陳良華-心房撲動(dòng)的射頻消融

1、心房撲動(dòng)的射頻消融山東省立醫(yī)院心內(nèi)科山東省立醫(yī)院心內(nèi)科 陳良華陳良華心房撲動(dòng)分類心房撲動(dòng)分類根據(jù)房撲大折返環(huán)路的緩慢傳導(dǎo)區(qū)是否位于三尖瓣環(huán)下腔靜脈峽部，將房撲分為典型房撲（又稱峽部依賴性房撲）和非典型房撲（又稱非峽部依賴性房撲）典型房撲的消融成功率高（90），根據(jù)其折返環(huán)的運(yùn)行方向，又可分為：右房逆鐘向大折返性房撲（即所謂I型房撲）：折返激動(dòng)沿三尖瓣環(huán)逆鐘向方向運(yùn)行，左房被動(dòng)激動(dòng)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)F波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)F波直立，頻率多在250350bpm右房順鐘向大折返性房撲（即所謂II型房撲）：折返激動(dòng)沿三尖瓣環(huán)逆鐘向方向運(yùn)行，左房被動(dòng)激動(dòng)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)F波直立，V1導(dǎo)聯(lián)F波

2、倒置，頻率多在300450bpm心房撲動(dòng)分類心房撲動(dòng)分類不不典型典型房撲無固定的折返環(huán)路，或折返環(huán)圍繞房撲無固定的折返環(huán)路，或折返環(huán)圍繞三尖瓣環(huán)之外的解剖或功能障礙區(qū)運(yùn)行，其撲三尖瓣環(huán)之外的解剖或功能障礙區(qū)運(yùn)行，其撲動(dòng)波可呈多種形態(tài)。在常規(guī)標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下進(jìn)行不動(dòng)波可呈多種形態(tài)。在常規(guī)標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下進(jìn)行不典型房撲消融的成功率較低，常需要新型三維典型房撲消融的成功率較低，常需要新型三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)系統(tǒng)三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)-下腔靜脈峽部邊界下腔靜脈峽部邊界峽部峽部是大折返性房撲折返環(huán)的必要組成部分，是大折返性房撲折返環(huán)的必要組成部分，因此又稱為峽部依賴性房撲因此又稱為峽部依賴性房撲三尖瓣環(huán)、下腔靜脈口、三尖瓣環(huán)

3、、下腔靜脈口、冠狀靜脈竇口冠狀靜脈竇口構(gòu)成峽構(gòu)成峽部邊界部邊界三尖瓣環(huán)與下腔靜脈口之間的峽部最窄，是消三尖瓣環(huán)與下腔靜脈口之間的峽部最窄，是消融最重要的徑線融最重要的徑線消融方法消融方法消融消融靶點(diǎn)：靶點(diǎn)：三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口之間的狹部線性消融，三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口之間的狹部線性消融，僅需消融該徑線即可實(shí)現(xiàn)峽部雙向傳導(dǎo)阻滯僅需消融該徑線即可實(shí)現(xiàn)峽部雙向傳導(dǎo)阻滯LAOLAO透視下以透視下以三尖瓣環(huán)最低點(diǎn)為起點(diǎn)（小三尖瓣環(huán)最低點(diǎn)為起點(diǎn)（小A A大大V V），），RAORAO透透視下逐點(diǎn)拖拉導(dǎo)管至下腔靜脈（無電位）視下逐點(diǎn)拖拉導(dǎo)管至下腔靜脈（無電位）自三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口之間自三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口之

4、間每每3-53-5mmmm為一個(gè)消融靶點(diǎn)為一個(gè)消融靶點(diǎn)，每一點(diǎn)消融每一點(diǎn)消融30-6030-60秒秒可在房撲發(fā)作或竇性心律下、低右房起搏或冠狀靜脈竇可在房撲發(fā)作或竇性心律下、低右房起搏或冠狀靜脈竇口內(nèi)起搏時(shí)放電，最好采用溫控消融口內(nèi)起搏時(shí)放電，最好采用溫控消融消融至房撲中止或出現(xiàn)單向傳導(dǎo)阻滯后繼續(xù)鞏固放電消融至房撲中止或出現(xiàn)單向傳導(dǎo)阻滯后繼續(xù)鞏固放電6060秒，然后驗(yàn)證峽部的雙向傳導(dǎo)性秒，然后驗(yàn)證峽部的雙向傳導(dǎo)性操作技術(shù)及導(dǎo)管選擇操作技術(shù)及導(dǎo)管選擇SwartzSwartz鞘管增強(qiáng)支持消融電極的貼靠，對(duì)部分導(dǎo)管不鞘管增強(qiáng)支持消融電極的貼靠，對(duì)部分導(dǎo)管不穩(wěn)定的病例提高成功率有幫助穩(wěn)定的病例提高成功

5、率有幫助RAO30RAO30和和LAO45LAO45投照體位相結(jié)合，投照體位相結(jié)合，LAO45LAO45主要意義主要意義是可準(zhǔn)確判斷消融電極在三尖瓣環(huán)上的位置，判斷電是可準(zhǔn)確判斷消融電極在三尖瓣環(huán)上的位置，判斷電極是否貼靠于間隔，極是否貼靠于間隔，RAO30RAO30可精確指導(dǎo)移動(dòng)消融電極，可精確指導(dǎo)移動(dòng)消融電極，準(zhǔn)確判斷每個(gè)消融點(diǎn)之間的距離準(zhǔn)確判斷每個(gè)消融點(diǎn)之間的距離消融電極長度為消融電極長度為8 8mmmm的消融導(dǎo)管，單次放電的損傷范圍的消融導(dǎo)管，單次放電的損傷范圍大，可能有助于提高消融效率大，可能有助于提高消融效率冷鹽水灌注消融導(dǎo)管冷鹽水灌注消融導(dǎo)管可增加損傷深度，對(duì)少部分困難可增加損傷

6、深度，對(duì)少部分困難病例提高成功率有幫助病例提高成功率有幫助消融終點(diǎn)消融終點(diǎn)以以消融中止房撲并且不能誘發(fā)為終點(diǎn)：復(fù)發(fā)率達(dá)消融中止房撲并且不能誘發(fā)為終點(diǎn)：復(fù)發(fā)率達(dá)30%30%，因此不能以，因此不能以此為消融終點(diǎn)此為消融終點(diǎn) 以以峽部雙向傳導(dǎo)阻滯為終點(diǎn)：復(fù)發(fā)率峽部雙向傳導(dǎo)阻滯為終點(diǎn)：復(fù)發(fā)率5%5%以下，應(yīng)以此為消融終點(diǎn)以下，應(yīng)以此為消融終點(diǎn)判斷峽部雙向阻滯的方法判斷峽部雙向阻滯的方法：起搏峽部?jī)蓚?cè)（：起搏峽部?jī)蓚?cè)（低右房和冠狀靜脈竇低右房和冠狀靜脈竇近端近端）觀察心房激動(dòng)順序，起搏低右房時(shí)激動(dòng)順序在右心房側(cè)壁）觀察心房激動(dòng)順序，起搏低右房時(shí)激動(dòng)順序在右心房側(cè)壁自下至上傳導(dǎo)，然后沿間隔部自上至下傳導(dǎo)；

7、起搏冠狀靜脈竇時(shí)自下至上傳導(dǎo)，然后沿間隔部自上至下傳導(dǎo)；起搏冠狀靜脈竇時(shí)激動(dòng)順序在房間隔自下至上傳導(dǎo)，然后在右房側(cè)壁自上至下傳導(dǎo)激動(dòng)順序在房間隔自下至上傳導(dǎo)，然后在右房側(cè)壁自上至下傳導(dǎo)消融后在上述兩個(gè)部位起搏，消融徑線全程均可記錄到寬間期消融后在上述兩個(gè)部位起搏，消融徑線全程均可記錄到寬間期（100100msms）的雙心房電位亦是有效終點(diǎn)的雙心房電位亦是有效終點(diǎn)區(qū)別非完全雙向阻滯與完全雙向阻滯：消融后峽部傳導(dǎo)速度可顯區(qū)別非完全雙向阻滯與完全雙向阻滯：消融后峽部傳導(dǎo)速度可顯著減慢，但未完全阻滯，峽部傳導(dǎo)時(shí)間可以著減慢，但未完全阻滯，峽部傳導(dǎo)時(shí)間可以達(dá)達(dá)200200msms以上，在峽部以上，在峽部

8、兩側(cè)起搏時(shí)心房激動(dòng)順序與完全雙向傳導(dǎo)阻滯時(shí)相似，但是峽部?jī)蓚?cè)起搏時(shí)心房激動(dòng)順序與完全雙向傳導(dǎo)阻滯時(shí)相似，但是峽部存在緩慢的傳導(dǎo)。區(qū)別的方法是分析起搏時(shí)存在緩慢的傳導(dǎo)。區(qū)別的方法是分析起搏時(shí)峽部對(duì)側(cè)局部峽部對(duì)側(cè)局部A A波形態(tài)波形態(tài)是否呈融合波，如果呈融合波形態(tài)，則提示峽部仍存在緩慢傳導(dǎo)，是否呈融合波，如果呈融合波形態(tài)，則提示峽部仍存在緩慢傳導(dǎo)，而不是完全雙向阻滯而不是完全雙向阻滯成功率：成功率：9090以上；復(fù)發(fā)率以上；復(fù)發(fā)率10%10%左右左右 典型心房撲動(dòng)右房?jī)?nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)示意圖典型心房撲動(dòng)右房?jī)?nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)示意圖左圖為右房右前面觀，右圖為內(nèi)面觀?？梢娊玑盏慕馄式Y(jié)構(gòu)及左圖為右房右前面觀，右圖為內(nèi)面

9、觀?？梢娊玑盏慕馄式Y(jié)構(gòu)及右房大折返環(huán)激動(dòng)順序，線性消融的常規(guī)方法是從三尖瓣環(huán)下右房大折返環(huán)激動(dòng)順序，線性消融的常規(guī)方法是從三尖瓣環(huán)下緣至下腔靜脈開口，將峽部傳導(dǎo)阻斷。緣至下腔靜脈開口，將峽部傳導(dǎo)阻斷。 起搏冠狀靜脈竇時(shí)心房激動(dòng)順序起搏冠狀靜脈竇時(shí)心房激動(dòng)順序左圖為消融前起搏冠狀靜脈竇，可見低右房部位（左圖為消融前起搏冠狀靜脈竇，可見低右房部位（H1-2H1-2）記錄的心房激動(dòng)較早（局記錄的心房激動(dòng)較早（局部部S SA A間期間期7878msms），），是激動(dòng)經(jīng)峽部沿順鐘向方向傳導(dǎo)所致，是激動(dòng)經(jīng)峽部沿順鐘向方向傳導(dǎo)所致，H9-10H9-10記錄的記錄的A A波形態(tài)波形態(tài)與右圖不同，是順鐘向和逆鐘

10、向傳導(dǎo)的融合波；中圖為峽部非完全傳導(dǎo)阻滯，峽部與右圖不同，是順鐘向和逆鐘向傳導(dǎo)的融合波；中圖為峽部非完全傳導(dǎo)阻滯，峽部傳導(dǎo)速度減慢（傳導(dǎo)速度減慢（S-AS-A間期間期134134msms），），激動(dòng)順序介于左圖和右圖之間；右圖為峽部完激動(dòng)順序介于左圖和右圖之間；右圖為峽部完全阻滯全阻滯起搏低右房時(shí)心房激動(dòng)順序起搏低右房時(shí)心房激動(dòng)順序左圖為消融前起搏低右房，冠狀靜脈竇近端（左圖為消融前起搏低右房，冠狀靜脈竇近端（PCSPCS）記錄的心房激動(dòng)較早（局部記錄的心房激動(dòng)較早（局部S SA A間期間期6868msms），），是激動(dòng)經(jīng)峽部沿逆鐘向方向傳導(dǎo)所致；右圖為峽部完全傳是激動(dòng)經(jīng)峽部沿逆鐘向方向傳導(dǎo)所

11、致；右圖為峽部完全傳導(dǎo)阻滯，冠狀靜脈竇記錄的導(dǎo)阻滯，冠狀靜脈竇記錄的S-AS-A間期間期142142msms，激動(dòng)在右房側(cè)壁自下至上傳導(dǎo)，激動(dòng)在右房側(cè)壁自下至上傳導(dǎo)，然后經(jīng)間隔自上至下傳導(dǎo)然后經(jīng)間隔自上至下傳導(dǎo)峽部單向阻滯峽部單向阻滯左圖為以左圖為以600600msms周長起搏冠狀靜脈竇記錄，右心房激動(dòng)順序是在間隔自下至上、然后周長起搏冠狀靜脈竇記錄，右心房激動(dòng)順序是在間隔自下至上、然后沿游離壁自上至下傳導(dǎo)，消融電極（沿游離壁自上至下傳導(dǎo)，消融電極（dABdAB）在峽部記錄呈雙電位（在峽部記錄呈雙電位（A1A1、A2A2），），A1-A2A1-A2間間期期180180msms，A2A2為激動(dòng)沿

12、右心房逆鐘向傳導(dǎo)至峽部對(duì)側(cè)引起心房激動(dòng)所致（為激動(dòng)沿右心房逆鐘向傳導(dǎo)至峽部對(duì)側(cè)引起心房激動(dòng)所致（該記錄不該記錄不能能100%100%排除起搏冠狀靜脈竇時(shí)峽部沿順鐘向有極緩慢的傳導(dǎo)排除起搏冠狀靜脈竇時(shí)峽部沿順鐘向有極緩慢的傳導(dǎo)）；右圖為以）；右圖為以800800msms周長周長起搏低右房，起搏低右房，H9-10H9-10記錄的心房激動(dòng)最晚，證明峽部逆鐘向方向未阻滯，消融電極記錄的心房激動(dòng)最晚，證明峽部逆鐘向方向未阻滯，消融電極（dABdAB）在峽部記錄呈雙電位（在峽部記錄呈雙電位（A1A1、A2A2），），A1-A2A1-A2間期間期9090msms，A2A2為激動(dòng)經(jīng)峽部逆鐘向?yàn)榧?dòng)經(jīng)峽部逆鐘向

13、傳導(dǎo)至峽部對(duì)側(cè)引起心房激動(dòng)所致。傳導(dǎo)至峽部對(duì)側(cè)引起心房激動(dòng)所致。消融并發(fā)癥消融并發(fā)癥房撲房撲消融發(fā)生消融發(fā)生IIIIIIAVBAVB并發(fā)癥的主要原因是在間隔部并發(fā)癥的主要原因是在間隔部位消融位消融間隔部位消融見于兩種情況，一種是非主動(dòng)在間隔部間隔部位消融見于兩種情況，一種是非主動(dòng)在間隔部消融，消融，RAO30RAO30透視時(shí)誤把貼靠于間隔部位的消融電極透視時(shí)誤把貼靠于間隔部位的消融電極認(rèn)為是貼靠于三尖瓣環(huán)認(rèn)為是貼靠于三尖瓣環(huán)6 67 7點(diǎn)，左前斜位透視易鑒別點(diǎn)，左前斜位透視易鑒別之；另一種原因是主動(dòng)消融冠狀靜脈竇口與下腔靜脈之；另一種原因是主動(dòng)消融冠狀靜脈竇口與下腔靜脈口之間的徑線，該徑線消融

14、和消融改良房室結(jié)一樣有口之間的徑線，該徑線消融和消融改良房室結(jié)一樣有導(dǎo)致導(dǎo)致IIIIIIAVBAVB的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，僅消融三尖瓣環(huán)至下的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，僅消融三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口之間的徑線即可實(shí)現(xiàn)峽部雙向傳導(dǎo)阻滯，而腔靜脈口之間的徑線即可實(shí)現(xiàn)峽部雙向傳導(dǎo)阻滯，而自冠狀靜脈竇口至三尖瓣環(huán)之間自冠狀靜脈竇口至三尖瓣環(huán)之間（所謂（所謂間隔峽部間隔峽部）的）的徑線消融因有導(dǎo)致徑線消融因有導(dǎo)致IIIIIIAVBAVB的風(fēng)險(xiǎn)而不宜輕易選擇。的風(fēng)險(xiǎn)而不宜輕易選擇。因此因此不在冠狀靜脈竇口之上間隔（間隔峽部）部位消不在冠狀靜脈竇口之上間隔（間隔峽部）部位消融融房撲線性消融三尖瓣環(huán)靶點(diǎn)不同體位房撲線性消融三尖瓣環(huán)

15、靶點(diǎn)不同體位 圖圖A A：RAO 30RAO 300 0 ；圖圖B B：LAO45LAO450 0三尖瓣環(huán)六點(diǎn)；圖三尖瓣環(huán)六點(diǎn)；圖C C：LAO45LAO450 0三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)7 7點(diǎn)；圖點(diǎn)；圖D D：LAO45LAO450 0三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)5 5點(diǎn)，與間隔貼靠點(diǎn)，與間隔貼靠, ,這種情況下，如患者的房室結(jié)位置低則可能導(dǎo)這種情況下，如患者的房室結(jié)位置低則可能導(dǎo)致致IIIIII0 0 AVBAVB心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1)A男，男，1616歲。歲。5 5個(gè)月前使用普通溫控導(dǎo)管消融，放電個(gè)月前使用普通溫控導(dǎo)管消融，放電12001200s s后仍未成功，改用鹽水灌后仍未

16、成功，改用鹽水灌注消融導(dǎo)管后成功，峽部雙向阻滯，局部心房波雙電位，雙電位間期為注消融導(dǎo)管后成功，峽部雙向阻滯，局部心房波雙電位，雙電位間期為107107msms，三三個(gè)月后復(fù)發(fā)。個(gè)月后復(fù)發(fā)。A A、 第一次消融前體表第一次消融前體表1212導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 呈典型心房撲動(dòng)，負(fù)向鋸齒狀呈典型心房撲動(dòng)，負(fù)向鋸齒狀F F波。波。 心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1)BB B、心房撲動(dòng)時(shí)心內(nèi)心房撲動(dòng)時(shí)心內(nèi)HaloHalo電極記錄電極記錄 顯示右房激動(dòng)呈逆向大折顯示右房激動(dòng)呈逆向大折返順序。返順序。心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1)CC C、竇性心律起搏消融前心內(nèi)電圖竇

17、性心律起搏消融前心內(nèi)電圖 在程序刺激終止心房撲動(dòng)后，在冠狀在程序刺激終止心房撲動(dòng)后，在冠狀靜脈竇內(nèi)（靜脈竇內(nèi)（CSCS）心房起搏下消融，從心房起搏下消融，從HaloHalo電極記錄顯示右房激動(dòng)為順時(shí)針電極記錄顯示右房激動(dòng)為順時(shí)針和逆時(shí)針雙向傳導(dǎo)，最晚激動(dòng)點(diǎn)為和逆時(shí)針雙向傳導(dǎo)，最晚激動(dòng)點(diǎn)為H9-10H9-10。心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1)DD D、鹽水灌注消融導(dǎo)管三尖瓣峽部線性消融心內(nèi)電圖鹽水灌注消融導(dǎo)管三尖瓣峽部線性消融心內(nèi)電圖 使用鹽水灌注消融使用鹽水灌注消融導(dǎo)管在三尖瓣峽部線性消融，消融中峽部順時(shí)針方向心房傳導(dǎo)延遲，導(dǎo)管在三尖瓣峽部線性消融，消融中峽部順時(shí)針方向心房傳

18、導(dǎo)延遲，H1-2H1-2至至H7-8H7-8較消融前延遲，較消融前延遲，Halo5-6Halo5-6晚于晚于H9-10H9-10為最晚激動(dòng)，消融導(dǎo)管記錄的為最晚激動(dòng)，消融導(dǎo)管記錄的A A波變成雙波變成雙A A波，波，A AA A間期為間期為3636msms。 心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1)EE E、峽部消融成功后心內(nèi)電圖峽部消融成功后心內(nèi)電圖 消融至峽部順時(shí)針方向傳導(dǎo)消融至峽部順時(shí)針方向傳導(dǎo)完全阻斷，消融導(dǎo)管記錄的雙完全阻斷，消融導(dǎo)管記錄的雙A A波間期達(dá)波間期達(dá)100100msms，Halo1-2Halo1-2和和消融導(dǎo)管第二個(gè)消融導(dǎo)管第二個(gè)A A波最晚激動(dòng)。波最晚激動(dòng)。

19、心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1)FF F、順向性順向性AFLAFL，F(xiàn) F波正向，多為波正向，多為2 2：1 1下傳，部分下傳，部分3 3：1 1下傳。下傳。心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1)GG G、AFLAFL發(fā)作為順鐘向折返。發(fā)作為順鐘向折返。 H心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1)H H、竇性心律下竇性心律下HaloHalo電極心內(nèi)記錄。電極心內(nèi)記錄。 I心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1)I I、消融前冠狀靜脈竇內(nèi)起搏記錄。消融前冠狀靜脈竇內(nèi)起搏記錄。 J心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1)J J、消融術(shù)中冠

20、狀靜脈竇內(nèi)起搏電圖可見，消融術(shù)中冠狀靜脈竇內(nèi)起搏電圖可見，HaloHalo電極遠(yuǎn)端電極遠(yuǎn)端（H1-2H1-2）心房激動(dòng)較消融前明顯延遲，但仍早于高位右房，心房激動(dòng)較消融前明顯延遲，但仍早于高位右房，表明冠狀竇近端向低位右房方向的順鐘向傳導(dǎo)呈部分阻滯。表明冠狀竇近端向低位右房方向的順鐘向傳導(dǎo)呈部分阻滯。 K心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1)K K、消融成功后冠狀靜脈竇內(nèi)起搏顯示，順鐘向傳導(dǎo)完消融成功后冠狀靜脈竇內(nèi)起搏顯示，順鐘向傳導(dǎo)完全阻滯。全阻滯。心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1)LL L、消融后低位右房起搏顯示，逆鐘向傳導(dǎo)完全阻滯。消融后低位右房起搏顯示，逆鐘

21、向傳導(dǎo)完全阻滯。 Mab心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1)M M、本次從三尖瓣環(huán)開始線性消融，以本次從三尖瓣環(huán)開始線性消融，以SROSRO鞘管支持下，使用鞘管支持下，使用7 7Fr WebsterFr Webster中彎大頭導(dǎo)管，中彎大頭導(dǎo)管，6565C C（7 720W20W）放電，第放電，第1 1次次200200s s即達(dá)到狹部雙向阻滯。圖即達(dá)到狹部雙向阻滯。圖a a、b b為消融導(dǎo)管頂端電極位于右房和為消融導(dǎo)管頂端電極位于右房和下腔靜脈交界點(diǎn)時(shí)的下腔靜脈交界點(diǎn)時(shí)的X X線影像。線影像。心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(2)A不使用不使用HaloHalo電極亦能

22、判斷峽部雙向阻滯電極亦能判斷峽部雙向阻滯A A、消融前冠狀靜脈竇口（消融前冠狀靜脈竇口（CSOCSO）起搏心內(nèi)電圖起搏心內(nèi)電圖 由上至下依次為由上至下依次為aVFaVF、低位右低位右房（房（LRALRA）、）、高位右房遠(yuǎn)端和近端（高位右房遠(yuǎn)端和近端（HRA12HRA12、HRA34HRA34）（）（HRAHRA為四極標(biāo)測(cè)電極，頭為四極標(biāo)測(cè)電極，頭端成彎曲向下）、希氏束（端成彎曲向下）、希氏束（HISHIS）和和CSOCSO，ABLABL置于置于LRALRA記錄。最晚激動(dòng)為記錄。最晚激動(dòng)為HRA34HRA34，LRALRA早于早于HRA12HRA12和和HRA34HRA34。 心房撲動(dòng)的射頻消融

23、實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(2)BB B、消融前消融前LRALRA起搏心內(nèi)電圖起搏心內(nèi)電圖 （將（將ABLABL放置于放置于LRALRA處，以處，以ABL12ABL12起搏，起搏，ABL34ABL34記錄代表記錄代表LRALRA電位），最晚激動(dòng)為電位），最晚激動(dòng)為HRA34HRA34，CSOCSO和和HISHIS早于早于HRA34HRA34。心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(2)CC C、消融成功峽部傳導(dǎo)雙向阻滯后消融成功峽部傳導(dǎo)雙向阻滯后CSOCSO起搏心內(nèi)電圖起搏心內(nèi)電圖 HRA12HRA12和和LRALRA明顯延遲，明顯延遲，LRALRA最晚激動(dòng)，說明峽部由最晚激動(dòng)，說明峽部

24、由CSOCSO向向LRALRA方向傳導(dǎo)完全阻滯。方向傳導(dǎo)完全阻滯。心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(2)DD D、消融成功后消融成功后LRALRA起搏心內(nèi)電圖起搏心內(nèi)電圖 HISHIS和和CSOCSO明顯延遲，明顯延遲，CSOCSO最晚激動(dòng)，說明由最晚激動(dòng)，說明由LRALRA向向CSOCSO方向傳導(dǎo)完全阻滯，圖方向傳導(dǎo)完全阻滯，圖C C與圖與圖D D說明消融后峽部完全性雙向傳導(dǎo)阻滯。說明消融后峽部完全性雙向傳導(dǎo)阻滯。心房撲動(dòng)消融時(shí)應(yīng)用心房撲動(dòng)消融時(shí)應(yīng)用HaloHalo電極的意義在于判斷心房激動(dòng)順序，尤電極的意義在于判斷心房激動(dòng)順序，尤其在判斷狹部傳導(dǎo)是否已達(dá)完全傳導(dǎo)阻滯時(shí)較為及時(shí)細(xì)

25、致，但并其在判斷狹部傳導(dǎo)是否已達(dá)完全傳導(dǎo)阻滯時(shí)較為及時(shí)細(xì)致，但并非心房撲動(dòng)消融所必須！非心房撲動(dòng)消融所必須！ 心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(3)A男，男，3232歲，持續(xù)性心房撲動(dòng)歲，持續(xù)性心房撲動(dòng)5 5年，本次在心房撲動(dòng)持續(xù)發(fā)作時(shí)射頻消融治療，累計(jì)放年，本次在心房撲動(dòng)持續(xù)發(fā)作時(shí)射頻消融治療，累計(jì)放電至電至660660s s時(shí)心房撲動(dòng)終止，狹部逆鐘向傳導(dǎo)完全阻滯，順鐘向未完阻滯，時(shí)心房撲動(dòng)終止，狹部逆鐘向傳導(dǎo)完全阻滯，順鐘向未完阻滯，3 3個(gè)月后心個(gè)月后心房撲動(dòng)復(fù)發(fā)。房撲動(dòng)復(fù)發(fā)。A A、典型心房撲動(dòng)體表典型心房撲動(dòng)體表1212導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 心房撲動(dòng)周長心房撲動(dòng)周長200

26、200msms，、aVFaVF負(fù)向鋸齒波，屬大折返逆鐘向心房撲動(dòng)。負(fù)向鋸齒波，屬大折返逆鐘向心房撲動(dòng)。心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(3)BB B、單向阻滯不等于雙向阻滯單向阻滯不等于雙向阻滯 應(yīng)用應(yīng)用2020極極HaloHalo電極記錄，電極記錄，TA1-2TA1-2位于低右房、位于低右房、TA9-10TA9-10位于高右房、位于高右房、TA19-20TA19-20位位于房間隔中下部，自三尖瓣環(huán)于房間隔中下部，自三尖瓣環(huán)6 6點(diǎn)至下腔靜脈線形消融后心房撲動(dòng)終止，并補(bǔ)充線形消融點(diǎn)。左圖為低位右點(diǎn)至下腔靜脈線形消融后心房撲動(dòng)終止，并補(bǔ)充線形消融點(diǎn)。左圖為低位右房（三尖瓣環(huán)房（三尖瓣

27、環(huán)7 7：0000心房側(cè)）以心房側(cè)）以400400msms周長刺激時(shí)峽部逆向完全阻滯，激動(dòng)自右房側(cè)壁單方向上傳，順鐘向周長刺激時(shí)峽部逆向完全阻滯，激動(dòng)自右房側(cè)壁單方向上傳，順鐘向激動(dòng)心房，冠狀靜脈竇口（激動(dòng)心房，冠狀靜脈竇口（CSpCSp）激動(dòng)晚；右圖在冠狀靜脈竇口近端以激動(dòng)晚；右圖在冠狀靜脈竇口近端以400400msms周長起搏，低右房記錄的心房周長起搏，低右房記錄的心房激動(dòng)（激動(dòng)（TA1-2TA1-2）稍早于相對(duì)高位右房（稍早于相對(duì)高位右房（TA5-6TA5-6），），是因峽部順鐘向傳導(dǎo)未完全阻滯所致，未達(dá)到雙向完全阻是因峽部順鐘向傳導(dǎo)未完全阻滯所致，未達(dá)到雙向完全阻滯。紙速滯。紙速200

28、200mm/smm/s心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(3) 心房撲動(dòng)消融應(yīng)實(shí)現(xiàn)狹部傳心房撲動(dòng)消融應(yīng)實(shí)現(xiàn)狹部傳導(dǎo)的導(dǎo)的雙向阻滯雙向阻滯，以降低復(fù)發(fā)率。，以降低復(fù)發(fā)率。 心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(4)AA A、心房撲動(dòng)導(dǎo)致房顫心房撲動(dòng)導(dǎo)致房顫 HaloHalo電極自右房間隔部（電極自右房間隔部（H19-20H19-20）、）、高右房、高右房、低位右心房（低位右心房（H1-2H1-2）的雙極心內(nèi)記錄。左側(cè)的雙極心內(nèi)記錄。左側(cè)2 2個(gè)心房激動(dòng)為順向性大折返個(gè)心房激動(dòng)為順向性大折返環(huán)性心房撲動(dòng)，第環(huán)性心房撲動(dòng)，第3 3個(gè)心房提前激動(dòng)后發(fā)作房顫。紙速個(gè)心房提前激動(dòng)后發(fā)作房顫。紙速100100mm/smm/s心房撲