社區(qū)慢性病管理ppt課件

1、芬蘭芬蘭全國活動開始全國活動開始死死亡亡率率1/10萬萬北卡項目開始北卡項目開始通過健康教育、生活行為干預等國家干預行為，使芬蘭北卡地區(qū)通過健康教育、生活行為干預等國家干預行為，使芬蘭北卡地區(qū)35-64 歲人群冠心病的發(fā)生率在歲人群冠心病的發(fā)生率在25年中大約下降了年中大約下降了70%。 重點 診斷明確慢性病的治療、高危人群和重點慢性病篩查以及高危人群和重點慢性病的病例管理科”、醫(yī)院-社區(qū)“無縫式”對接； 為患者提供便捷、靈活的服務流程與舒適的服務環(huán)境。John H. Eichert 健康促進健康促進 疾病預防疾病預防疾病知曉疾病知曉 疾病診斷疾病診斷 疾病治療疾病治療依從性依從性自我管理自我

2、管理結(jié)果評價結(jié)果評價康復康復 持續(xù)維持持續(xù)維持患者患者全科全科醫(yī)師醫(yī)師其他其他專家專家全科全科醫(yī)師醫(yī)師患者患者全科全科醫(yī)師醫(yī)師家庭家庭照顧者照顧者全科全科醫(yī)師醫(yī)師高 血 壓 危險因素靶器官損害并存疾患 檢出繼發(fā)性高血壓檢 查 評 估 隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個月 一次血壓、體重RF等 立即開始藥物治療至少1個月 一次血壓、體重RF等高血壓危險分層高血壓危險分層 低危層 (一級管理) 中危層 (二級管理) 高危/很高危層 (三級管理)血壓達標 血壓未達標或需轉(zhuǎn)出者 隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個月 一次 血壓、體重等隨訪內(nèi)容常規(guī)隨訪上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回血壓(m

3、mHg);RF:其它危險因素個人的親身經(jīng)歷；個人的親身經(jīng)歷；設定和達到目標設定和達到目標 別人的經(jīng)驗別人的經(jīng)驗接觸同輩做得好的人接觸同輩做得好的人自我效能自我效能（預期的效能）（預期的效能）健康行為健康行為信念和情緒信念和情緒健康狀況、癥狀等健康狀況、癥狀等口頭勸說和支持；口頭勸說和支持；積極的小組學習環(huán)境積極的小組學習環(huán)境 生理和情緒狀態(tài)生理和情緒狀態(tài)癥狀管理方法癥狀管理方法持，他們本身還需要來自醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)外的政策、環(huán)境和資源上支持。有準備、有積極有準備、有積極性的服務團隊性的服務團隊有技能、有信心有技能、有信心能自我管理病人能自我管理病人4.改變服務改變服務提供系統(tǒng)提供系統(tǒng)5.決策決策 支

4、持支持 6.臨床信臨床信 息系統(tǒng)息系統(tǒng)3.支持自支持自我管理我管理2. 衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生系統(tǒng)社區(qū)資源社區(qū)資源和政策和政策1. 社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機構（社區(qū)醫(yī)院）衛(wèi)生機構（社區(qū)醫(yī)院）富有成效的互動富有成效的互動結(jié)局改善結(jié)局改善提供自我管理提供自我管理健康教育項目健康教育項目積極的政策環(huán)境積極的政策環(huán)境健康疾病連續(xù)帶健康疾病連續(xù)帶HDCHDC處于處于低危險低危險狀態(tài)狀態(tài)進入進入高危險高危險狀態(tài)狀態(tài)發(fā)生發(fā)生早期早期改變改變出現(xiàn)出現(xiàn)臨床臨床癥狀癥狀不不同同的的預預后后疾疾病病臨床干預臨床干預預防干預預防干預死亡，促進病人早日康復。健康管理健康管理咨詢咨詢健康管理健康管理后續(xù)服務后續(xù)服務(4)(4)專項健康專項健康和疾病管和疾病管理服務理服務健康管理健康管理體檢體檢(1)(1)l周期性健康檢查周期性健康檢查健康風險健康風險評估評估（2 2）l提供評估報告提供評估報告l解釋個人健康信息及健康評估解釋個人健康信息及健康評估結(jié)果及其對健康的影響結(jié)果及其對健康的影響l制定個人健康管理計劃制定個人健康管理計劃l提供健康指導提供健康指導l制定隨訪跟蹤計劃等制定隨訪跟蹤計劃等l監(jiān)督隨訪計劃實施、危險因素的變化監(jiān)督隨訪計劃實施、危險因素的變化l互聯(lián)網(wǎng)信息查詢和健康指導互聯(lián)網(wǎng)信息查詢和健康指導l協(xié)助改善行動計劃：健康