中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀課件

1、中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)(ji ji)和分化型甲狀和分化型甲狀腺癌診治指南腺癌診治指南(2012)普外二區(qū)呂金鋒第一頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第二頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第三頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第四頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第五頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第六頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第七頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第八頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第九頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第十頁，共九

2、十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第十一頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第十二頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第十三頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第十四頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第十五頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第十六頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié) 觸診：患病率女性5，男性1（富碘地區(qū)） 超聲：患病率19-67,尤其女性和老年人高發(fā)，其中5%為多發(fā)，而甲狀腺癌占5%-15%尸檢：50%生前患有甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺癌年發(fā)病率在增加，但病死

3、率在下降甲狀腺癌年發(fā)病率在增加，但病死率在下降（早發(fā)現(xiàn)（早發(fā)現(xiàn)-微小癌）微小癌）分化型甲狀腺癌占全部甲狀腺癌的分化型甲狀腺癌占全部甲狀腺癌的9090以上以上（吳毅。甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南。中華內(nèi)分泌外科(wik)雜志，2012，6（1）：1-2。）第十七頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀甲狀腺手術(shù)甲狀腺手術(shù)(shush)適應(yīng)癥適應(yīng)癥1 甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于2CM； 2 有甲狀腺功能亢進(jìn)： （1）原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)碘治療后效果不明顯，（2）繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，（3）高功能腺瘤； 3 有惡性傾向； 4 有壓迫癥狀： 氣管-胸悶憋喘、食管-吞咽阻擋、血管-腦缺血、神經(jīng)-聲音

4、嘶啞飲水嗆咳； 5 胸骨后甲狀腺腫； 6 巨大甲狀腺腫影響外觀及生活(shnghu)，有礙美容。 第十八頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)(ji ji)不手術(shù)者的隨診不手術(shù)者的隨診1 結(jié)節(jié)增大，彩超+FNA - 結(jié)節(jié)增大合理定義：結(jié)節(jié)直徑增加20%（相當(dāng)于體積增大50%），或同時在兩個方向增加至少2mm； 2 初次FNA為良性，應(yīng)連續(xù)隨訪6-18個月（每3個月），大小不變則可以每年檢查一次； 3 反復(fù)檢查不能確定，或囊性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，考慮手術(shù)； 4 優(yōu)甲樂抑制治療：（1）優(yōu)甲樂抑制TSH有助于縮小結(jié)節(jié)，（2）且可預(yù)防低碘地區(qū)人群長出新結(jié)節(jié)，但碘攝入正常人群效果不明顯

5、，所以(suy)碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)使用，大約只有17-25%的結(jié)節(jié)縮小達(dá)到50%以上，（3）結(jié)節(jié)已增大者可停用，考慮繼續(xù)觀察或手術(shù)； 第十九頁，共九十六頁。20中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀中國版甲狀腺癌診治中國版甲狀腺癌診治(zhnzh)指南發(fā)布指南發(fā)布第二十頁，共九十六頁。212022-4-18中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀2012年年7月月20日，新版日，新版NCCN指南發(fā)布指南發(fā)布(fb)；更新；更新版版ATA指南也與指南也與2009年年11月發(fā)布月發(fā)布(fb)；ESMO也于也于2010年發(fā)布了歐洲版甲狀腺年發(fā)布了歐洲版甲狀腺癌指南。癌指南。第二十一頁，共九十六頁。222022-

6、4-18中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)語甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)語(shy)與分類的多學(xué)科共識與分類的多學(xué)科共識美國甲狀腺學(xué)會（美國甲狀腺學(xué)會（ATA）甲狀腺結(jié)節(jié)）甲狀腺結(jié)節(jié)(ji ji)與分化型甲狀腺癌指南更新與分化型甲狀腺癌指南更新版版第二十二頁，共九十六頁。232022-4-18中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀歐洲的歐洲的ESMO指南指南(zhnn)2010年也已發(fā)年也已發(fā)布布第二十三頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第二十四頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀一、甲狀腺結(jié)節(jié)一、甲狀腺結(jié)節(jié)(ji ji)(ji ji) (23項(xiàng))第二

7、十五頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀 1-1甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點(diǎn)是良惡性( xng)鑒別。(A) 1-2所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平。 (A) 1-3不建議用血清甲狀腺球蛋白（Tg）來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。 (F)1-4不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清降鈣素（Ct）檢測。 (I) 1-5所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。 (A) 1-6超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。 (C)1-7直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。

8、 (A)1-8不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。 (E) 1-9術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）是敏感度和特異度最高的方法。 (A) 1-10超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。 (B)第二十六頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀 1-11經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測(jin c)。(C) 1-12多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。(C) 1-1

9、3體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。(B) 1-14符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。(B) 1-15手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲狀腺功能減退（甲減），應(yīng)及時給予左甲狀腺素（L-T4）替代治療。(A) 1-16良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。(E)第二十七頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀 1-17不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）、經(jīng)皮激光(jgung)消融術(shù)（PLA）和射頻消融（RFA）。(E) 1-18131I主要用于治療具有自主攝取

10、功能并伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。(A) 1-19如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和甲狀腺核素顯像復(fù)查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。(B) 1-20131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時給予L-T4替代治療。(A)第二十八頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀1-21對兒童(r tng)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的評估和治療，與成年患者基本一致。(B)1-22兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中的“熱結(jié)節(jié)”也要進(jìn)一步評估。(B)1-23甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建

11、議進(jìn)行RET基因突變檢測。(A)第二十九頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀甲狀腺結(jié)節(jié)(ji ji)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)(zhngsh)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)” 。第三十頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀甲狀腺結(jié)節(jié)(ji ji)的評估要點(diǎn)5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌2。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同，對患者生存質(zhì)量（quality of life, QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)評估

12、(pn )的要點(diǎn)是良惡性鑒別。推薦推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的：甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點(diǎn)是良惡性鑒別評估要點(diǎn)是良惡性鑒別。（推薦級別。（推薦級別A）第三十一頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級別（推薦級別A） 直徑直徑1cm且伴有血清且伴有血清TSH降低降低(jingd)的甲狀腺結(jié)的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或或99mTc核素顯像，判斷核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級別結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級別A）第三十二頁，共九十六頁。中國分

13、化型甲狀腺癌診治指南解讀甲狀腺癌的危險甲狀腺癌的危險(wixin)因素：因素： 童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史 全身放射治療史 有分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid cancer, MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden 綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史 男性 結(jié)節(jié)生長迅速 伴持續(xù)性聲音(shngyn)嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等） 伴吞咽困難或

14、呼吸困難 結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定 伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大第三十三頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度是敏感度和特異度最高的方法。（推薦級別和特異度最高的方法。（推薦級別A）超聲引導(dǎo)超聲引導(dǎo)(yndo)下下FNAB可以提高取材成功率和診可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。（推薦級別斷準(zhǔn)確率。（推薦級別B）第三十四頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀良性甲狀腺結(jié)節(jié)(ji ji)的手術(shù)治療下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者；腫物位

15、于胸骨后或縱隔內(nèi)；結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(shngzhng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。第三十五頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)(shush)原則原則在徹底(chd)切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術(shù)式。后者的適應(yīng)證為：結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。第三十六頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議不

16、建議用用TSH抑制治療抑制治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。（推薦來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。（推薦(tujin)級別級別E） 不建議不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括節(jié)，包括TSH抑制治療、抑制治療、131I治療、治療、PEI、PLA和和RFA。（推薦級別。（推薦級別E） 第三十七頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第三十八頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀二、分化二、分化(fnhu)型甲狀型甲狀 腺癌（腺癌（DTC） （49項(xiàng)）項(xiàng)） 第三十九頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀2-1DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺

17、葉+峽部切除術(shù)。C2-2DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況(qngkung)下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。A2-3對臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。B2-4對部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1a）的DTC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。C2-5對所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCC TNM分期和復(fù)發(fā)危險度低、中、高危分層，以助于預(yù)測患者預(yù)后、指導(dǎo)個體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。A2-6按照良性甲狀腺疾病手術(shù)、但術(shù)后病理診斷為DTC者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的TNM分期和復(fù)發(fā)危險度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素，

18、進(jìn)行綜合分析，確定是否再次手術(shù)。C2-7DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。A2-8妊娠期、哺乳期、計劃短期（6個月）內(nèi)妊娠者和無法依從輻射防護(hù)指導(dǎo)者，禁忌進(jìn)行131I清甲治療。F2-9131I清甲治療前評估發(fā)現(xiàn)有再次手術(shù)指證者，應(yīng)先行手術(shù)治療；僅在患者有再次手術(shù)的禁忌證或拒絕再次手術(shù)時，可考慮直接進(jìn)行清甲治療。A2-10清甲治療前，停用L-T4 至少2-3周或使用重組人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至30mU/L。A第四十頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀2-11不建議也不反對進(jìn)行清甲治療前的診斷性全身核素顯像（Dx-WBS）。I 2-12131I清甲治療前低碘飲食

19、（30mU/L）的Tg檢測。C2-40對已清除全部甲狀腺的DTC患者，提示其無病生存的Tg切點(diǎn)值可設(shè)定為： 基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH30mU/L）的Tg 2ng/mL。C第四十三頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀2-41未完全切除甲狀腺的DTC患者，術(shù)后每6個月檢測血清Tg（同時檢測TgAb）。對Tg有持續(xù)升高趨勢者，應(yīng)考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進(jìn)一步評估。C2-42DTC隨訪期間應(yīng)定期（間隔(jin g)3-12個月）進(jìn)行頸部超聲檢查。B2-43對可疑淋巴結(jié)可行穿刺活檢和/或穿刺針沖洗液的Tg檢測。B2-44對已清除全

20、部甲狀腺的DTC患者，可在隨訪中根據(jù)復(fù)發(fā)危險度，選擇性應(yīng)用Dx-WBS。C2-45不建議在DTC隨訪中常規(guī)使用18F-FDG PET、CT或MRI檢查。E2-46DTC的長期隨訪內(nèi)容中，應(yīng)納入131I治療的長期安全性、TSH抑制治療效果和某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）的病情變化。C2-47針對DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可選擇的治療方案依次為：手術(shù)切除（可能通過手術(shù)治愈者）、131I治療（病灶可以攝碘者）、外放射治療、TSH抑制治療情況下觀察（腫瘤無進(jìn)展或進(jìn)展較慢，并且無癥狀、無重要區(qū)域如中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者）、化學(xué)治療和新型靶向藥物治療（疾病迅速進(jìn)展的難治性DTC患者）。B2-48甲狀

21、腺已完全清除的DTC患者，如在隨訪中血清Tg水平持續(xù)增高（10ng/mL）、但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，可經(jīng)驗(yàn)性給予（100-200mCi）131I治療；如治療后Rx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC病灶或血清Tg水平減低，可重復(fù)131I治療，否則應(yīng)停止131I治療，以TSH抑制治療為主。C2-49應(yīng)根據(jù)隨訪過程中獲得的新數(shù)據(jù)，建立DTC的動態(tài)危險度評估模式，并積極探索評估時需納入的參數(shù)、評估間隔時間和后續(xù)的處理方案。C第四十四頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀分化(fnhu)型甲狀腺癌（DTC）超過(chogu)90%的甲狀腺癌為DTC 治療方法主要包括：手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療。

22、其中，手術(shù)治療最為重要 第四十五頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀2022-4-1846發(fā)病率增高發(fā)病率增高(znggo)最快的實(shí)體癌最快的實(shí)體癌 The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensiv

23、e Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）. 19892012發(fā)病率增長發(fā)病率增長4.99倍（美國數(shù)據(jù)）倍（美國數(shù)據(jù)）l男性每年增長男性每年增長6.2l女性每年增長女性每年增長7.3l增長包括各種族、年齡、性別、分期增長包括各種族、年齡、性別、分期(fn q)重視：重視：515%的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！第四十六頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀2022-4-1847美國美國1989-2012年每年年每年(minin)新發(fā)病例新發(fā)病例數(shù)數(shù)資料資料(zlio)來源：來源：A Cancer Journa

24、l for Clinicians第四十七頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀2022-4-18華中科技大學(xué)附屬(fsh)協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科48在女性惡性腫瘤在女性惡性腫瘤( xng zhng li)中上升驚人！中上升驚人！第四十八頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀中國甲狀腺癌發(fā)病率增長中國甲狀腺癌發(fā)病率增長(zngzhng)同樣同樣嚴(yán)重嚴(yán)重上海CDC2011年發(fā)布2010年惡性腫瘤報告(bogo)l甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第五位l占比為6.02%l現(xiàn)患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（2.73%）北京2012年6月發(fā)布2011年度健康白皮書l甲狀腺癌由20

25、01年女性惡性腫瘤第十位升至第五位l是上升最快的女性惡性腫瘤，每年增長14.2%l9年間增長了225.2%（前列腺癌200.5%）2022-4-1849第四十九頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀 中華普通外科雜志2011年第四期發(fā)表天津資料l 截止2006年，近26年天津市甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中 乳頭狀癌的發(fā)病率增加了5.7倍 女性甲狀腺癌與1981年比較發(fā)病率增長了267，年均增長3.1，增長速度在全部女性癌癥中排第2位。 中華內(nèi)分泌代謝雜志2010年第十期發(fā)表杭州市蕭山區(qū)19882009年甲狀腺癌發(fā)病資料l 20年來，甲狀腺癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢，女性尤其明顯；2

26、009年女性甲狀腺癌發(fā)病率達(dá)23.81/10萬，占女性惡性腫瘤( xng zhng li)發(fā)病的7.66。l 居女性惡性腫瘤發(fā)病第3位，男性第7位。2022-4-1850第五十頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀2022-4-1851早期診治率提高是最重要的原因早期診治率提高是最重要的原因也是死亡率沒有也是死亡率沒有(mi yu)同步上升的原同步上升的原因因第五十一頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀2022-4-1852復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)(f f)風(fēng)險并不小風(fēng)險并不小Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.第五十二頁，共九十六

27、頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀2022-4-1853美國大宗病例美國大宗病例(bngl)統(tǒng)計（統(tǒng)計（53856例）例）發(fā)病構(gòu)成發(fā)病構(gòu)成乳頭狀癌, 80%乳頭狀癌, 80%濾泡狀癌, 11%濾泡狀癌, 11%嗜酸性癌, 3%嗜酸性癌, 3%髓樣癌, 4%髓樣癌, 4%未分化癌, 2%未分化癌, 2%0 02020404060608080100100乳頭狀癌乳頭狀癌濾泡狀癌濾泡狀癌嗜酸性癌嗜酸性癌1010年生存率年生存率939385857676A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma trea

28、ted in the U.S.（19851995）Cancer. 1998;83:2638-2648.第五十三頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀2022-4-1854初治后初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)年內(nèi)復(fù)發(fā)(f f)風(fēng)險最高風(fēng)險最高第五十四頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀2022-4-1855第五十五頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀影響療效影響療效(lioxio)的最大因素的最大因素2022-4-1856我國以上海為例，五年生存率為我國以上海為例，五年生存率為90.31%，說明，說明早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)(fxin)和和規(guī)范治療規(guī)范治療還有待加強(qiáng)！還有待加強(qiáng)！第五十六

29、頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀如何確定如何確定(qudng)DTC手手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式式?第五十七頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀如何如何(rh)確定確定DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式?DTC的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。l全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存(cncn)；l近全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留4cm； 多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶； 不良的病理亞型，如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤(jnrn)型

30、，低分化型甲狀腺癌； 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療； 伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等） 第六十五頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀相對相對(xingdu)適應(yīng)證適應(yīng)證腫瘤最大直徑介于1-4cm之間，伴有甲狀腺癌高危(o wi)因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。第六十六頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀國內(nèi)手術(shù)國內(nèi)手術(shù)(shush)方式現(xiàn)狀分析方式現(xiàn)狀分析 非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式影響(yngxing)合并統(tǒng)計分析與國際學(xué)術(shù)交流l 非“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”占比超過40%不足一側(cè)腺葉切除：13%腺葉峽部切除：44.3% 雙側(cè)近全切以下：27.6%雙側(cè)全切或近

31、全切：15.1% 國外報道占64.8%2022-4-1867第六十七頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀 頸部淋巴結(jié)清掃率過低，僅30%！l 與甲狀腺癌實(shí)際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相差太多（僅中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5080%），可能增加再次手術(shù)(shush)風(fēng)險！ 甲狀腺癌患者，常規(guī)清掃VI區(qū)淋巴結(jié)第六十八頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀甲狀腺手術(shù)甲狀腺手術(shù)(shush)方式方式2022-4-1869第六十九頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀 如何確定如何確定(qudng)DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式 與全/近全甲狀腺切除術(shù)相比，甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)更

32、有利于保護(hù)甲狀旁腺功能、減少對側(cè)喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能；但這種術(shù)式可能遺漏對側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，不利于術(shù)后通過血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情，如果術(shù)后經(jīng)評估還需要131I治療，則要進(jìn)行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺。 因此，建議甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的適應(yīng)(shyng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶1cm、復(fù)發(fā)危險度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的相對適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶4cm、復(fù)發(fā)危險度低、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；微小浸潤型FTC。2022-4-1870第七十

33、頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀2022-4-1871第七十一頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀 DTC手術(shù)手術(shù)(shush)中如何處理頸部中央?yún)^(qū)（中如何處理頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié)區(qū)）淋巴結(jié) 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DTC患者（尤其是45歲者）復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險因素。 20-90%的DTC患者在確診時即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）。28-33%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中檢查時未被發(fā)現(xiàn)，而是在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到診斷，并因此改變了DTC的分期和術(shù)后處理方案。因此，建議DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶(bngz

34、o)同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上界至甲狀軟骨，下界達(dá)胸腺，外側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結(jié)等。2022-4-1872第七十二頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀DTC手術(shù)手術(shù)(shush)中如何處理頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)中如何處理頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié) DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可累及側(cè)頸部淋巴結(jié)（II-V區(qū)）和VII區(qū)（前縱隔），罕見情況下還可出現(xiàn)于I區(qū)。手術(shù)切除這些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和死亡率；按分區(qū)切除優(yōu)于僅切除受累淋巴結(jié)。 建議對臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。建議

35、根據(jù)VI區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和比例、DTC原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術(shù)中對非VI區(qū)淋巴結(jié)的探查情況等，進(jìn)行綜合評估，對部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1a）患者行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。 側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣，外界(wiji)至斜方肌前緣，包括II-V區(qū)的淋巴結(jié)和軟組織。2022-4-1873第七十三頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃(qngso)2022-4-1874第七十四頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃(qngso)與復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)率 一組低度危險乳頭狀癌回顧性資料表明，

36、患側(cè)腺葉切除后20年局部復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為14%和19%，而甲狀腺全切后20年局部復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅分別為2%和6%； 有資料表明，低度危險甲狀腺乳頭狀癌僅行患側(cè)腺葉切除，其長期復(fù)發(fā)率超過30%（全切+碘131治療(zhlio)復(fù)發(fā)率僅1%），并有11%發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。 一組資料回顧了淋巴結(jié)是否清掃對復(fù)發(fā)率的影響，僅行甲狀腺全切有51%頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，而全切+淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率只有18%。2022-4-1875第七十五頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第七十六頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀VI區(qū)淋巴結(jié)區(qū)淋巴結(jié)第七十七頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南

37、解讀對并發(fā)癥發(fā)生率最大的影響并非手術(shù)方式，而是手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)格的手術(shù)分級管理制度l從每年手術(shù)例數(shù)看，每年施行100例以上甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生與每年施行不超過10例甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生相比，并發(fā)癥的發(fā)生率只有后者的1/4，全部并發(fā)癥的發(fā)生率只有4.3%。l從?？乒ぷ鲿r間看，有5年以上甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌外科醫(yī)生，其喉返神經(jīng)(shnjng)損傷和永久性甲狀旁腺損傷的發(fā)生率分別為0.8%和0.6%，而只有2年以內(nèi)甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，兩種并發(fā)癥的發(fā)生率分別高達(dá)2.4%和2.7%。2022-4-1878第七十八頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀對對所有所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)

38、后AJCC TNM分期分期和復(fù)發(fā)危險度低、中、高危分層，以助于預(yù)測和復(fù)發(fā)危險度低、中、高危分層，以助于預(yù)測患者預(yù)后、指導(dǎo)個體化的術(shù)后治療和隨訪方案患者預(yù)后、指導(dǎo)個體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。（推薦、交流患者醫(yī)療信息。（推薦(tujin)級別級別A） 第七十九頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀低危組低危組符合以下全部條件者1.無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuny)- 2.所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除- 3.腫瘤沒有侵犯周圍組織-4.腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯- 5.如果該患者清甲后行全身碘顯像，甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取第八十頁，共九十六頁。中國分化型甲狀

39、腺癌診治指南解讀中危組中危組符合以下任一條件者- 初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯- 有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取- 腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類型(lixng)，或有血管侵犯第八十一頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀高危組高危組符合以下任一條件者- 肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官- 腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留(cnli)- 伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移- 全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高 有甲狀腺癌家族史第八十二頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療抑制治療(zhlio)。（。

40、（推薦級別推薦級別B）DTC術(shù)后術(shù)后TSH抑制治療首選抑制治療首選L-T4口服制劑。（口服制劑。（推薦級別推薦級別A）第八十三頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀基于基于DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)患者的腫瘤復(fù)發(fā)(f f)危險度和危險度和TSH抑制抑制治療的副作用風(fēng)險，設(shè)立治療的副作用風(fēng)險，設(shè)立DTC患者術(shù)后患者術(shù)后TSH抑抑制治療的個體化目標(biāo)。（推薦級別制治療的個體化目標(biāo)。（推薦級別C）第八十四頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第八十五頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀第八十六頁，共九十六頁。中國分化型甲狀腺癌診治指南解讀 TSH抑制治療的抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個體差異。（推薦級別調(diào)整，存在個體差異。（推薦級別A）L-T4的起始劑量因患者的起始劑量因患者(hunzh)年齡和伴發(fā)疾病情年齡和伴發(fā)疾病情況而異。況而異。L-T4應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服清晨空腹頓服。（推薦級別。（推薦級別B）L-T4劑量調(diào)整期間，每劑量調(diào)整期間，每4周周左右測定血清左右測定血清TSH。（推薦級別（推薦級別A）第八十七頁，共九十六頁