黎七雄-抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、12l抗菌藥物的輝煌發(fā)展史抗菌藥物的輝煌發(fā)展史（了解）（了解）l抗菌藥物不合理使用的主要表現(xiàn)抗菌藥物不合理使用的主要表現(xiàn)（熟悉）（熟悉）l抗菌藥物的抗菌藥物的濫用現(xiàn)狀濫用現(xiàn)狀（熟悉）（熟悉）l抗菌藥物合理應(yīng)用的抗菌藥物合理應(yīng)用的必必然性然性（了解）（了解）l抗菌藥物抗菌藥物合理合理應(yīng)用的原則應(yīng)用的原則 （掌握）（掌握）3l20世紀(jì)世紀(jì)30年代，磺胺類藥物的發(fā)現(xiàn)，年代，磺胺類藥物的發(fā)現(xiàn)，開創(chuàng)開創(chuàng)了化學(xué)治療的新紀(jì)元，了化學(xué)治療的新紀(jì)元，使死亡率很高的細(xì)使死亡率很高的細(xì)菌性傳染疾病得到控制。菌性傳染疾病得到控制。一、一、抗菌藥物的輝煌發(fā)展抗菌藥物的輝煌發(fā)展史史419281928年弗萊明發(fā)明年弗萊明發(fā)

2、明青霉素青霉素，19411941年上市，年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時代抗生素時代5青霉素在二戰(zhàn)硝煙青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所中神奇的療效使所有人都為之歡呼！有人都為之歡呼！l1944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。目前氨年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。目前氨基糖苷類有基糖苷類有10余個品種。余個品種。l1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；發(fā)展；l6070年代以來，年代以來，-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用應(yīng)用，抗菌藥物，抗菌藥物“大爆發(fā)大爆發(fā)”。目前投入市場超。目前投入市場超過過200種。種?？咕幬锟咕幬?/p>

3、 “大爆發(fā)大爆發(fā)”78l1.無指征的預(yù)防用藥；無指征的預(yù)防用藥；l2.無指征的治療用藥；無指征的治療用藥；l3.抗菌藥物的品種、劑量的選擇錯誤；抗菌藥物的品種、劑量的選擇錯誤；l4.給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理。給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理。9 中國是世界上中國是世界上濫用抗菌藥物濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，最為嚴(yán)重的國家之一，也也是國內(nèi)耗量最大的藥物：是國內(nèi)耗量最大的藥物：l抗菌藥占門診處方量的抗菌藥占門診處方量的24%24%以上以上 ，比例最大，比例最大。l住院患者住院患者7979應(yīng)用了應(yīng)用了1 1種或種或1 1種以上抗菌藥，而種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而

4、選擇的只占1414。 住院患者的大處方住院患者的大處方7979含有抗菌藥。含有抗菌藥。藥店岔著賣，醫(yī)院岔著開。藥店岔著賣，醫(yī)院岔著開。藥店：推薦高級抗菌藥。藥店：推薦高級抗菌藥。醫(yī)院：提筆就是抗菌藥。醫(yī)院：提筆就是抗菌藥。抗菌藥物的抗菌藥物的濫用現(xiàn)狀的原因?yàn)E用現(xiàn)狀的原因療效壓力：療效壓力：我不開，患者說我不開，患者說我治不好我治不好利潤誘惑：藥品利潤中，利潤誘惑：藥品利潤中，抗菌抗菌藥物占一半，藥物占一半，回扣高?；乜鄹?。11l抗菌藥物所占全部藥物份額 上海：超過總量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅

5、占2 l銷售額前10位藥物 上海：有4種抗生素（多頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥12抗菌藥消炎退熱藥抗菌藥消炎退熱藥（4 4個感冒患者，個感冒患者，3 3個在用抗菌藥）個在用抗菌藥）抗菌藥預(yù)防所有感染抗菌藥預(yù)防所有感染（特別是病毒感染，術(shù)前患者（特別是病毒感染，術(shù)前患者100%100%用抗菌藥）用抗菌藥）新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2323種種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射耐藥性耐藥性濫用抗菌藥的后果（濫用抗菌藥的后果（Resulto

6、fantibioticabuse）濫用濫用二重感染二重感染不良反應(yīng)不良反應(yīng)抗菌藥為首位抗菌藥為首位感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我國每年有我國每年有8萬人萬人直接或間接死于抗菌藥的濫用。直接或間接死于抗菌藥的濫用。14 ()耐藥菌藥菌株株 ()耐藥菌株藥菌株(大腸桿大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌菌、肺炎克雷伯氏菌)15l信號和警示信號和警示 “抗生素時代抗生素時代”（1941-19751941-1975）已經(jīng)結(jié)束?。┮呀?jīng)結(jié)束！ 我們應(yīng)回到我們應(yīng)回到“抗生素前時代抗生素前時代”！ 多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了“后抗生素時后抗生素時代代”?。≒ost-antibiotic

7、 eraPost-antibiotic era） “后抗生素時代后抗生素時代”不能寄望于開發(fā)新藥不能寄望于開發(fā)新藥必須通過合理用藥滿足臨床需要；延緩耐藥進(jìn)必須通過合理用藥滿足臨床需要；延緩耐藥進(jìn)程。程。要不，要不，濫用抗菌藥物可能對人類造成毀滅性的濫用抗菌藥物可能對人類造成毀滅性的打擊。打擊。16l“第二個新時代第二個新時代”尚未到來，可能需尚未到來，可能需20-3020-30年；年； l感染性疾病面臨新局面：感染性疾病面臨新局面： 新出現(xiàn)的感染；新出現(xiàn)的感染； 已經(jīng)控制的感染已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃死灰復(fù)燃”； 細(xì)菌耐藥；細(xì)菌耐藥； 宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加宿主的變化：老年人、免

8、疫抑制宿主增加l目前需要的是目前需要的是: : 優(yōu)化抗菌藥物的治療優(yōu)化抗菌藥物的治療17l清除致病菌，恢復(fù)機(jī)體應(yīng)清除致病菌，恢復(fù)機(jī)體應(yīng)有的功能，是抗有的功能，是抗菌治療的菌治療的首要目的首要目的l防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生l減少和預(yù)防耐藥減少和預(yù)防耐藥l節(jié)約醫(yī)療費(fèi)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用用18l強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征l盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物l按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥l抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種抗菌

9、藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂l強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力l強(qiáng)調(diào)個體化給藥強(qiáng)調(diào)個體化給藥次要指征：次要指征：由部分真菌、結(jié)核桿菌、由部分真菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致的感染體及部分原蟲等所致的感染下列情況不是應(yīng)用指癥：下列情況不是應(yīng)用指癥：缺乏細(xì)菌及上述缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者！病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者！主要指征主要指征：細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染20l有條件的醫(yī)院，有條件的醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)抗菌藥物品種的選用

10、原則上應(yīng)根據(jù)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果病原菌種類及藥敏結(jié)果而定。而定。l無條件者及危重患者無條件者及危重患者可先給予可先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。的患者調(diào)整給藥方案。21l藥效學(xué)：藥效學(xué)：抗菌作用抗菌作用獨(dú)特獨(dú)特，對患者安全，對患者安全，最好還能最好還能增強(qiáng)增強(qiáng)機(jī)體免疫能力機(jī)體免疫能力l藥動學(xué)：藥動學(xué)：在感染部位藥物濃度足夠在感染部位藥物濃度足夠高高22 根據(jù)藥動學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥根據(jù)藥動學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥輕、中度感染：輕、中度感染：口服易

11、吸收的抗菌藥口服易吸收的抗菌藥嚴(yán)重的感染：嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌注時各種因素對其吸收的影響。注時各種因素對其吸收的影響。23根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位的感染應(yīng)選擇的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。的抗菌藥。腦膜炎腦膜炎青霉素青霉素G、SD、第三代頭孢、第三代頭孢骨骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺前列腺氟喹諾酮、紅、氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四、四膽汁膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；大

12、環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉慶大等、氨芐、哌拉胎兒循環(huán)胎兒循環(huán)氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）（不用）24根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥泌尿道感染泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。主要以原形從腎排泄的藥物。如青如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；血藥濃度高數(shù)十倍以上；膽道感染：膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上

13、。的數(shù)倍以上。25類：類：代表藥：代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等等。殺菌作用取決于峰濃度殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時間，與作用時間關(guān)系不密切。給藥次數(shù)少。關(guān)系不密切。給藥次數(shù)少。根據(jù)藥效學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥根據(jù)藥效學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥26類：類：代表藥：代表藥：-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥糖肽類及肽類抗真菌藥等。等。其抗菌作用有效血藥濃度，其抗菌作用有效血藥濃度，與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)此類藥物此類藥物，但有較強(qiáng)的，但有較強(qiáng)的PAE青霉素青霉素G殺菌作用與給藥次

14、數(shù)殺菌作用與給藥次數(shù)殺菌作用與殺菌作用與“全和無全和無”27根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括l抗菌藥物的選用劑量抗菌藥物的選用劑量l給藥次數(shù)給藥次數(shù)l給藥途徑給藥途徑l療程療程l聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥28按各種抗菌藥物的按各種抗菌藥物的治療劑量范圍治療劑量范圍給藥給藥l較大劑量（治療劑量范圍高限）：較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

15、等）位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）l較小劑量（治療劑量范圍低限）：較小劑量（治療劑量范圍低限）：單純性下尿路感單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。29l輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。l抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度

16、，反易引反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。于少數(shù)情況。30青霉素類、頭孢菌素類和其他青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次可一日給藥一次(重重癥感染者例外癥感染者例外)。31抗菌藥物療程因感染不同而異抗菌藥物療程因感染不同而異l一般感染宜用至一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退體溫正常、癥狀消退后后7296小時，特殊情況，妥善處理。小時，特殊情況，妥善處理。l

17、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。32l聯(lián)合用藥的目的聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但低毒副作用。但不合理的聯(lián)合不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達(dá)到用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率

18、，上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，所以聯(lián)合所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。用藥必須有明確的指征。33(1)聯(lián)合用藥的指征聯(lián)合用藥的指征l病因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病病因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病情者情者，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。l單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如慢性，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。l長期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者長期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者如治如治療結(jié)核病常用鏈霉素異煙肼。療結(jié)核病常用鏈霉素異煙肼。34l抗菌藥物不易

19、滲入感染病灶部位時抗菌藥物不易滲入感染病灶部位時如：青霉素如：青霉素SD治療流行性腦脊髓膜炎治療流行性腦脊髓膜炎青霉素青霉素克林霉素克林霉素/喹諾酮類治療骨髓炎。喹諾酮類治療骨髓炎。l單一抗菌藥不能有效控制的感染單一抗菌藥不能有效控制的感染如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。35l為了防止二重感染為了防止二重感染在使用廣譜抗生素的同時常加用抗霉菌藥物治療，在使用廣譜抗生素的同時常加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機(jī)會。以減少二重感染的機(jī)會。l為了減少不良反應(yīng)為了減少不良反應(yīng)如：兩性霉素如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌

20、感染時，可使前者用量減少，從而減少毒性反應(yīng)。時，可使前者用量減少，從而減少毒性反應(yīng)。36l聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用l聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合l聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合37抗菌藥物大致分為抗菌藥物大致分為4大類：大類：lI類：類：繁殖期或速效殺菌劑，繁殖期或速效殺菌劑，如青霉素、頭孢菌素類如青霉素、頭孢菌素類 l類：

21、類：靜止期或慢效殺菌劑，靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類如氨基糖苷類l類：類：速效抑菌劑，速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素等氯霉素等l類：類：慢效抑菌劑，慢效抑菌劑，如磺胺類。如磺胺類。38l協(xié)同作用協(xié)同作用（青慶）（青慶）類引起細(xì)胞壁缺損，有利于類引起細(xì)胞壁缺損，有利于類藥物進(jìn)入細(xì)類藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)作用于靶位。菌細(xì)胞內(nèi)作用于靶位。l拮抗作用拮抗作用（青紅或青（青紅或青+氯）氯）類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的類類藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作

22、用。藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。39l相加作用相加作用（青磺胺）（青磺胺）l相加或增強(qiáng)作用相加或增強(qiáng)作用（慶紅）（慶紅）l毒性增加毒性增加（慶磺胺）（慶磺胺）l相加作用相加作用（氯（氯SD）注：注：1、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，如氨基糖如氨基糖苷類藥物之間。苷類藥物之間。2、作用機(jī)制、作用機(jī)制（靶點(diǎn)）相似的藥物（靶點(diǎn)）相似的藥物不能合用，不能合用，如氯霉素、如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競爭性拮抗出現(xiàn)競爭性拮抗（50S亞基）亞基）40耐藥性耐藥性抗菌作用抗菌作用致病作用致病作用機(jī)體機(jī)體抗菌藥抗菌藥病原體病

23、原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力抗病能力體內(nèi)過程體內(nèi)過程防治作用與不良反應(yīng)防治作用與不良反應(yīng)5.強(qiáng)調(diào)綜合治療強(qiáng)調(diào)綜合治療提高機(jī)體抵抗力提高機(jī)體抵抗力綜合治療措施綜合治療措施注意飲食和休息；注意飲食和休息；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量；改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量；治療原發(fā)病和局部病變等。治療原發(fā)病和局部病變等。41l特殊生理狀態(tài)特殊生理狀態(tài)老年人新生兒老年人新生兒兒童孕婦兒童孕婦l特殊病理狀態(tài)特殊病理狀態(tài)肝功能不全肝功能不全腎功能不全腎功能不全老人的病理生理特點(diǎn)o腎功能減退，半衰期延長，血濃度高o肝解毒功能

24、降低o組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌o水量減少，藥物在脂肪中濃度高o白蛋白減少，游離藥物多43老人抗菌治療老人抗菌治療o宜用殺菌劑o避免腎毒性藥物o有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時) o劑量低、分次(成人的3/4)o注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡44小兒的病理生理特點(diǎn)o肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高o腎發(fā)育不全，藥物排泄減少o胞外溶液量大，藥物消除慢o藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多45小兒抗菌治療小兒抗菌治療o劑量宜低，按體表面積或體重折算o避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮o避免肌注46l小兒不合理應(yīng)用抗菌藥可導(dǎo)致：小兒不合理應(yīng)用抗菌藥可導(dǎo)致：l肝，

25、腎損害（藥物代謝和排泄）肝，腎損害（藥物代謝和排泄）l聽力損害（氨基糖苷類）聽力損害（氨基糖苷類）l軟骨損害（喹諾酮類）軟骨損害（喹諾酮類）l抵抗力降低，對抗菌藥依賴性增強(qiáng)。抵抗力降低，對抗菌藥依賴性增強(qiáng)。47孕婦的病理生理o血容積大，腎血流量大，分布容積大o對藥物毒性敏感o藥物通過胎盤，影響胎兒48、甲硝唑、乙胺嘧啶、利、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺福平、金剛烷胺 磺胺藥、氯霉素磺胺藥、氯霉素 四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥、碘苷、阿糖腺苷、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟氨基糖苷

26、類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素康唑、（去甲）萬古霉素 青霉素類、頭胞菌素類、其他青霉素類、頭胞菌素類、其他 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）（除酯化物） 最好不用任何藥物！最好不用任何藥物！妊娠早期避免應(yīng)用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用49慢性肝炎或肝硬化的患者：慢性肝炎或肝硬化的患者：可用可用-內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、多粘菌類、氨基糖苷類、磷霉素、萬古霉素類；多粘菌類、氨基糖苷類、磷霉素、萬古霉素類；但但林可霉素、紅霉素、林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素等利福平、四環(huán)素等應(yīng)慎用。應(yīng)慎用。肝功能不良時應(yīng)用抗菌藥的原則肝功能不良時應(yīng)用抗菌藥的原則避免或慎用主要在肝內(nèi)代謝、具有肝腸循環(huán)避免或慎用主要在肝內(nèi)代謝、具有肝腸循環(huán)及肝有損害的藥物。及肝有損害的藥