心臟疾病的外科治療-心臟與大血管疾病的外科治療-醫(yī)學(xué)

1、 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 心臟大血管外科 趙百親 體外循環(huán) 心肌保護(hù)l定義：利用特殊人工裝置將回心靜脈血引出體外，進(jìn)行氣體交換、調(diào)節(jié)溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動脈的生命支持技術(shù)。l一、基本裝置 1、血泵(pump)：轉(zhuǎn)壓泵(roller pump)和離心泵(centrifugal pump) 2、氧合器(oxygenator)：鼓泡式(bubble)、膜式(membrane) 3、變溫器 (heat exchanger) 4、 濾器(arterial line filter) l二、實施l1、肝素化或抗凝（anticoagulation for CPB）：用肝素，全血活化凝血時間（ACT）由正

2、常的80120秒延長至480600l2、流量：成人5075ml/(Kg.min)l3、溫度：分淺低溫（3228）；深低溫（2720）；超深低溫（2015）l4、預(yù)充液：血液稀釋、管道排氣lCPB后要魚精蛋白中和肝素的作用l三、體外循環(huán)生理變化：l1、代謝改變:代謝性酸中毒l2、電解質(zhì)失衡：低血鉀l3、血液改變：血細(xì)胞的破壞l4、全身臟器功能減退l定義：減少心內(nèi)直視手術(shù)心肌缺血缺氧造成損害的措施與方法。l缺血及缺血再灌注損傷（ischemia reperfusion injury）l心臟停搏液:高鉀、低溫、外源性物質(zhì)l分為晶體液（Thomas醫(yī)院停搏液）含血液(4:1)和全氟化合物l心臟停搏液的

3、灌注方法 1、順行灌注：從主動脈根部 2、逆行灌注：從冠狀靜脈竇 3、順行逆行灌注 動脈導(dǎo)管未閉（PDA，patent ductus arteriosus)l房間隔缺損（ASD，artial septal defect)l室間隔缺損（VSD，ventricular septal defect)l肺動脈口狹窄（PS，pulmonary stenosis)l法洛氏四聯(lián)癥(F4 , tetralogy of Fallot)*主動脈縮窄（coarctation of aorta)*主動脈竇動脈瘤破裂（rupture of aortic sinus aneurysm)l概念 降主動脈與左肺動脈根部之間的

4、通道；分為： 管型 漏斗型 窗型 動脈瘤型 l病理生理：l 1、主動脈血流入肺動脈：（1）回流到左心室的血增加左心負(fù)荷增加左心肥大、左心衰竭；（2）肺循環(huán)量和壓力增加右心負(fù)荷增加右心肥大、右心衰竭；（3）肺動脈壓力超過主動脈時Eisenmenger綜合癥l 2、主動脈血流減少全身供血不足l臨床表現(xiàn)（clinical feature or manifestation）l 1、癥狀(symptom)：導(dǎo)管口小分流量小常無明顯癥狀，分流量大者可以出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、發(fā)育不良等癥狀，容易并發(fā)感冒、肺炎、IE、心力衰竭 2、體格檢查(physical examination): a.胸骨左緣第2肋間聞

5、及粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音(murmur）,并向頸部、背部傳導(dǎo)，?？蓲屑罢痤?。但如肺動脈壓力過高，則心臟雜音可表現(xiàn)為單純收縮期雜音甚至無雜音 b.周圍血管征：水沖脈（water hammer）、股動脈槍擊音 c、差異性發(fā)紺 3、心電圖、X線、超聲l根據(jù)雜音結(jié)合心超、X線、EKG的表現(xiàn)可作出診斷。l對不典型病例（如啞型）或合并其他復(fù)雜先心需作右心導(dǎo)管或（和）逆行主動脈造影檢查l需與主動脈-肺動脈間隔缺損、主動脈竇瘤破裂、冠狀動-靜脈瘺和室間隔缺損合并主動脈瓣關(guān)閉不全l治療：分藥物治療（早期使用消炎痛可促進(jìn)導(dǎo)管愈合）和外科治療。 1、手術(shù)適應(yīng)證（indication）、禁忌證(contraindic

6、ation)、時機(jī) a.凡診斷明確原則上都應(yīng)手術(shù) b.早產(chǎn)兒、嬰幼兒癥狀明顯，應(yīng)盡早手術(shù) c.無明顯癥狀者，學(xué)齡前（35歲）手術(shù) d.合并其它畸形者，應(yīng)同期矯治 e.Eisenmerger綜合征是手術(shù)禁忌證 2、常見手術(shù)并發(fā)癥(complication) 意外出血 喉返神經(jīng)損傷 栓塞 動脈導(dǎo)管再通3、手術(shù)方法 a. 結(jié)扎或鉗閉法 b.切斷縫合法 c.內(nèi)口縫合法 d.導(dǎo)管封堵法l如有導(dǎo)管炎或鈣化則需要在體外循環(huán)下手術(shù)一、概念 原發(fā)孔（第一孔） 缺損ostium primun or incomplete AV canal 繼發(fā)孔（第二孔） 缺損ostium secundum 中央型（卵圓孔型）Fo

7、ssa ovalis defect 上腔型（靜脈竇型）superior vena cava 下腔型 inferior vena cava 混合型 mixed常伴有肺靜脈異位引流（Anomalous pulmonary venous return）二、 病理生理（pathophysiology）：主要由于左向右分流造成右心房、右心室和肺動脈擴(kuò)張-肺動脈高壓-右向左分流- Eisenmenger綜合征三、臨床表現(xiàn)及診斷 1、早期多無癥狀，逐漸發(fā)展到勞力性胸悶、氣急、心悸、乏力等 2、體檢：胸骨左緣第二、三肋間聞及2-3級吹風(fēng)樣收縮期雜音，P2亢進(jìn)。 3、心電圖：繼發(fā)孔房間隔缺損心電軸右偏，原發(fā)孔房

8、間隔缺損心電軸左偏 4、X線、超聲、心導(dǎo)管 5、根據(jù)體征結(jié)合心超、X線、EKG的表現(xiàn)可作出診斷。診斷困難時可作右心導(dǎo)管檢查 四、治療 1、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 a.無癥狀但有右房擴(kuò)大者，學(xué)齡前手術(shù)； b.合并有肺動脈高壓者,應(yīng)盡早手術(shù)； c.50歲以上高齡、房顫、能控制的心力衰竭不是手術(shù)禁忌證； d. Eisenmenger綜合征是手術(shù)禁忌證 2、手術(shù)方法 a. 體外循環(huán)直接修補(bǔ)術(shù)； b.自體心包或補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)； c.經(jīng)皮導(dǎo)管傘封堵術(shù)；3、常見并發(fā)癥 a.氣栓栓塞 b. 房室傳導(dǎo)阻滯 c.術(shù)后其它心律失常 一、概念 膜部缺損(membranous defect):室上嵴下方( crista inf

9、raventricularis)和隔瓣后,特殊的類型:左心室右心房缺損(atrioventricular canal) 漏斗部缺損(infundibular defect): 肺動脈瓣下(subarterial)和室上嵴上方( crista supraventricularis) 肌部缺損(muscular defect) l左向右分流-回流入左心室容量負(fù)荷加重-左心房左心室擴(kuò)大l左向右分流-肺動脈壓力上升-高壓-右心系統(tǒng)容量負(fù)荷加重-右心室右心房擴(kuò)大- Eisenmerger綜合征l感染性心內(nèi)膜炎明顯增加,一般位于正對室缺的右心室壁上l臨床表現(xiàn)：l 體征：胸骨左緣第3、4肋間34級全收縮期雜

10、音；高位漏斗部缺損則在第2肋間。l EKG：左心室高電壓、肥大。l超聲心動圖能明確診斷 四、治療 （ 1）手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 a 無癥狀和無房室擴(kuò)大的小缺損可長期觀察 b 3歲以前的VSD有自然閉合的可能 c 缺損和分流大、癥狀明顯者應(yīng)盡早手術(shù) d 缺損小而有房室擴(kuò)大者需在學(xué)齡前手術(shù) e 肺動脈瓣下缺損（干下型）應(yīng)及時手術(shù) d Eisenmenger綜合征是禁忌征 (2)常見手術(shù)并發(fā)癥 主動脈瓣關(guān)閉不全 完全性房室傳導(dǎo)阻滯（3）手術(shù)方法 a 體外循環(huán)下直接縫合或用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) b 導(dǎo)管傘堵法 一 、概念 肺動脈瓣狹窄(valvular) 右心室漏斗部狹窄(infundibular) 肺動脈瓣環(huán)、

11、主干及分支狹窄(arterial)二、病理生理 右心室與肺動脈壓力階差： 輕度狹窄 100mmHg 三、臨床表現(xiàn)及診斷 1、活動后胸悶、氣促、心悸等 2、右心衰竭表現(xiàn) 3、PE：胸骨左緣2肋間SM 4、心電圖、X線、超聲 四、治療 1、手術(shù)適應(yīng)證 a 輕度狹窄不需手術(shù) b 中度以上狹窄，癥狀明顯，右室肥大，壓力階差50mmHg，擇期手術(shù) c 重度狹窄應(yīng)盡早手術(shù) 2、手術(shù)方法 a.瓣膜狹窄者，行瓣膜交界切開術(shù) b.漏斗部狹窄者，切除肥厚的壁束和隔束,甚至用補(bǔ)片加寬流出道； c. 肺動脈干或瓣環(huán)狹窄者，用跨瓣補(bǔ)片； d. 經(jīng)皮肺動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)；一、概念 先天性紫紺型心臟病l占1214的先天性心臟

12、病，占紫紺型先天性心臟病的5090 包括四種畸形 A 肺動脈狹窄(infundibular pulmonary stenosis) 又稱右室流出道梗阻，可位于漏斗部、右室體、肺動脈瓣、瓣環(huán)、主肺動脈和左右肺動脈，典型者位于漏斗部，常有兩處以上狹窄和形成“第3心室”。 B 室間隔缺損(VSD):位于主動脈瓣下，可分為嵴下型和肺動脈下型，前者常見。C 主動脈騎跨(dextroposition of the aorta )l包括順時針移位和向右側(cè)移位。 D 右心室肥厚(hypertrophy of right ventricle):這是繼發(fā)性改變二、病理生理 肺動脈狹窄右心室排血障礙右心室壓力升高右

13、心室肥大右向左分流-低氧血癥三、臨床表現(xiàn)及診斷 1、呼吸困難(dyspnea) 發(fā)紺(cyanosis) 2、發(fā)育遲緩 3、喜蹲距(squat)l紫紺、喜蹲踞和缺氧發(fā)作是主要的癥狀，嚴(yán)重稱度和右室流處道梗阻及室缺大小相關(guān) 4、杵狀指(clubbing) 胸骨左緣2-4肋間聞及噴射性SM、P2減弱或消失 5 、X線示靴狀心 6、化驗：RBC、HCT、HgB均增高，血氧飽和度下降心臟超聲和心血管造影可以明確診斷和病理改變 四、治療 （1） 手術(shù)適應(yīng)證 1、矯治手術(shù) a 目的是疏通肺動脈狹窄，修補(bǔ)室間隔缺損； b 條件是足夠的左心室舒張末期容量（30ml/m2）和雙側(cè)肺動脈發(fā)育較好(McGoon指數(shù)

14、1.2:左右肺動脈直徑之和與膈肌平面降主動脈直徑之比大于1.2)。 2、姑息手術(shù) 手術(shù)目的是增加肺動脈血流，改善動脈血氧飽和度，促進(jìn)左心室和肺動脈發(fā)育，為矯治手術(shù)創(chuàng)造條件。（2）手術(shù)禁忌證 頑固性心力衰竭、呼吸衰竭、嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重而廣泛的肺動脈及其分支狹窄。 （3）手術(shù)方法 1、姑息手術(shù)（palliative operaton）（人造的PDA） 鎖骨下動脈-肺動脈吻合術(shù)(subclavian artery-to-pulmonary artery anastomosis, Blalock-Taussig Operation) 主動脈和肺動脈吻合術(shù) 右室流出道補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)(RVOT Patc

15、h) 2、矯治手術(shù)（根治術(shù) radical operation） 減除肺動脈狹窄；修補(bǔ)VSD；（4）常見手術(shù)并發(fā)癥 1、姑息手術(shù) 乳糜胸 Horner綜合征 上肢缺血性痙攣 肺水腫 感染性心內(nèi)膜炎 假性動脈瘤 發(fā)紺復(fù)發(fā)2、矯治術(shù) 低心排出量綜合征 灌注肺 殘余室缺 心律失常一、概念 指降主動脈起始段的先天性狹窄； 分為： 近導(dǎo)管型 導(dǎo)管后型 導(dǎo)管前型二、病理生理 縮窄近端血壓升高，遠(yuǎn)端血壓降低；導(dǎo)管前型會出現(xiàn)下半身發(fā)紺；三、臨床表現(xiàn)及診斷四、治療 1、手術(shù)適應(yīng)證 a.上下肢動脈收縮壓差50mmHg,主動 脈收縮處管徑150mmHg,應(yīng)及時手術(shù)； d.嬰幼兒出現(xiàn)反復(fù)心力衰竭，應(yīng)盡早手術(shù)； e.合

16、并大型VSD的新生兒，先矯治主動脈 縮窄二期修補(bǔ)VSD； f.合并大型VSD伴心力衰竭的嬰幼兒，應(yīng)同期手術(shù)； 2、手術(shù)方法 a.縮窄段契型切除或全部切除吻合術(shù)； b.左鎖骨下動脈蒂瓣主動脈成形術(shù)； 補(bǔ)片成形術(shù)； c.人造血管主動脈旁路或置換術(shù)； d.球囊擴(kuò)張術(shù)；l可以破向四個心腔，最常見破入右室l主要增加破入的心腔的血流量和壓力手術(shù)適應(yīng)證1、無論破裂與否均應(yīng)手術(shù)；2、急性破裂者，應(yīng)盡早手術(shù)；3、合并VSD、重度主動脈瓣關(guān)閉不全者需同期處理；手術(shù)方法三明治法修補(bǔ)l慢性縮窄性心包炎（chronic constrictitive pericaditis)l二尖瓣狹窄（MS，mitral stenos

17、is)l二尖瓣關(guān)閉不全(MR, mitral regurgitation)l主動脈瓣狹窄(AS, arotic stenosis)l主動脈瓣關(guān)閉不全(AR,arotic regurgitation) *冠心病(atherosclerotic coronary artey disease) *心臟粘液瘤(cardiac myxoma)一、定義 由于心包的慢性炎癥性病變所致心包增厚、粘連，甚至鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減退，造成血液循環(huán)障礙的疾病。二、病因 結(jié)核、化膿、心包積血等 三、病理生理 心臟受限靜脈回流受阻全身淤血； 心臟充盈血量減少+心肌萎縮心 排量減 少 -全身供血不足

18、四、臨床表現(xiàn)及診斷 1、右心功能不全的表現(xiàn) 疲倦、乏力、氣促、消化功能不全等 2、PE：頸V怒張、肝腫大、胸腹水、下肢浮腫；心音遙遠(yuǎn) 3、心電圖、X 線、心超、心導(dǎo)管 4、 CT、MRI可以顯示心包增厚、鈣化的程度和部位五、治療 1、 診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)； 2、術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)全身支持治療以及強(qiáng)心、利尿； 3、結(jié)核者應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療六、手術(shù)治療 心包切除的順序 心包切除的范圍一、病理 1、隔膜型狹窄 、漏斗型狹窄二、病理生理 正常成人瓣膜面積45cm2， 2.5cm2 -輕度狹窄l 2.5cm21.5cm2-中度狹窄l 55mm、左室舒張末徑80mm，射血分?jǐn)?shù)50、縮短分?jǐn)?shù)30%.l治療：l1、內(nèi)

19、科藥物治療：包括血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）、B受體阻滯劑和抗血小板藥物l2、PTCA：旋切、支架放置l3、CABG：冠狀動脈旁路移術(shù)l A、手術(shù)方式l （1）非體外循環(huán)下CABG：OPCABl (2)常規(guī)體外循環(huán)下CABGl （3）微創(chuàng)小切口CABG：MIDCABl (4)雜合方法（hybrid myocardial revascularizationlB、移植血管：l 1、首選大隱靜脈和乳內(nèi)動脈l 2、其次可選橈動脈、右網(wǎng)膜動脈。小隱靜脈、頭靜脈等lC、 吻合方法l端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合、貫序吻合術(shù)lD、術(shù)后生存率:5年8395，10年5760，影響術(shù)后療效主要在于移植血管再次狹窄。l4、激光心肌血

20、運(yùn)重建術(shù)l5、分子搭橋術(shù)l6、心臟移植、心臟細(xì)胞移植1、起源于心內(nèi)膜下具有多向分化潛能的間葉細(xì)胞；2、位置：最常見位于左房起源于房間隔3、臨床表現(xiàn)多樣化l癥狀：包括三方面l 1、局部壓迫癥狀：左房瘤堵塞二尖瓣口；l 2、全身栓塞癥狀l 3、全身免疫反應(yīng)：發(fā)熱、消瘦、乏力4、治療：手術(shù)切除；5、部分病人會復(fù)發(fā)l 主動脈夾層l主動脈夾層（aortic dissection）：指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫， 并非主動脈壁的擴(kuò)張， 有別于主動脈瘤 。過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aortic dissecting aneurysm）， 現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫（a

21、ortic dissection hematoma） 或主動脈夾層分離， 簡稱主動脈夾層 。l主動脈夾層的分型主動脈夾層的分型lDe Bakey 等根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型 ： I 型：內(nèi)膜破口位于升主動脈 擴(kuò)展范圍超越主動脈弓 直至腹主動脈 此型最為常見；II型：內(nèi)膜破口位于升主動脈 擴(kuò)展范圍局限于升主動脈或主動脈弓；III型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部 擴(kuò)展范圍累及降主動脈或和腹主動脈lStanford:lA 型:（包括I 型和II型） 又稱近端型；lB 型:凡病變始于降主動脈者為B 型（相當(dāng)于DeBakeyIII型） 又稱遠(yuǎn)端型 lA型約占全部病例的2 /3, B型約占1 /

22、3.l視病變部位而不同 主要表現(xiàn)如下： l（一）疼痛 夾層分離突然發(fā)生時多數(shù)患者突感胸部疼痛 向胸前及背部放射, 隨夾層涉及范圍而可以延至腹部 、下肢、及頸部。 疼痛劇烈難以忍受， 起病后即達(dá)高峰， 呈刀割或撕裂樣， 少數(shù)起病緩慢者疼痛可以不著。 l（二）高血壓 患者因劇痛而有休克外貌： 焦慮不安 、大汗淋漓、 面色蒼白 、心率加速、 但血壓常不低或者增高 。如外膜破裂出血則血壓降低 不少患者原有高血壓 起病后劇痛使血壓更增高 。 ll（三）心血管癥狀 主動脈瓣關(guān)閉不全： 夾層血腫涉及主動脈瓣環(huán)或影響心瓣-葉的支撐時發(fā)生， 故可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音 、脈壓增寬。 急性主動脈瓣返

23、流可以引起心力衰竭 脈搏改變 ：一般見于頸、 肱或股動脈， 一側(cè)脈搏減弱或消失 。反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源 胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊 可有心包摩擦音， 夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞 胸腔積液 夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起 ll（四）神經(jīng)癥狀： 主動脈夾層延伸至主動脈分支、頸動脈或肋間動脈 ，可造成腦或脊髓缺血， 引起偏癱、 昏迷、 神志模糊、 截癱 、肢體麻木、 反射異常 、視力與大小便障礙 。l（五）壓迫癥狀 ：主動脈夾層壓迫腹腔動脈 、腸系膜動脈時可引起惡心 嘔吐、 腹脹 、腹瀉、 黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征；壓迫喉返神經(jīng)

24、致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動脈可有血尿 尿閉及腎缺血后血壓增高 。l（一）心電圖： 可示左心室肥大， 非特異性ST-T改變 ，病變累及冠狀動脈時 可出現(xiàn)心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改變， 心包積血時可出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變 。l（二）X線： 胸部平片見上縱隔或主動脈弓影增大， 主動脈外形不規(guī)則， 有局部隆起 。l（三）超過心動圖 ：對診斷升主動脈夾層分離具有重要意義， 且易識別并發(fā)癥（如心包積血 主動脈瓣關(guān)閉不全和胸腔積血等） 。l（四）磁共振成像（MRI）： MRI能直接顯示主動脈夾層的真假腔， 清楚顯示內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片或血栓 。l（五）數(shù)字減影血管造影（DSA） 無創(chuàng)傷性DSA對B型主動脈夾