàn)下列各項(xiàng)指標(biāo)： 各種離子濃度；一般測(cè)定值與設(shè)定值不應(yīng)相差各種離子濃度；一般測(cè)定值與設(shè)定值不應(yīng)相差4%。如鈉離子設(shè)定為。如鈉離子設(shè)定為140mmol/L，測(cè)定值應(yīng)在，測(cè)定值應(yīng)在135-145 mmol/L之間。之間。 透析液質(zhì)量的控制透析液質(zhì)量的控制電導(dǎo)度電導(dǎo)度 13-14mMhoPH值值 7、1-7、3mosm(Kg.H20)滲透壓滲透壓 280-320 mmol/L “B”臨床使用注意臨床使用注意存放干燥處存放干燥處容器必須每天清洗容

17、器必須每天清洗 充分?jǐn)嚢璩浞謹(jǐn)嚢?現(xiàn)用現(xiàn)配現(xiàn)用現(xiàn)配臨床上應(yīng)用反饋的信息臨床上應(yīng)用反饋的信息B液粉很難溶解液粉很難溶解以以8.4%的飽和溶液碳酸氫鈉為例的飽和溶液碳酸氫鈉為例飽和溶液飽和溶液:在一定溫度下，一定量的溶劑中不能再溶解某種在一定溫度下，一定量的溶劑中不能再溶解某種溶質(zhì)的溶液溶質(zhì)的溶液(即已達(dá)到該溶質(zhì)的溶解度的溶液即已達(dá)到該溶質(zhì)的溶解度的溶液)。不飽和溶液不飽和溶液:如果在同一溫度下，某種溶質(zhì)還能繼續(xù)溶解的溶如果在同一溫度下，某種溶質(zhì)還能繼續(xù)溶解的溶液液(即尚未達(dá)到該溶質(zhì)的溶解度的溶液即尚未達(dá)到該溶質(zhì)的溶解度的溶液)，稱，稱“不不飽和溶液飽和溶液”。碳酸氫鈉碳酸氫鈉產(chǎn)品的性質(zhì)產(chǎn)品的性質(zhì)

18、 分子式分子式NaHCO3白色結(jié)晶狀粉末白色結(jié)晶狀粉末,無(wú)臭無(wú)臭.味咸味咸;在潮濕空氣中即緩慢在潮濕空氣中即緩慢分解分解;水溶液放置稍久或蕩或加熱水溶液放置稍久或蕩或加熱,堿性增強(qiáng)堿性增強(qiáng);溶于水溶于水,不溶于乙醇不溶于乙醇. 解決方法解決方法:1.增加RO水量,降低飽和濃度 504g 6000ml 8.4% 504g 6300ml 8.4% 504g 6500ml 8.4% 增加500ml 后,改變了濃度,仍在機(jī)器默認(rèn)值中2因?yàn)闄C(jī)器有B液配比,自動(dòng)反饋功能 Bellco 20% (默認(rèn)值) 最大值50% 日機(jī)裝 35%因此,有自動(dòng)反饋的機(jī)器可以增加水量達(dá)到有效濃度3.溫度溫度飽和溶液與溫度有很大關(guān)系飽和溶液與溫度有很大關(guān)系25度度 1g=10 ml水溶解水溶解18度度 1g=12 ml水溶解水溶解碳酸氫鈉其水溶液在碳酸氫鈉其水溶液在25度時(shí)開始分解度時(shí)開始分解,100度全部度全部分解為碳酸