腸外營養(yǎng)治療規(guī)范

1、腸外營養(yǎng)治療規(guī)范腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括能量物質(zhì)（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。目的是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、使體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可維持生長、發(fā)育。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrtion，TPN）。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。一、腸外營養(yǎng)治療適應(yīng)癥： 腸外營養(yǎng)是臨床營養(yǎng)治療的重要組成部分，凡是需要營養(yǎng)治療，但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者均為

2、腸外營養(yǎng)治療的適應(yīng)癥。（一） 基本適應(yīng)癥: 胃腸道功能障礙或衰竭患者1腸功能衰竭：胃腸道梗阻（賁門癌、幽門梗阻、腸梗阻）、胃腸道吸收面積不足（短腸綜合征、腸瘺等）、小腸疾?。–rohns病、腸結(jié)核、小腸缺血性病變等）、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐等；2重癥胰腺炎3高代謝狀態(tài)危重病人：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等；4蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、嚴(yán)重感染、某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者5嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天；6大劑量化療、放療或接受骨髓移植病人；7大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥

3、。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有50%的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量；8重要臟器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后12周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者不足50%者應(yīng)給予完全或部分腸外營養(yǎng)。腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥尽?chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎功能不全、慢性腎功能不全透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)需行腸外營養(yǎng)。心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺?。–OPD）臨床狀況

4、和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（至少lg/kg·d）。（二）特殊的TPN -根據(jù)患者特殊需求，增添或減除調(diào)整營養(yǎng)制劑1繼發(fā)于疾病所致的代謝紊亂、或器官功能障礙；2營養(yǎng)不足和超負(fù)荷共存；3適應(yīng)癥需要增加某種營養(yǎng)素劑量，以其藥理學(xué)特性來影響臨床結(jié)局，如：谷氨酰胺、 -3脂肪酸、抗氧化劑、支鏈氨基酸等。二、腸外營養(yǎng)治療相對禁忌癥：1胃腸道功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者2估計(jì)需腸外營養(yǎng)治療少于5日者3需急癥手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，以補(bǔ)液為主，不宜腸外營養(yǎng)4臨

5、終或不可逆昏迷病人（注：當(dāng)患者家屬有強(qiáng)烈要求者應(yīng)考慮患者家屬的要求）三、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查： 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) ：目前營養(yǎng)狀況和因應(yīng)激代謝臨床情況導(dǎo)致需求增加而影響營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002)評估表1患者資料姓名：住院號：性別：病區(qū)：年齡：床號：身高（cm）：體重（kg）：臨床診斷：2疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若“是”請打鉤骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE>10分）3合計(jì)3營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）分?jǐn)?shù)若“是”請打鉤正常營

6、養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少20%50%12個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.520.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%75%21個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少70%100%3合計(jì)4年齡年齡70歲加算1分15營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估結(jié)果營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分總分3.0：患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營養(yǎng)支持治療總分3.0：若患者將接受重大手術(shù)，則每周重新評估其營養(yǎng)狀況執(zhí)行者： 時(shí)間：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS（2002）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutrit

7、ion risk screening，NRS2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法。NRS（2002）總評分包括三個(gè)部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評分+年齡評分（若70歲以上加1分）。1NRS（2002）對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義：（1）0分：定義正常營養(yǎng)狀態(tài)（2）輕度（1分）：定義3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%75%。（3）中度（2分）：定義2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%50%。（4）重度（3分）：定義1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重下降15%）或BMI18.5或者前一周食物攝入為正常

8、需要量的0%25%。（注：3項(xiàng)問題任一個(gè)符合就按其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)）2NRS（2002）對于疾病嚴(yán)重程度的評分及其定義：（1）評分 = 1：慢性患者，因并發(fā)癥入院?；颊呷?，蛋白質(zhì)需要量增加，但可增加口服飲食。（2）評分 = 2：患者因疾病，如大手術(shù)臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但PN/EN可滿足。（3）評分 = 3：ICU接受呼吸機(jī)支持的患者，蛋白質(zhì)需要量增加，PN/EN不能滿足需求，但可明顯減輕蛋白分解和氮丟失。3評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系：（1）總評分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營養(yǎng)治療。（2）總評分3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。

9、以后復(fù)查的結(jié)果如果3分，即進(jìn)入營養(yǎng)治療程序。（3）如患者計(jì)劃接受一大手術(shù)，應(yīng)考慮預(yù)防性營養(yǎng)治療計(jì)劃，以避免相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生。 4營養(yǎng)治療計(jì)劃適應(yīng)癥：重度營養(yǎng)不足（評分 = 3）或嚴(yán)重疾病狀態(tài)（評分 = 3）或中度營養(yǎng)不足 + 輕病狀態(tài)（評分2+1）或輕度營養(yǎng)不足 + 中度疾病狀態(tài)（評分1+2） 5營養(yǎng)評估 （1）病史和體格檢查（2）疾病狀態(tài)（3）功能評估（4）實(shí)驗(yàn)室檢查（5）體液平衡常用評價(jià)工具（1）主觀全面評定法：（Subjective Global Assessment，SGA）側(cè)重于慢性或已經(jīng)存在的營養(yǎng)不足，不宜區(qū)分輕度營養(yǎng)不足（2）微型營養(yǎng)評定（Mini Nutrition

10、Assessment，MNA）適合發(fā)現(xiàn)65歲以上嚴(yán)重營養(yǎng)不足的患者（3）營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）主要用于蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查四、腸外營養(yǎng)原則與指南腸外營養(yǎng) (Parenteral Nutrition，PN)- 從靜脈供應(yīng)患者所需要的營養(yǎng)要素：包括能量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使患者在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。 （一）腸外營養(yǎng)包括：1完全腸外營養(yǎng)（Total parenteral Nutrition，TPN）：全部

11、營養(yǎng)需求均由靜脈內(nèi)提供輸注，而無任何腸內(nèi)營養(yǎng)攝入。TPN：包括所有必需營養(yǎng)素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、電解質(zhì)、維生素及微量元素)，必須按需要量提供。2部分添加腸外營養(yǎng)（Supplementary parenteral Nutrition, PN）： 患者接受部分經(jīng)胃腸道營養(yǎng)，其余由腸外營養(yǎng)途徑提供。腸外營養(yǎng)計(jì)劃注意事項(xiàng)：腸外營養(yǎng)的成分和特殊營養(yǎng)素的攝入必須根據(jù)患者的需求和代謝能力進(jìn)行周密計(jì)劃：(1) 食物在胃腸道是被部分吸收的，而且被吸收的某些營養(yǎng)素（例如：微量元素）在腸道內(nèi)可以調(diào)控，以提供滿足患者需求。(2) 患者接受靜脈提供的營養(yǎng)素的吸收不能被調(diào)控 - 靜脈提供的全部營養(yǎng)素

12、必須被代謝、攝取或排泄；(3) 腸外營養(yǎng)容易過量(overfeeding)，有害于患者；(4) 需要腸外營養(yǎng)的患者可能是因器官功能衰竭或受到損傷，營養(yǎng)素的代謝有別于健康人。（二）腸外營養(yǎng)規(guī)范化1全合一系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：全合一腸外營養(yǎng)袋(All In One)優(yōu)于多瓶串輸，因此，提倡應(yīng)用全合一系統(tǒng)：經(jīng)中心靜脈、外周靜脈、或外周-中心靜脈輸注，普通患者可選用即用型腸外營養(yǎng)袋，特殊患者可行特殊個(gè)體化配液或多瓶輸液。 (1)節(jié)約時(shí)間：準(zhǔn)備、接換、注藥的操作時(shí)間；(2)利用更好：營養(yǎng)素協(xié)同利用；(3)降低費(fèi)用：靜脈管道、注射器、連接器；(4)方便輸注；(5)減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率， 如：高血糖、電解

13、質(zhì)紊亂等，降低監(jiān)測費(fèi)用。(6) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖攝入量過多導(dǎo)致的副作用風(fēng)險(xiǎn)；(7) 添加脂肪乳劑降低營養(yǎng)制劑滲透壓，從而減少對靜脈的刺激，滲透壓低時(shí)允許外周靜脈輸注；(8) 因減少連接和換瓶等操作，可降低感染率。2腸外營養(yǎng)制劑的選擇 （1） 能量需求：能量需求測定有助于保證能量攝入適宜，防止喂養(yǎng)過度或不足，熱卡測量儀提供精確的能量消耗測定，但不可能常用，可用Harris Benedict (H B) 公式計(jì)算，預(yù)測基礎(chǔ)能量消耗 (BEE)： 男性：REE = 66.5 + (13.8×weight) + (5.0× height)

14、 (6.8×age)女性：REE = 655.1 + (9.6×weight) + (1.8× height) (4.7×age)總能量消耗=基礎(chǔ)能量消耗 (BEE) ×創(chuàng)傷及活動因素進(jìn)行校正最簡單能量需求計(jì)算方法是乘以公斤體重(不包括體脂異常狀況)按照無應(yīng)激、休息狀態(tài)男性的基礎(chǔ)能量消耗值 (BEE)為1kcal/kg/h (4.18 kJ/kg/h)（女性酌減5-10%）、活動水平、應(yīng)激程度、體重異常應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整；能量目標(biāo)危重患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)能量目標(biāo)   20-25 kcal/（kg·d）應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能

15、量適當(dāng)增加至 25-30 kcal/（kg·d）體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整：肥胖患者應(yīng)適當(dāng)降低能量供應(yīng)，營養(yǎng)不良患者應(yīng)適當(dāng)增加能量供應(yīng)。BMI<18.5 低體重，或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)BMI 18.5- 23.9 理想體重BMI 24 27.9  超重BMI>= 28  肥胖（對于病情較重的需行腸外營養(yǎng)者可短期允許性低攝入，不主張過多應(yīng)用高糖；長期者可根據(jù)體重、病情計(jì)算能量需求，有條件可應(yīng)用代謝車測定）（2）營養(yǎng)素葡萄糖：為靜脈營養(yǎng)的主要底物，能量系數(shù)為4 kcal/g，最小量為2-3 g/（kg·d）、最適宜用量為 4-5

16、g/ (kg·d），輸入速率 < 5 mg/（kg·min），每天最大利用率為750g，實(shí)際用量每天以200300g為宜；應(yīng)激時(shí)機(jī)體對糖利用率下降，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖，血糖維持范圍 < 8.3-10mmol/L。脂肪乳劑：提供能量和必需脂肪酸，能量系數(shù)為9kcal/g：A可減輕高血糖和利尿；B減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能；C減輕呼吸負(fù)荷：長鏈脂肪酸(LCTs)的呼吸商（RQ）為0.7，但LCTs亞油酸過量可造成免疫抑制，產(chǎn)生前列腺素類物質(zhì)；D供能比例一般為總能量的30-50%，輸入速率應(yīng)慢：LCT < 0.1 g/kg/hMCT/LCT < 0.15 g/kg

17、/h建議最大輸入率2.5 g/（kg·d）危重患者應(yīng)限制在1 g/（kg·d） 一般情況下，脂肪供能可占總能量的20%-40%，當(dāng)患者存在呼吸功能障礙、且對脂肪耐受良好時(shí)，脂肪乳劑供能可達(dá)50%；每日脂肪供能達(dá)總能量的20%即可滿足肌體對必需脂肪酸的日需要量。中長鏈脂肪乳劑(MCT/LCT)只能提供長鏈脂肪乳劑(LCT)一半的必需脂肪酸。對于危重患者，胰島素抵抗或脂肪利用障礙，應(yīng)調(diào)整脂肪乳劑的使用，并加用胰島素。 氨基酸健康成人蛋白質(zhì)（氨基酸）的基本需要量為0.8-1g/（kg·d）。嚴(yán)重分解代謝狀況下、大量丟失、或嚴(yán)重營養(yǎng)不良時(shí)，患者需求量增加；肝、腎

18、功能衰竭時(shí)應(yīng)調(diào)整氨基酸的種類和數(shù)量。平衡型氨基酸溶液的特點(diǎn)：a. 濃度為3.5-15%；b. 含13-20種氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸；c. 一般氨基酸溶液中均含有電解質(zhì)，應(yīng)注意電解質(zhì)入量。氨基酸提供蛋白質(zhì)合成底物，在使用時(shí) 應(yīng)提供足夠的非蛋白熱卡。氨基酸需要量一般為1-1.5 g/（kg·d），折合成氮為0.15-0.25 g/ （kg·d）。維生素與微量營養(yǎng)素  維生素與微量營養(yǎng)素有基本需要量的復(fù)合制劑，一般無特殊要求者可按生理需要量供給；但某些患者的多種維生素的組份可能不足，需額外添加劑量或單一制劑。由于多數(shù)消耗患者硫胺素(維生

19、素B1) 缺乏，甚至嚴(yán)重缺乏，每天常規(guī)應(yīng)用25 mg。微量元素制劑提供基礎(chǔ)需要量，特殊臨床患者須加量（如：燒傷或胃腸道瘺患者）；劑量排泄改變的情況下（如：梗阻性黃疸或腎功能衰竭）需做進(jìn)一步調(diào)整。 維生素與微量營養(yǎng)素基礎(chǔ)量：水溶性維生素（水樂維他）+脂溶性維生素（維他利匹特）（成人） VitB1：可根據(jù)缺乏或需求增加添加10-200 mg/d 微量元素基礎(chǔ)量：安達(dá)美1支 (Zn、Cu、Se：必要時(shí)添加或單獨(dú)添加)   磷制劑：格利福斯1支3外周腸外營養(yǎng)液的特點(diǎn)：            &

20、#160;  （1）適應(yīng)外周靜脈耐受性；（2）滲透壓應(yīng)盡量低< 900 mOsm/L：加入脂肪乳可以稀釋液體濃度，并應(yīng)限制電解質(zhì)，最后混合時(shí)如滲透壓900 mOsm/L，可加入無菌注射用水進(jìn)行稀釋；（3）在無液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)每日更換短套管針，減少外周靜脈炎；（4）可以連續(xù)應(yīng)用外周腸外營養(yǎng) 2-3 周。4腸外營養(yǎng)液的滲透壓計(jì)算 / L (估算法)氨基酸 - 濃度×100； 葡萄糖 - 濃度×50電解質(zhì) 毫克當(dāng)量數(shù)（milliequivalent）/L（1）Na×2（2）K ×2（3）Mg ×1（4）Ca×1

21、.4 例如：氨基酸 7%       7× 100=700 mOsm葡萄糖 7.5%      7.5×50=375mOsm鈉     35 mEq    35 × 2 = 70 mOsm鉀     20 mEq    20 ×2 = 40 mOsm鎂      8 mEq    

22、; 8× 1 =  8 mOsm鈣      5 mEq     5×1.4 = 7 mOsm總計(jì)                     1200 mOsm5腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥 ：（1）機(jī)械性并發(fā)癥：中心靜脈置管導(dǎo)致血腫、氣胸（2）感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管感染，膿毒癥，腸功能障礙（3）代謝性并發(fā)癥：代謝性骨病、（4）肝臟和膽道系統(tǒng)

23、并發(fā)癥：膽汁淤積性肝炎、膽汁膽囊炎，膽囊結(jié)石等6腸外營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測 ：（1）中心靜脈插管后監(jiān)測： 對導(dǎo)管有關(guān)的感染的監(jiān)測：當(dāng)拔除中心靜脈置管時(shí)，常規(guī)行導(dǎo)管周圍皮膚及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。 輸液系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)：除塵濾器、泵及各個(gè)連接點(diǎn)。 體液平衡等監(jiān)測：每周進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及血脂監(jiān)測。必要時(shí)行氮平衡監(jiān)測。 必要時(shí)腹部肝膽超聲檢測。7腸外營養(yǎng)的效果及存在問題：腸外營養(yǎng)是現(xiàn)代外科發(fā)展的重要成就，廣泛應(yīng)用于臨床各科室。一般營養(yǎng)不良患者獲得良好的治療效果，30多年挽救無數(shù)危重、應(yīng)激腸功能衰竭患者。但長期腸外營養(yǎng)仍存在一定問題及并發(fā)癥：（1）腸粘膜免疫抑制；腸道微生態(tài)紊亂，細(xì)菌移位

24、易感染；（2）腸粘膜萎縮，不利于腸粘膜屏障保護(hù)/腸功能恢復(fù)；（3）肝功能損害，代謝性骨??；（4）費(fèi)用較高。 8.腸外營養(yǎng)注意事項(xiàng)：（1）注意避免鹽和水過高或過低；（2）避免高血糖，目標(biāo)血糖控制8.0-10.0mmol/L；（3）一般配方的能量供應(yīng)為20-25kcal/（kg·d）；危重患者的能量供應(yīng)可根據(jù)病情適當(dāng)減少；（4）脂肪乳劑應(yīng)占總能量的30-40%；（5）氮攝入量0.13-0.2g/（kg·d）；（6）應(yīng)補(bǔ)充維生素和微量元素。9PN制劑基本量建議：根據(jù)密切的監(jiān)測情況調(diào)控 - 反映臨床和代謝的變化(1) 外周靜脈制劑(PPN)    &#

25、160;滲透壓應(yīng)低，以適應(yīng)外周靜脈的耐受性（最高滲透壓不超過900 mOsm/L），可增加脂肪乳的劑量，并限制電解質(zhì)，以滿足基本需要量。(2) 中心靜脈置管的標(biāo)準(zhǔn)制劑（Central PN，CPN） 適用于多數(shù)患者，制劑包括：高濃度葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素和微量元素。為高滲透壓（1300-1800 mOsm/L）制劑，需通過中心靜脈輸注，可選用即用型的雙腔袋或三腔袋。(3) 處于中等應(yīng)激患者，蛋白質(zhì)攝入量輕度增加，其電解質(zhì)的需求也應(yīng)有變化。(4) 嚴(yán)重應(yīng)激患者：添加谷氨酰胺(0.35g/kg·d)(5) 腎病患者：水、電解質(zhì)、微量元素和某些維生素必須根據(jù)腎功能衰竭的程度和腎臟替

26、代治療實(shí)施個(gè)體化方案。透析患者的能量及蛋白質(zhì)攝入不宜減少，應(yīng)根據(jù)其它臨床情況調(diào)整或增加。(6) 肝性腦病：應(yīng)限制芳香族氨基酸，并給予支鏈氨基酸溶液。由于排泄銅和錳受限，最好只給予基礎(chǔ)量的鋅和硒，不給微量元素復(fù)合制劑。(7) 心衰：由于水和鈉超負(fù)荷，應(yīng)限制水和鈉入量。(8) 嚴(yán)重營養(yǎng)不良：細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)缺乏，易出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合癥，應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂和維生素制劑，特別是磷，能量補(bǔ)充應(yīng)循序漸進(jìn)。(9) 呼吸功能衰竭：減少葡萄糖攝入，相應(yīng)增加脂肪乳劑。(10) 糖尿?。盒枰鶕?jù)病情使用胰島素制劑，脂肪代謝紊亂，鉀和磷的需求增加。(11) 嚴(yán)重高脂血癥：應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪乳使用量，并根據(jù)病情加以適當(dāng)調(diào)整。(1

27、2) 短腸綜合征：需要長期PN患者差異極大，其營養(yǎng)需求最主要受機(jī)體運(yùn)動、殘留腸道吸收能力以及某些營養(yǎng)素在胃腸道的丟失量影響。?；即x性骨病，鈣的攝入量必需高于住院或短期輸液患者(13) 消化道梗阻及手術(shù)后瘺：對蛋白質(zhì)、水與電解質(zhì)需求增加，并與胃腸減壓量或瘺的丟失量相關(guān)，應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整。10腸外營養(yǎng)系統(tǒng)添加特殊的營養(yǎng)基質(zhì) - 谷氨酰胺和 -3脂肪酸（1）不建議在標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)混合制劑中添加；（2）如添加特殊營養(yǎng)基質(zhì)，必須要減少某些宏量營養(yǎng)素，以便維持蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的適當(dāng)劑量與平衡。表1 每日部分不同腸外營養(yǎng)液及營養(yǎng)制劑組成特點(diǎn)  外周靜脈中心靜脈或標(biāo)準(zhǔn)制劑

28、0;（中-重度應(yīng)激） 重度營養(yǎng)不良（無應(yīng)激）備注氮量   (g) 8-12  8-12  6-8 葡萄糖 (g) 150-200 200-250150-250脂肪   (g)50-70  50-70  50-70能量 (kcal) 900-1300 1300-1700 1100-1700Na  (mmol) 80    100 50-70K  (mmol)  50  60-80  80-100Ca   (mol)  5  5 6 Mg  (mmol)8 8 10-16P  (mmol) 10-12 12-1620-40微量元素 基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量+Zn、 Se、Cu維生素 基礎(chǔ)量+VitB1基礎(chǔ)量+VitB1 基礎(chǔ)量+VitB1容量  (ml)250