糖尿病的急慢性并發(fā)癥課件

1、糖尿病的急慢性(mn xng)并發(fā)癥第一頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥 總 結(jié)目錄(ml)頁 糖尿病的慢性(mn xng)并發(fā)癥 糖尿病的急性(jxng)并發(fā)癥123第二頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥中國(zhn u)糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性(mn xng)并發(fā)癥調(diào)查組.中國醫(yī)學科學院學報2002;24:447-51.5.217.112.634.261.834.735.7010203040506070下肢血管病變心血管病腦血管病高血壓神經(jīng)病變糖尿病腎病眼病(%)第三頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥慢性(mn xng)并發(fā)癥致死致殘率高糖尿病視網(wǎng)膜病變(bng

2、bin)糖尿病腎病終末期(mq)腎病的首要原因4中風心血管死亡和中風增加24倍2糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因5心血管疾病糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件31.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1). 2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 4.Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 5.Mayfield

3、JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 眼心臟，冠脈循環(huán)腎腦和腦循環(huán)外周神經(jīng)系統(tǒng)下肢（外周血管疾?。┨悄虿∽愕谒捻摚菜氖?。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病慢性(mn xng)并發(fā)癥的分類大血管(xugun)：冠心病、腦血管急病、周圍血管病變微血管：視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變下肢血管病變：下肢動脈病變糖尿病足中國2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版第五頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥2型糖尿病患者心腦血管疾病(jbng)的風險因素心血管病變屬于糖尿病的大血管病變，主要(zhyo)累及心腦和周圍大血管，主要(zhyo)是動脈粥樣硬化所致的缺血性病變

4、，如：冠狀動脈硬化 心肌梗死、心絞痛、心力衰竭和猝死腦動脈硬化 缺血性發(fā)作、腦梗死頸動脈硬化 腦缺血和血栓脫落而致腦梗死下肢動脈血栓脫落 肢體壞疽陳家倫主編(zhbin).臨床內(nèi)分泌學.上?？萍汲霭嫔?2011年8月:1125.第六頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病合并(hbng)心血管病變死亡率高近75%的糖尿病患者(hunzh)死于心血管疾病Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44suppl 2:S14-S212型糖尿病患者心血管疾病死亡率0%20%40%60%80%100%缺血性心臟病 腦血管疾病其他倫敦瑞士華沙柏林薩格勒布香港東京哈瓦那俄克

5、拉荷馬亞利桑那第七頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病導致大動脈血管病變(bngbin)機制潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版).人民衛(wèi)生出版社.2007年5月第一版,P906糖尿病/胰島素抵抗高血壓高血糖胰島素作用受損血脂異常肥胖內(nèi)皮功能障礙血管炎癥纖維化SMC增生肥大內(nèi)膜脂質(zhì)堆積高凝狀態(tài)動脈粥樣硬化/血栓形成冠心病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、中風等第八頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥多重危險因素綜合控制可降低(jingd)心血管復合事件發(fā)生率STENO-2研究(ynji)結(jié)果：綜合控制指生活方式干預，及高血糖、高血壓、血脂紊亂、微量白蛋白尿的藥物(yow)治療和阿司匹林作為

6、心血管疾病二級預防的綜合治療012243648607284960102030405060P=0.007常規(guī)降糖組強化降糖組隨訪時間（月）常規(guī)治療組(n=80)：35例發(fā)生85次事件強化治療組(n=80)：19例發(fā)生33次事件復合事件發(fā)生率（%）復合事件：非致死性心梗、中風或心血管疾病死亡、血運重建、截肢Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.第九頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥心腦血管標準治療(zhlio)的篩查和臨床決策路徑中國(zhn u)2型糖尿病防治指南2013年版第十頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病腎病

7、(shn bn)的定義傳統(tǒng)概念：糖尿病腎病Diabetic nephropathy，DN我國糖尿病指南目前仍沿用2007年K/DOQI指南*的新概念：糖尿病腎臟疾病(Diabetic kidney disease，DKD)- 基于臨床考慮糖尿病腎小球病(Diabetic glomerulopathy，DG) - 經(jīng)腎臟穿刺(chunc)證實*美國國立腎臟病基金(National Kidney Foundation)發(fā)表糖尿病及慢性(mn xng)腎臟病臨床實踐指南及專家建議第十一頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病腎病(shn bn)的發(fā)病特點活動后微量白蛋白尿高灌注、高濾過期持續(xù)性微量蛋

8、白尿(MAU)大量蛋白尿臨床糖尿病腎病期 腎功能衰竭期(ESRD)中國(zhn u)2型糖尿病防治指南2013年版早期糖尿病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加（微量蛋白尿），逐步發(fā)展至大量蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植第十二頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟(shnzng)病變的篩查篩查頻率：2型糖尿病患者在確診后每年都應做腎臟病變的篩檢篩查項目:1.尿常規(guī)是基本檢查，有助于發(fā)現(xiàn)明顯蛋白尿，但會遺漏微量白蛋白尿2.成年患者中，不管尿白蛋白排泄程度如何，至少每年檢測血肌酐3.根據(jù)血肌酐值估算腎小球濾過率(eGFR)以及評價慢性腎臟病(CKD)的分期糖尿病

9、腎病中國(zhn u)2型糖尿病防治指南2013年版第十三頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病腎病(shn bn)的診斷中國(zhn u)2型糖尿病防治指南2013年版分期病理生理改變腎臟病變特點實驗室檢查I期腎小球高濾過腎臟體積增大基本正常II期間斷微量白蛋白尿腎小球基底膜(GBM)輕度增厚，系膜基質(zhì)輕度增寬休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常(男 2.5mg/mol，女3.5mg/mol)III期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動脈出現(xiàn)玻璃樣變ACR：男2.530mg/mol， 女30mg/molV期腎衰竭期腎小球、腎小管病變較前加重肌酐

10、異常注：1型糖尿病所致腎損傷分為(fn wi)5期，2型糖尿病導致的腎臟損害也參考該分期第十四頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥慢性(mn xng)腎臟病(CKD)的腎功能分期當患者腎功能減退(jintu)時，需同時進行慢性腎臟病的腎功能分期，以指導臨床用藥中國(zhn u)2型糖尿病防治指南2013年版CKD分期特點描述eGFRml/(min1.73m2)1期GFR增加或正常伴腎臟損傷a902期GFR輕度降低伴腎臟損傷a60893期3aGFR輕中度降低45593bGFR中重度降低30444期GFR重度降低15295期腎衰竭3mg/dl的腎病患者應用RAS抑制劑降糖治療腎功能不全時優(yōu)選從腎臟排

11、泄少的降糖藥，嚴重腎功能不全采用胰島素治療，宜選用短效胰島素降壓治療糾正血脂控制蛋白尿大于18歲的非妊娠患者應控制在140/80mmHg以下；首選ACEI或ARB，控制不佳時可加用其他降壓藥物調(diào)脂藥物對CKD分期在12期的患者是安全的自腎臟病變早期階段（微量白蛋白尿期），不論有無高血壓，首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（AECI或ARB類藥物）*第十七頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥口服降糖藥的使用(shyng)應考慮腎臟安全性2型糖尿病合并慢性腎臟病患者(hunzh)口服降糖藥用藥原則中國專家共識：中國(zhn u)糖尿病雜志.2013;21(10):865-870.第十八頁，共四十頁。糖尿

12、病的急慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變(bngbin)糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy, DR)：是糖尿病高度特異性的微血管并發(fā)癥是20-74歲成人(chng rn)新發(fā)失明中最常見的病因主要表現(xiàn)：眼底出血，黃斑水腫、滲出和視網(wǎng)膜脫離等嚴重視力損害 NFH：神經(jīng)纖維出血 AN：動脈(dngmi)變窄VB：靜脈串珠樣改變CWS：棉絮狀斑PRH：視網(wǎng)膜前出血HE：硬性滲出Macular edema：黃斑水腫視網(wǎng)膜病變特點中國2型糖尿病防治指南2013年版；David A.N Engl J Med 2012;366:1227-39.第十九頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病視

13、網(wǎng)膜病變(bngbin)的篩查和治療激光光凝治療可減少失明風險適應癥：高危增殖期和部分重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(bngbin)；有臨床意義的黃斑水腫藥物治療抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)適用于黃斑水腫的治療抗血小板藥物、調(diào)脂藥物中國2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版糖尿病類型首次檢查時間隨訪頻率1型糖尿病 發(fā)病后5年內(nèi)至少每年一次2型糖尿病 確診后盡快眼底檢查和全面眼科檢查無視網(wǎng)膜病變者推薦13年行一次檢查輕度視網(wǎng)膜病變者每年1次重度視網(wǎng)膜病變者36月1次糖尿病合并妊娠 妊娠前及早期全面眼科檢查妊娠前3個月至產(chǎn)后1年，增加檢查頻率第二十頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)

14、病變概述(i sh)發(fā)病情況：是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，由于缺乏統(tǒng)一標準，部分糖尿病早期神經(jīng)病變患者不能及時就診，研究報道患病率在10-96%不等發(fā)生風險：與糖尿病病程（如10年以上）、血糖(xutng)控制不佳等有關類型：中國2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版；JEREMIAH JD, et al. Diabetic neuropathy: An intensive review.Am J Health-Syst Pharm.2004;61:160-176 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病中樞神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變常見，是在排除其他原因的情況下，出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關的癥狀和/或體

15、征指大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損傷第二十一頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)的診斷(zhndun)流程中國2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版臨床診斷有疑問時，需做神經(jīng)傳導功能(gngnng)檢查排除其它原因引起的神經(jīng)病變：頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征嚴重動靜脈血管性病變藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用腎功能不全中代謝毒物對神經(jīng)的損傷符合以下診斷標準：DM病史明確發(fā)病時間：診斷DM時或之后臨床癥狀：疼痛、麻木、感覺異常等體征：5項檢查(踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺)中任何1項異常；無癥狀者，任何2項異常無法確

16、診時，可做神經(jīng)肌電圖檢查輔助診斷診 斷第二十二頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)病變的治療(zhlio)*定期進行篩查及病情評價：全部患者應在診斷為糖尿病后至少每一年篩查一次DPN；對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病(shn bn)等微血管并發(fā)癥的患者，應每隔3-6個月進行復查中國2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版目的治療目標選擇藥物血糖控制積極控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是最重要措施，開始越早，治療效果越明顯胰島素、口服降糖藥物神經(jīng)修復增強神經(jīng)細胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經(jīng)修復甲鈷胺、生長因子抗氧化應激抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量

17、，增加神經(jīng)鈉鉀ATP酶活性，保護血管內(nèi)皮功能硫辛酸改善微循環(huán)擴張血管、改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提高神經(jīng)細胞的血氧供應前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑等；活血化瘀類中藥改善代謝紊亂抑制醛糖還原酶、糖基化產(chǎn)物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶依帕司他神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷脂和亞麻酸痛性神經(jīng)病變緩解疼痛癥狀硫辛酸、抗驚厥藥、抗憂郁藥、阿片類藥物、辣椒素第二十三頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病足的基本(jbn)認識2007-2008全國17家三甲醫(yī)院調(diào)查：住院慢性潰瘍患者中糖尿病足占33%糖尿病足最基本的病理機制是缺血、神經(jīng)病變和感染大約(dyu)80%的合

18、并足病的糖尿病患者存在神經(jīng)病變。神經(jīng)病變可分為局灶性和彌漫性，后者更常見，包括了自主神經(jīng)病和慢性的多發(fā)的感覺運動神經(jīng)病，這兩種神經(jīng)病變都與足潰瘍的發(fā)生有關表現(xiàn)為：足部的感染、潰瘍和/或深層組織破壞重者可導致截肢中國2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版；基層糖尿病規(guī)范化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79第二十四頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展(fzhn)過程基層(jcng)糖尿病規(guī)范化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79截肢感覺缺失肌萎縮，足畸形皮膚皸裂、胼胝感覺 運動 自主神經(jīng)高血糖神經(jīng)病變周圍血管病變感染壞疽足潰瘍足缺血血運重建

19、困難第二十五頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病足的篩查內(nèi)容(nirng)和頻率篩查內(nèi)容：篩查頻率：所有(suyu)糖尿病患者：初診及每年1次足部感覺缺失者：每季度1次足底有潰瘍者：1-3周中國2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版；基層糖尿病規(guī)范化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79篩查內(nèi)容神經(jīng)病變周圍血管病變足的癥狀有無感覺異常足的體征皮膚顏色、手感10g尼龍絲128Hz音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射觸診足背動脈和脛后動脈搏動評估踝動脈/肱動脈比值第二十六頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病足的臨床(ln chun)治療策略中國

20、2型糖尿病防治(fngzh)指南2013年版控制血糖改善循環(huán)抗感染局部清創(chuàng)換藥營養(yǎng)神經(jīng)支持治療第二十七頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥 總 結(jié)目錄(ml)頁 糖尿病的慢性(mn xng)并發(fā)癥 糖尿病的急病(j bn)并發(fā)癥123第二十八頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥我國關于糖尿病急性并發(fā)癥的治療(zhlio)指南逐步規(guī)范兒童糖尿病酮癥酸中毒診療(zhnlio)指南(2009)中國高血糖危象(wi xin)診斷和治療指南(2013)中華兒科雜志 2009;(47)6; 中華糖尿病雜志 2013;(5)8:449-461.第二十九頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥高血糖急性(jxng)并發(fā)

21、癥分類中國2型糖尿病防治指南2013版；中國(zhn u)1型糖尿病診治指南2012糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：由于血循環(huán)中胰島素分泌絕對或者相對不足、升血糖激素不適當升高引起以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組臨床癥候群糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）：體內(nèi)胰島素相對缺乏使血糖升高、并進一步引起脫水、最終導致嚴重的高滲狀態(tài)，病情特點為嚴重脫水、嚴重高血糖、無酮癥酸中毒、常伴神志改變，病死率高高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥第三十頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥DKA和HHS的臨床表現(xiàn)常呈急性發(fā)病，主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重失代償期出現(xiàn)食欲減退、惡心

22、、嘔吐，可伴腹痛、頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中爛蘋果味（丙酮氣味）病情進展出現(xiàn)嚴重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥(gnzo)、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷晚期各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷起病常比較隱匿，經(jīng)歷數(shù)日到數(shù)周，典型者有嚴重失水和局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏盲、偏癱、占位性表現(xiàn)）中國2型糖尿病防治指南(zhnn)2013版；中國1型糖尿病診治指南2012糖尿病酮癥酸中毒(DKA)高血糖高滲綜合征(HHS)第三十一頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥成人高血糖危象診斷(zhndun)標準Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43

23、；中華(Zhnghu)糖尿病雜志 2013;(5)8:449-461.指 標DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/l）13.913.913.933.3動脈血pH7.25-7.307.00-7.257.30血清HCO3-(mmol/l)15-1810-1518尿酮1陽性陽性陽性微量血酮1陽性陽性陽性微量血漿有效滲透壓2可變的可變的可變的320mOsm/kg陰離子間隙3101212可變精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷注：1.硝普鹽法；2.血漿(xujing)有效滲透壓的計算公式=2(Na+K+)+血糖（mmol/l）；3.陰離子間隙的計算公式=Na+-Cl-+HCO3- (mmol/l

24、)第三十二頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥HHS和DKA的鑒別(jinbi)中華(Zhnghu)糖尿病雜志 2013;(5)8:449-461鑒別診斷DKAHHS致病史1型糖尿病 2型糖尿病未正規(guī)治療 飲水障礙-老年患者前驅(qū)疾?。〝?shù)天） 前驅(qū)疾?。〝?shù)周）感染體重減輕 可能的并發(fā)癥；胃腸外營養(yǎng) 藥物治療；腹膜透析/血液透析癥狀及體征多尿、多飲、惡心/嘔吐/腹痛 多尿診斷標準顯著特點-酮癥酸中毒 pH 13.9mmol/L，血清HCO37.3 血糖33.3mmol/L，血漿滲透壓 320mOsm/kg 無酮癥酸中毒 ，血清HCO318mmol/L 進行性意識障礙（抽搐）第三十三頁，共四十頁。糖尿

25、病的急慢性并發(fā)癥高血糖危象(wi xin)的治療原則補液 （充分補液，有心衰或者腦水腫風險的患者強調(diào)口服或者鼻飼） 恢復和維持正常(zhngchng)糖代謝-胰島素治療 （小劑量胰島素療法） 糾正電解質(zhì)異常和酸中毒-補充鉀鹽 糾正和避免并發(fā)癥Pollock F.AACN Adv Crit Care. 2013;24(3):314-24；Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.血漿滲透壓計算法：osmolarity = 2 【Na+】 + 2【K+】 + Glucose(葡萄糖) + Urea(尿素氮)(所有單位都是 mmol/L). 如果葡萄糖

26、和尿素氮單位換為毫克/分升(fn shn)= 2Na+ + Glucose/18 + BUN /2.8有時簡化為= 2Na+ + Glucose/20 + BUN/3 - 2第三十四頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥糖尿病乳酸(r sun)性酸中毒的診斷和治療糖尿病患者出現(xiàn)昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用雙胍類藥物史及伴肝功能不全及慢性缺氧性腦病者，測定血乳酸5mmol/L，嚴重時可高達2040mmol/L，動脈血氣pH7.35即可診斷(zhndun)去除誘因，治療原發(fā)??；補充生理鹽水，迅速糾正脫水、休克及組織灌注不良；糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂；根據(jù)血糖水平給予葡萄糖和胰島素液體，以利于機體對乳酸利用；必要時透析治療以及其他支持和對癥治療等中國(zhn u)1型糖尿病治療指南 2012診診 斷斷治治 療療第三十五頁，共四十頁。糖尿病的急慢性并發(fā)癥雙胍類藥物導致(dozh)乳酸性酸中毒(MALA)雙胍類藥物導致酸中毒的原因尚不清楚，可能由于糖異生的關鍵酶被抑制，線粒體能量代謝異常，同時增加了胰島細胞對糖的反應，提高了外周對于葡萄糖的利用(lyng)，增強了肌肉攝取糖腎功能異常是導致雙胍類藥物引起酸中毒的主要原因lopez LA. Am J Med Sci 2013;0(0):1 5.MALA雙胍藥物清除異常急性或慢性腎臟功能不全l組織缺氧l嚴重敗血癥l感染性休克l低