9實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、第九章 實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)WHO 標(biāo)準(zhǔn)1979 年世界衛(wèi)生組織 （World Health Organization， WHO） 確定了實(shí)體瘤療 效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1 ，并作為通用標(biāo)準(zhǔn)在全世界范圍內(nèi)延用多年。 此標(biāo)準(zhǔn)大致內(nèi)容如下： 1. 腫瘤病灶的分類（ 1） 可測量病灶：臨床或影像學(xué)可測量雙徑的病灶，包括：皮膚結(jié)節(jié)、淺表淋 巴結(jié)、肺內(nèi)病灶（X線胸片10mm x 10mm或CT > 20mm x 10mm）、肝 內(nèi)病灶（CT或B超測量20mmX 10mm）。（ 2） 單徑可測量病灶：僅可測一個(gè)徑者。（ 3） 可評價(jià)，不可測量的病灶： 微小病灶無法測徑者， 如肺內(nèi)粟粒狀或點(diǎn)片狀 病灶、溶骨性病

2、灶。（4） 不可評價(jià)病灶： 腔隙積液、 放射治療后無進(jìn)展的病灶、 皮膚或肺內(nèi)的癌性 淋巴管炎等。2 療效評價(jià)方法（ 1 ）可測量病灶：完全緩解（complete remission, CR）所有病灶完全消失，至少維持 4周。 部分緩解（partial remission, PR）雙徑可測病灶，各病灶最大垂徑乘積之和（取病灶最大徑， 及與其相垂直的徑線， 二者長度相乘， 得到最大垂徑乘積， 再將各病灶最大垂徑乘積相加） 縮小 50以上， 至少維持 4 周；單徑可測病 灶，各病灶最大徑之和減少 50以上，至少維持 4 周。無變化（no change, NC）雙徑可測病灶，各病灶最大垂徑乘積之和縮小

3、不 足 50，或增大未超過 25，至少維持 4 周；單徑可測病灶，各病灶最大 徑之和縮小不足 50，或增大不超過 25，至少維持 4 周。至少經(jīng)兩周期 治療（ 6 周）才能評價(jià)為 NC。進(jìn)展（progressive disease PD） 一個(gè)或多個(gè)病灶增大 超過25%，或出現(xiàn)新病 灶。新出現(xiàn)胸、腹水，若細(xì)胞學(xué)找到癌細(xì)胞，應(yīng)判定為 PD。（ 2）可評價(jià)，不可測量病灶CR 所有病灶完全消失，至少維持 4周。PR 腫瘤大小估計(jì)縮小 50%以上，至少維持 4周。NC至少經(jīng)2周期(6周)治療后，病灶無明顯變化，估計(jì)腫瘤縮小不足50%, 或增大未超過25%。PD出現(xiàn)新病灶，或估計(jì)腫瘤增加 超過25%。(

4、3) 骨轉(zhuǎn)移病灶CR溶骨性病灶消失，骨掃描恢復(fù)正常，至少維持 4周。PR溶骨性病灶部分縮小、鈣化或成骨性病灶密度減低，至少維持4周。NC病灶無明顯變化，至少在治療開始后8周以上方可評價(jià)為NC。PD出現(xiàn)新病灶，或原有骨病灶明顯增大，但出現(xiàn)骨壓縮、病理性骨折或骨 質(zhì)愈合不作為療效評定的唯一依據(jù)。(4) 不可評價(jià)病灶CR所有病灶完全消失，至少維持 4周。NC病灶無明顯變化，估計(jì)腫瘤減少不及50%，或增大未超過25%，至少維 持4周，。PD出現(xiàn)新病灶，或估計(jì)腫瘤增加 超過25%。而腔隙積液時(shí)，如不伴其他病 灶進(jìn)展，只是單純積液增多)則不能評價(jià)為 PD。二.RECIST評價(jià)方法隨著WHO標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采用，

5、人們發(fā)現(xiàn)這一評價(jià)療效的方法存在如下問題：WHO標(biāo)準(zhǔn)中將“可評價(jià)”和“可測量”的概念混為一談，使得療效評價(jià)出 現(xiàn)差異。缺乏對最小病灶的大小及最少病灶數(shù)量的明確規(guī)定。單個(gè)病灶進(jìn)展和腫瘤整體(所有病灶測量的總和)進(jìn)展的概念界定不清。目前，高質(zhì)量 CT 和MRI及重建技術(shù)可以測量病灶的三維直徑，使雙徑測量不再準(zhǔn)確。因此，該 標(biāo)準(zhǔn)越來越多的影響了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是國際性研究組之間對實(shí)體瘤療效評 價(jià)的統(tǒng)一性。針對以上問題，1994年歐洲癌癥研究與治療組織(EuropeanOrganization for Research and Treatment of Cancer EORTC)、美國國立癌癥研究 所(

6、National Cancer Institute, NCI )和加拿大NCI在回顧 WHO療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了充分的交流和討論，直至1998年10月取得了一致的意見，在 WHO療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了必要的修改和補(bǔ)充，采用簡易精確的單徑測 量代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙徑測量方法，新的實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Resp onse EvaluationCriteria in Solid Tumors, RECIST）首次在1999年美國的ASCO會議上報(bào)告，并于次年的JNCI雜志上正式發(fā)表。以下做簡單介紹：1 腫瘤病灶的測量（1）腫瘤病灶的定義： 可測量病灶：至少有一條可以精確測量的徑線（記錄為最大徑）

7、 ，常規(guī)檢測 條件下病灶最大徑> 20mm或螺旋CT檢測最大徑 > 10mm。不可測量病灶：小病灶（常規(guī)檢測條件下直徑 <20mm 或螺旋 CT 檢測最大 徑 <10mm ）和其它真正不可測量的病灶，包括骨病變、腦膜病變、腹水、胸 水、心包積液、炎性乳癌、皮膚 /肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診 的腹部腫塊、囊性病變等。注：不再沿用“可評價(jià)病灶”概念。所有數(shù)據(jù)使用標(biāo)尺或卡尺測量并記錄，并以公制米制表示。所有基線 測量應(yīng)該盡可能在接近治療開始前完成，至少要在治療開始前4 周內(nèi)。（2）測量方法： 基線狀態(tài)和隨診應(yīng)用同樣的技術(shù)和方法進(jìn)行病灶評估。 如果影 像學(xué)方法和臨床

8、查體檢查同時(shí)用來評價(jià)療效時(shí)，應(yīng)以前者為主。臨床查體：可觸及的表淺病灶如淺表淋巴結(jié)或皮膚結(jié)節(jié)，皮膚病灶應(yīng)用標(biāo)尺 標(biāo)記大小制成彩色照片存檔。X 片胸片：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)清晰明確的病灶可作為可測量病灶，但仍推薦 CT 掃描 的方法。CT和MRI :是目前最可靠、重復(fù)性最好的療效評價(jià)方法。對于胸、腹和盆 腔，常規(guī) CT 和 MRI 用 10mm 或更薄的層厚連續(xù)掃描，螺旋 CT 用 5mm 層 厚連續(xù)重建模式完成，而頭頸部及特殊部位的掃描方案應(yīng)個(gè)體化制定。注：CT掃描原則上要求最小的病灶不應(yīng)該小于 2倍的掃描層厚。沒有禁忌癥的一般應(yīng)給予靜脈對比增強(qiáng)，以區(qū)別血管和軟組織與鄰近腫瘤組織。每次必須再相同的窗位進(jìn)行病

9、灶測量。建議使用螺旋CT 掃描。超聲撿查：當(dāng)試驗(yàn)研究的終點(diǎn)目標(biāo)為客觀腫瘤療效時(shí)，超聲波不能用來作為 評價(jià)手段。僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)，亦 可用于確認(rèn)臨床查體后淺表病灶的完全消失。內(nèi)窺鏡和腹腔鏡：作為客觀腫瘤療效評價(jià)至今尚未廣泛應(yīng)用。但這種方法取 得的活檢標(biāo)本可證實(shí)病理組織上的 CR。腫瘤標(biāo)志物：不能單獨(dú)用來評價(jià)療效。 但治療前腫瘤標(biāo)志物高于正常水平時(shí)， 治療后評價(jià) CR 時(shí)，所有的標(biāo)志物需恢復(fù)正常。 細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)：在少數(shù)病例，細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)可用于鑒別 CR 和 PR,區(qū)分治療后的良性病變還是殘存的惡性病變。若可測量病灶為緩解、穩(wěn) 定但伴有治療中出現(xiàn)的任何

10、滲出性液體，需細(xì)胞學(xué)證實(shí)有無腫瘤細(xì)胞，若找 到腫瘤細(xì)胞,則應(yīng)評價(jià)為進(jìn)展。2腫瘤治療療效評價(jià)（1）基線狀態(tài)評價(jià)： 為了評價(jià)客觀療效,對基線狀態(tài)的腫瘤總負(fù)荷進(jìn)行評估,以便與治療后的結(jié)果進(jìn)行比較。 對于臨床藥物研究來說, 只有在基線狀態(tài)有可測 量病灶的患者才能進(jìn)入研究。如果可測量病灶為孤立性病灶需要組織/細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)。目標(biāo)病灶：應(yīng)代表所有累及的器官,每個(gè)臟器最多選擇 5 個(gè)可測量的病灶, 全身病灶數(shù)最多 10 個(gè),作為目標(biāo)病灶在基線狀態(tài)評價(jià)時(shí)測量并記錄。目標(biāo) 病灶應(yīng)根據(jù)可測量病灶最大徑和可準(zhǔn)確重復(fù)測量性來選擇。 所有目標(biāo)病灶的 長度總和稱為基線狀態(tài)的最大徑之和。非目標(biāo)病灶：所有其它病灶（或病變部位

11、）作為非目標(biāo)病灶并在基線狀態(tài)時(shí) 記錄,不需測量的病灶在隨診期間要注意其存在或消失。（2）療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：目標(biāo)病灶的評價(jià)：CR 完全緩解：所有目標(biāo)病灶消失。PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少 30%。PD 病變進(jìn)展：基線病灶最大徑之和至少增加 20%或出現(xiàn)新病灶。SD病變穩(wěn)定（stable disease：基線病灶最大徑之和有減少但未達(dá) PR或有增加 但未達(dá) PD。非目標(biāo)病灶的評價(jià)：CR 完全緩解：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。IR/SD 未完全緩解（ incomplete response： /病變穩(wěn)定：一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶持續(xù)存在和 /或腫瘤標(biāo)志物高于正常。PD 病變進(jìn)展：出現(xiàn)

12、新病灶和 /或非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。（3）WHO與RECIST方法對于可測量病灶療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的異同通過下表簡示:表1 WHO與RECIST方法對于可測量病灶療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的比較療效WHO（兩個(gè)最大垂徑乘積變化）RECIST（最大徑總和變化）CR全部病灶消失，至少維持4周全部病灶消失，至少維持4周PR縮小至少50%，至少維持4周縮小至少30%，至少維持4周NC/SD介于PR和PD之間介于PR和PD之間PD增加超過25%，或出現(xiàn)新病灶增加超過20%，或出現(xiàn)新病灶3.總療效評價(jià)（見表2）表2總療效評價(jià)目標(biāo)病灶非目標(biāo)病灶新病灶總療效CRCRNoCRCRIR/SDNoPRPRNon-PDNoPRSDNon-

13、PDNoSDPDAnyYes/noPDAnyPDYes/noPDAnyAnyYesPD（1）最佳療效評價(jià)： 最佳療效評價(jià)是指治療開始后到疾病進(jìn)展 /復(fù)發(fā)之間記錄 到的最小測量記錄值（進(jìn)展的確定是以研究中的最小值一可能是基線值也可能是 有效病例治療后的最小值為基準(zhǔn)）。通常，最好療效評價(jià)包括病灶測量和療效確 認(rèn)。因全身情況惡化而停止治療者，雖然沒有PD證據(jù)，應(yīng)歸類為“癥狀性惡化”， 即使在中斷治療后，也應(yīng)該盡量記錄客觀的疾病進(jìn)展情況。 早期進(jìn)展、早期死亡 和不可避免事件的發(fā)生因各研究而異， 但應(yīng)該在方案中有明確規(guī)定。在難以區(qū)分 殘存腫瘤或正常組織的情況下， 評價(jià)為完全緩解時(shí)， 應(yīng)在確認(rèn)療效前進(jìn)行組

14、織或 細(xì)胞學(xué)活檢證實(shí)。( 2)腫瘤再評價(jià)的頻率： 腫瘤再評價(jià)的頻率在治療中因方案而定， 應(yīng)該采取與 治療時(shí)間相匹配的模式，但是在前后連貫的 II 期臨床試驗(yàn)中，當(dāng)治療帶來的好 處不明了時(shí)，每隔 68 周隨訪一次比較合適，或者通常為治療時(shí)間的 2 倍，但 沒有嚴(yán)格規(guī)定。( 3)療效評價(jià)的確認(rèn)： 對客觀療效進(jìn)行確認(rèn)的主要目的是避免高估有效率。 這 在以客觀療效為主要研究終點(diǎn)的試驗(yàn)研究中尤為重要。 對于療效評價(jià)為完全緩解 或部分緩解的患者， 必須在腫瘤首次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后不少于 4周后重新測量并得到證 實(shí)。對于以治療后生存時(shí)間為研究終點(diǎn)的研究并不需要反復(fù)的確證腫瘤大小的變 化。(4) 總療效持續(xù)時(shí)間：是指

15、從評價(jià)為CR或PR之時(shí)到第一次明確記錄疾病進(jìn)展 或復(fù)發(fā)的時(shí)間。 完全緩解時(shí)間指從評價(jià)為 CR 之時(shí)到第一次明確記錄疾病進(jìn)展或 復(fù)發(fā)的時(shí)間。( 5)疾病穩(wěn)定時(shí)間： 是從治療開始到疾病進(jìn)展的時(shí)間。 臨床相關(guān)疾病穩(wěn)定時(shí)間 因不同腫瘤的類型和分級而不同， 因此推薦在研究方案中規(guī)定評價(jià)疾病穩(wěn)定時(shí)間 的最小時(shí)間間隔。這個(gè)時(shí)間間隔應(yīng)該考慮疾病穩(wěn)定狀態(tài)給治療人群帶來的預(yù)期臨 床好處。( 6)療效復(fù)閱： 對于以有效率為主要研究終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)， 強(qiáng)調(diào)應(yīng)有本研究組 以外的專家或?qū)＜医M進(jìn)行療效復(fù)閱。最好同時(shí)復(fù)閱病人檔案和影像學(xué)資料。4 結(jié)果報(bào)告所有進(jìn)入研究的病人， 即使是違背主要治療方案和不合條件而出組的， 都應(yīng) 進(jìn)

16、行療效評價(jià)。每一個(gè)病人均可歸入以下一類：完全緩解 CR部分緩解 PR疾病進(jìn)展 PD疾病穩(wěn)定 SD因腫瘤致早期死亡因治療毒性致早期死亡其它原因致早期死亡 無法分類（不能評價(jià)或資料不完整） 所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病人都應(yīng)包括在有效率的主要分析中。 疾病進(jìn)展和各種 原因致早期死亡及無法分類的病人視為治療無效。 無法分類的精確定義因方案不 同而異。除外那些違背主要治療方案的病人 （如其他原因致早期死亡、 早期中斷 治療、未完成主要治療等） ，可以對亞組病人進(jìn)行分析。但是不能從亞組分析中 得出治療效果的結(jié)論， 而且必須明確報(bào)告把病人排除在外的原因。 要求提供 95 的可信區(qū)間范圍。（王金萬 ） 參考文獻(xiàn)：1 WHO handbook f