不同部位膽管癌的臨床病理特征和診療進展

1、不同部位膽管癌的臨床病理特征和診療進展2膽管癌的特點膽管癌的特點 膽管癌近年來在世界范圍內，發(fā)生率有明顯增高的膽管癌近年來在世界范圍內，發(fā)生率有明顯增高的趨勢趨勢 其起病隱匿、病情進展快、惡性程度高其起病隱匿、病情進展快、惡性程度高 缺乏有效的早期診斷手段，病人就診時往往已經是缺乏有效的早期診斷手段，病人就診時往往已經是中晚期中晚期 各種治療效果不理想，病人預后差各種治療效果不理想，病人預后差第二頁，共65頁。3膽管癌的發(fā)病因素（一）膽管癌的發(fā)病因素（一） 年齡：年齡： 病人病人 歲歲 原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎： 終終生發(fā)病率生發(fā)病率 華支睪吸蟲華支睪吸蟲 膽管結石發(fā)病率；患者膽

2、管結石發(fā)病率；患者合并結石合并結石 膽管囊性擴張癥：膽管囊性擴張癥： ?。航K生病：終生發(fā)病率發(fā)病率 其他：致癌劑、肝吸蟲、吸其他：致癌劑、肝吸蟲、吸煙、慢性傷寒帶菌煙、慢性傷寒帶菌 . . 第三頁，共65頁。4無痛性黃疸無痛性黃疸: 腹痛和體重減輕腹痛和體重減輕: 皮膚瘙癢皮膚瘙癢: 急性膽管炎急性膽管炎: 肝臟、膽囊腫大肝臟、膽囊腫大:罕見罕見 第四頁，共65頁。5實驗室檢查（一）實驗室檢查（一） 血清學檢查：血清學檢查：, , , , 均非特異均非特異 腫瘤學指標：腫瘤學指標：, , ，少用指標包括：、等，少用指標包括：、等 合并時，合并時，診斷膽管癌的敏感性和特異性分別為診斷膽管癌的敏感

3、性和特異性分別為和，無時敏感性為和，無時敏感性為 . . 第五頁，共65頁。6實驗室檢查（二）聯(lián)合指標診斷價值實驗室檢查（二）聯(lián)合指標診斷價值 并并，敏感性和準確率分別為和，敏感性和準確率分別為和 ，陽性預測價值高達，敏感性和特異性分別，陽性預測價值高達，敏感性和特異性分別為和；為和；，如，如，敏感性和特異性均達到，敏感性和特異性均達到 . . . 第六頁，共65頁。7影像學檢查影像學檢查 （一）超（一）超 超聲造影超聲造影動脈期：病灶中心部分呈動脈期：病灶中心部分呈 不均勻低增強不均勻低增強門脈期：周邊高回聲環(huán)消退門脈期：周邊高回聲環(huán)消退,病灶中心病灶中心 部分低增強持續(xù)且范圍擴大部分低增強

4、持續(xù)且范圍擴大第七頁，共65頁。8（二）（二）第八頁，共65頁。9（三）膽管癌（三）膽管癌 顯像與膽道重建顯像與膽道重建肝門區(qū)腫瘤，肝內膽管擴展肝門區(qū)腫瘤，肝內膽管擴展 造影造影 膽道三維成像膽道三維成像第九頁，共65頁。10（四）經皮肝穿刺膽管造影（四）經皮肝穿刺膽管造影 第十頁，共65頁。11（五）超聲內鏡（五）超聲內鏡第十一頁，共65頁。12膽管癌的臨床分型膽管癌的臨床分型膽管癌分為上、中、下段膽管癌膽管癌分為上、中、下段膽管癌上段膽管癌：發(fā)生于肝門部膽管的癌，又稱瘤上段膽管癌：發(fā)生于肝門部膽管的癌，又稱瘤中段膽管癌：發(fā)生于膽囊管開口至十二指腸上緣中段膽管癌：發(fā)生于膽囊管開口至十二指腸上

5、緣間膽管間膽管 下段膽管癌：位于十二指腸上緣至十二指腸乳頭間膽管下段膽管癌：位于十二指腸上緣至十二指腸乳頭間膽管 第十二頁，共65頁。13 肝門部膽管癌分型肝門部膽管癌分型第十三頁，共65頁。14 為腺癌，罕見鱗狀上皮癌、腺鱗癌為腺癌，罕見鱗狀上皮癌、腺鱗癌硬化型：好發(fā)于肝門，最常見，預后較差硬化型：好發(fā)于肝門，最常見，預后較差結節(jié)型：好發(fā)于中段膽管，切除率高，預后好結節(jié)型：好發(fā)于中段膽管，切除率高，預后好乳頭狀型：下段膽管，腔內生長；預后較好乳頭狀型：下段膽管，腔內生長；預后較好彌漫型：少見，約；預后差彌漫型：少見，約；預后差第十四頁，共65頁。15膽管癌分期膽管癌分期(國際抗癌協(xié)會國際抗癌

6、協(xié)會)期：腫瘤局限于粘膜，無淋巴結或遠處轉移期：腫瘤局限于粘膜，無淋巴結或遠處轉移期：腫瘤侵與周圍結締組織，無淋巴結或遠處轉移期：腫瘤侵與周圍結締組織，無淋巴結或遠處轉移期：腫瘤為期：腫瘤為或或期，但有肝十二指腸韌帶或區(qū)域期，但有肝十二指腸韌帶或區(qū)域 淋巴結轉移，但無遠處轉移淋巴結轉移，但無遠處轉移期期: 期：腫瘤侵犯鄰近組織，有或無淋巴期：腫瘤侵犯鄰近組織，有或無淋巴 結轉移，但有遠處轉移結轉移，但有遠處轉移 期期: 無論腫瘤大小，有或無淋巴結轉移，無論腫瘤大小，有或無淋巴結轉移， 但有遠處轉移但有遠處轉移 第十五頁，共65頁。16 第十六頁，共65頁。17肝門部膽管癌的分期（）肝門部膽管癌

7、的分期（） 腫瘤侵犯匯合部，侵犯單側二級膽管根部；腫瘤侵犯匯合部，侵犯單側二級膽管根部； 腫瘤侵犯匯合部，腫瘤侵犯匯合部， 侵犯單側二級膽管根部，侵犯單側二級膽管根部， 并同側門靜脈侵犯，并同側門靜脈侵犯， 同側肝葉萎縮；同側肝葉萎縮； 腫瘤侵犯匯合部，腫瘤侵犯匯合部， 侵犯單側二級膽管根部，侵犯單側二級膽管根部， 或侵犯單側的二級膽管根部并對側門靜脈侵犯；或侵犯單側的二級膽管根部并對側門靜脈侵犯； 或侵犯單側的二級膽管根部并對側肝葉萎縮；或侵犯單側的二級膽管根部并對側肝葉萎縮； 或門靜脈主干或雙側門靜脈受侵犯或門靜脈主干或雙側門靜脈受侵犯第十七頁，共65頁。18肝門部膽管癌的分期（）肝門部膽

8、管癌的分期（）第十八頁，共65頁。19肝門部膽管癌的分期（）肝門部膽管癌的分期（） 第十九頁，共65頁。20膽管癌治療膽管癌治療根治性治療：根治性治療： 手術切除、手術切除、 肝移植肝移植姑息性治療：姑息性治療： 內、外引流內、外引流 放療、化療放療、化療 靶向治療靶向治療 光動力學治療光動力學治療第二十頁，共65頁。21術前可切除性評估術前可切除性評估以下情況禁忌手術以下情況禁忌手術 雙側二級膽管受侵犯雙側二級膽管受侵犯 門靜脈主干受侵門靜脈主干受侵 一側肝葉萎縮伴對側門靜脈分支膽管根部受侵一側肝葉萎縮伴對側門靜脈分支膽管根部受侵 雙側肝臟受侵雙側肝臟受侵 遠處轉移遠處轉移第二十一頁，共65

9、頁。22必要的術前一般準備必要的術前一般準備術前膽道引流（減黃）術前膽道引流（減黃）術前門靜脈栓塞（術前門靜脈栓塞（ ）第二十二頁，共65頁。23手術治療手術治療首選方案，提供治愈的唯一選擇首選方案，提供治愈的唯一選擇 年生存率年生存率 肝內膽管癌：肝內膽管癌： 肝門部膽管癌：肝門部膽管癌： 遠端膽管癌：遠端膽管癌： . 第二十三頁，共65頁。24手術方式的選擇手術方式的選擇 (一一) 肝內膽管癌肝內膽管癌 第二十四頁，共65頁。25(二二) 肝門部膽管癌肝門部膽管癌 、型：切除腫瘤、膽囊，局部淋巴結清掃、型：切除腫瘤、膽囊，局部淋巴結清掃(脈絡化脈絡化)，膽管空腸吻合，膽管空腸吻合型：上述治

10、療左半肝或右半肝切除術型：上述治療左半肝或右半肝切除術型：型： 型的治療擴大左右半肝切除術型的治療擴大左右半肝切除術注：期的病人，采取聯(lián)合尾狀葉切除術注：期的病人，采取聯(lián)合尾狀葉切除術 第二十五頁，共65頁。26(二二)肝門部膽管癌肝門部膽管癌 腫瘤切除膽腸吻合腫瘤切除膽腸吻合左半肝切除膽腸吻合左半肝切除膽腸吻合第二十六頁，共65頁。27（三）遠端膽管癌（三）遠端膽管癌 膽管中段病變：局部切除膽管端端吻合膽腸吻合膽管中段病變：局部切除膽管端端吻合膽腸吻合膽管下段病變：膽管下段病變： 胰腺十二指腸切除術（術）胰腺十二指腸切除術（術）（Whipple術術）第二十七頁，共65頁。28姑息性內、外引流

11、姑息性內、外引流內引流：內鏡下、手術膽腸引流內引流：內鏡下、手術膽腸引流 外引流：下支架放置、外引流：下支架放置、 臨床癥狀改善確切，可靠，為首選非手術治療手段臨床癥狀改善確切，可靠，為首選非手術治療手段第二十八頁，共65頁。29中山一院中山一院“肝門部膽管癌肝門部膽管癌”病人資料病人資料 肝門部膽管癌患者肝門部膽管癌患者 例例 男例男例 女例女例 平均年齡平均年齡 （）（）張昆松張昆松. 肝門部膽管癌改良分期臨床應用價值探討肝門部膽管癌改良分期臨床應用價值探討 中國實用外科雜志中國實用外科雜志. 第二十九頁，共65頁。30術前診斷準確性術前診斷準確性方法方法 例次例次 正確診斷（）正確診斷（

12、） B-US 73 53 (72.6%)PTC 48 40 (83.33%)CT 118 108 (91.53%)MRCP 33 30 (90.91%)第三十頁，共65頁。31 分期患者治療情況分期患者治療情況第三十一頁，共65頁。32分期與切除率、腫瘤切緣關系分期與切除率、腫瘤切緣關系分期分期切除率切除率切緣陰性率切緣陰性率 （）（） （) （）（） （）（） （）（） （）（）第三十二頁，共65頁。33分期與預后關系分期與預后關系 病例數(shù)病例數(shù) 年年 ()年年()年年() （）（） （）（） （）（）第三十三頁，共65頁。34膽管癌治療的共識膽管癌治療的共識切除是提高遠期生存率的關鍵切除是

13、提高遠期生存率的關鍵膽管癌肝內型比肝外型的預后好膽管癌肝內型比肝外型的預后好聯(lián)合肝葉、尾葉、門、肝切除有益聯(lián)合肝葉、尾葉、門、肝切除有益影響預后因素：病理類型、臨床分期影響預后因素：病理類型、臨床分期第三十四頁，共65頁。35膽管癌治療存在的爭議膽管癌治療存在的爭議術前膽道引流（減黃）術前膽道引流（減黃）術前術前淋巴結清掃術淋巴結清掃術 擴大肝切除術擴大肝切除術肝移植肝移植第三十五頁，共65頁。36術前膽道引流（一）術前膽道引流（一）支持點：降低膽紅素水平、減輕肝細胞損害支持點：降低膽紅素水平、減輕肝細胞損害 膽道造影、了解膽道受侵情況膽道造影、了解膽道受侵情況 反反 對：誘發(fā)膽道感染、出血對

14、：誘發(fā)膽道感染、出血 腫瘤播散腫瘤播散 延長治療時間延長治療時間 第三十六頁，共65頁。37術前膽道引流（二）術前膽道引流（二） ：可以使住院時間縮短（天：可以使住院時間縮短（天 天）、術后死亡率下降天）、術后死亡率下降（ ） ：包括（例）和隊列研究（例）的分析結果顯示，：包括（例）和隊列研究（例）的分析結果顯示，無益處，不應當常規(guī)進行無益處，不應當常規(guī)進行 . . 第三十七頁，共65頁。38術前膽道引流（三）術前膽道引流（三）我們的觀點我們的觀點觀點：需肝切除的病例術前一般行膽道引流觀點：需肝切除的病例術前一般行膽道引流;否否則不應常規(guī)行則不應常規(guī)行 適應癥：適應癥： 病變部位和分型難定，需

15、造影檢查；病變部位和分型難定，需造影檢查； 擴大肝切除、伴發(fā)急性膽管炎；擴大肝切除、伴發(fā)急性膽管炎； 膽紅素上升過高（膽紅素上升過高（） 時間：至少要維持兩周以上時間：至少要維持兩周以上 第三十八頁，共65頁。39術前門靜脈栓塞（一）術前門靜脈栓塞（一）（ ，），）原理：原理：患側門靜脈栓塞后對側肝患側門靜脈栓塞后對側肝臟代償性增生肥大，從而臟代償性增生肥大，從而實現(xiàn)擴大肝切除，降低術實現(xiàn)擴大肝切除，降低術后肝功能衰竭發(fā)生率后肝功能衰竭發(fā)生率 存在問題：存在問題：技術失敗和并發(fā)癥技術失敗和并發(fā)癥后手術時機選擇后手術時機選擇肝臟再生體積估算肝臟再生體積估算第三十九頁，共65頁。40術前門靜脈栓塞

16、（二）術前門靜脈栓塞（二） . ：首次提出并驗證療效。例肝門部膽管癌病例行術前，時：首次提出并驗證療效。例肝門部膽管癌病例行術前，時間天不等。例擴大右半肝、例擴大左半肝、例左三葉切間天不等。例擴大右半肝、例擴大左半肝、例左三葉切除，預后可。除，預后可。： 例預計術后肝臟殘留少于的膽道惡性腫瘤患者（膽管癌，例預計術后肝臟殘留少于的膽道惡性腫瘤患者（膽管癌，膽囊癌例）行術前，例獲肝切除機會。膽管癌患者、年生存率膽囊癌例）行術前，例獲肝切除機會。膽管癌患者、年生存率為和。為和。 . 第四十頁，共65頁。41術前門靜脈栓塞（三）術前門靜脈栓塞（三）我們的觀點我們的觀點 手術時機：預計剩余肝臟體積不足手

17、術時機：預計剩余肝臟體積不足 時，可考慮術前，增加時，可考慮術前，增加手術機會。手術機會。 方法：方法： 超引導下經皮經肝穿刺法超引導下經皮經肝穿刺法,該法雖簡便易行該法雖簡便易行 術前間隔：對正常肝術前間隔：對正常肝,間隔間隔 周左右周左右;對硬化肝對硬化肝,間隔間隔() 周周較合適較合適 肝臟體積估算：為基礎的肝臟體積估算肝臟體積估算：為基礎的肝臟體積估算第四十一頁，共65頁。42淋巴結清掃術淋巴結清掃術 （一）（一）依據(jù)：依據(jù)：淋巴結轉移陽淋巴結轉移陽 性預后不良；性預后不良；為術后復發(fā)的為術后復發(fā)的 高危因素高危因素第四十二頁，共65頁。43淋巴結清掃術（二）淋巴結清掃術（二） ： 轉

18、移模式：肝門部膽管癌（例）最常見模式轉移模式：肝門部膽管癌（例）最常見模式旁旁(),門靜脈周圍（）門靜脈周圍（）,肝肝總動脈（）和胰十二指腸（）總動脈（）和胰十二指腸（）,腹腔干和腸系膜上罕受侵犯。腹腔干和腸系膜上罕受侵犯。預后：區(qū)域陰性患者（例）、年生存率預后：區(qū)域陰性患者（例）、年生存率和；陽性者（例）分別為和和；陽性者（例）分別為和 . 第四十三頁，共65頁。44淋巴結清掃術（三）淋巴結清掃術（三） ：遠端膽管癌（例）患者合并轉移。主要通過：遠端膽管癌（例）患者合并轉移。主要通過淋巴管轉移至肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后區(qū)淋巴管轉移至肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后區(qū)域，直至腸系膜上方和腹主動

19、脈旁。域，直至腸系膜上方和腹主動脈旁。：肝內膽管癌淋巴結轉移的發(fā)生率在：肝內膽管癌淋巴結轉移的發(fā)生率在 . . 第四十四頁，共65頁。45淋巴結清掃術（四）淋巴結清掃術（四）我們的觀點我們的觀點侵犯范圍：膽總管周圍為最容易受侵犯的，侵犯范圍：膽總管周圍為最容易受侵犯的，其次為胰頭后上方，腹主動脈旁受侵犯多其次為胰頭后上方，腹主動脈旁受侵犯多為晚期為晚期手術：在病情許可的情況下，主張廣泛淋手術：在病情許可的情況下，主張廣泛淋巴結清掃術巴結清掃術第四十五頁，共65頁。46擴大根治術擴大根治術病變累與左右肝管，行右三葉、左三葉、中肝切病變累與左右肝管，行右三葉、左三葉、中肝切除，或者聯(lián)合肝葉切除除，

20、或者聯(lián)合肝葉切除肝門部淋巴結廣泛清掃肝門部淋巴結廣泛清掃肝動脈、門靜脈受侵犯者行肝動脈、門靜脈切除或重肝動脈、門靜脈受侵犯者行肝動脈、門靜脈切除或重建建尾狀葉受累與，聯(lián)合切除尾狀葉受累與，聯(lián)合切除肝切除聯(lián)合術等肝切除聯(lián)合術等 觀點：術前充分評估手術耐受性，主張擴大根治術觀點：術前充分評估手術耐受性，主張擴大根治術范疇：第四十六頁，共65頁。47擴大根治術擴大根治術 第四十七頁，共65頁。48術中照片第四十八頁，共65頁。49擴大肝切除術（二）利與弊擴大肝切除術（二）利與弊利：擴大切除范圍，最大可能達到根治性利：擴大切除范圍，最大可能達到根治性切切 除，改善預后除，改善預后弊：手術死亡率、術后并

21、發(fā)癥發(fā)病率增加弊：手術死亡率、術后并發(fā)癥發(fā)病率增加第四十九頁，共65頁。50擴大肝切除術（三）擴大肝切除術（三） 肝門部膽管癌患者行左半肝（例）、右半肝（例）肝門部膽管癌患者行左半肝（例）、右半肝（例）切除，均行門靜脈切除；切除后年生存率達；例切除，均行門靜脈切除；切除后年生存率達；例生存超過年生存超過年例肝膽惡性腫瘤患者行擴大肝切除（擴大左葉切例肝膽惡性腫瘤患者行擴大肝切除（擴大左葉切除例，擴大右葉切除例）。平均生存時間個月，除例，擴大右葉切除例）。平均生存時間個月，年生存率年生存率 . . 第五十頁，共65頁。51擴大肝切除術（四）擴大肝切除術（四）我們的觀點我們的觀點我們既往資料：肝門部

22、膽管癌切除的中位生存我們既往資料：肝門部膽管癌切除的中位生存期為個月，、年生存率分別為、和，期為個月，、年生存率分別為、和，而非切除分別為、和而非切除分別為、和 觀點：術前充分評估手術耐受性，主張擴大肝觀點：術前充分評估手術耐受性，主張擴大肝 切除術切除術梁力建梁力建. 中華外科雜志中華外科雜志 第五十一頁，共65頁。52肝移植（一）利肝移植（一）利 弊弊利：完全切除腫瘤，同時清除了復發(fā)的利：完全切除腫瘤，同時清除了復發(fā)的 癌性癌性“土壤土壤”弊：復發(fā)率高；供體短缺；費用高弊：復發(fā)率高；供體短缺；費用高第五十二頁，共65頁。53肝移植（二）肝移植（二） ：例膽管癌患者行肝移植，術后年復發(fā)率達，

23、：例膽管癌患者行肝移植，術后年復發(fā)率達，但、年的生存率達到、和但、年的生存率達到、和 診所：無法切除的例期膽管癌患者先行診所：無法切除的例期膽管癌患者先行 放射放射口服，隨后行肝移植，例圍術期死亡，例月口服，隨后行肝移植，例圍術期死亡，例月內復發(fā)，總體生存率高達，優(yōu)于常規(guī)手術內復發(fā)，總體生存率高達，優(yōu)于常規(guī)手術 . . 第五十三頁，共65頁。54肝移植（三）肝移植（三）膽管癌膽管癌(肝內外）行肝移植例肝內外）行肝移植例,總體年、年總體年、年生存率和無病生存率分別為生存率和無病生存率分別為 和和 例肝門部膽管癌行右三葉尾狀葉肝外例肝門部膽管癌行右三葉尾狀葉肝外膽管切除，術后例存活超過年膽管切除，

24、術后例存活超過年 . . ;第五十四頁，共65頁。55肝移植（四）肝移植（四）我們的觀點我們的觀點對于無法手術切除的膽管癌，可考慮肝移對于無法手術切除的膽管癌，可考慮肝移植；但需要嚴格把握移植適應癥植；但需要嚴格把握移植適應癥常規(guī)手術可切除的病變，不推薦肝移植常規(guī)手術可切除的病變，不推薦肝移植第五十五頁，共65頁。56化化 療（一）療（一） 分析個試驗分析個試驗總（）：總（）： 總（）：總（）： 鉑類可以提高吉西他濱和氟尿嘧啶類藥物的療效鉑類可以提高吉西他濱和氟尿嘧啶類藥物的療效 推薦：吉西他濱（健擇）順鉑（或奧沙利鉑）為推薦：吉西他濱（健擇）順鉑（或奧沙利鉑）為治療方案治療方案 . 例膽管癌

25、、例膽囊癌，應用健擇順鉑治療 ; ; 中位數(shù)生存期周 . 第五十六頁，共65頁。57化化 療（二）療（二）多為非研究，結果重復性差；多為非研究，結果重復性差；根治性手術不推薦行術前或術后化療；根治性手術不推薦行術前或術后化療； 不可手術切除患者化療有一定療效，有效率；不可手術切除患者化療有一定療效，有效率； 、為常用藥物，健擇、奧沙利鉑具有一定應用前景，、為常用藥物，健擇、奧沙利鉑具有一定應用前景，有待研究論證。有待研究論證。第五十七頁，共65頁。58放放 療（一）療（一） 回顧分析例肝外膽管癌預后資料，對比手術、手術放回顧分析例肝外膽管癌預后資料，對比手術、手術放療、單純放療、非手術放療，中

26、位生存期分別為、療、單純放療、非手術放療，中位生存期分別為、個月；放療顯著增強了手術治療效果，且對姑息治療個月；放療顯著增強了手術治療效果，且對姑息治療患者有生存益處。患者有生存益處。 治療例治療例 ， 中位生存期個月。中位生存期個月。 . . . 第五十八頁，共65頁。59放放 療（二）療（二） 外放射外放射 內放射內放射 利：緩解疼痛、保持膽道通暢、延長生存時間利：緩解疼痛、保持膽道通暢、延長生存時間 弊：膽管炎、胃十二指腸炎癥，延長住院時間弊：膽管炎、胃十二指腸炎癥，延長住院時間 現(xiàn)狀和研究方向現(xiàn)狀和研究方向 可根治性手術病例不推薦術前、術后放療；姑可根治性手術病例不推薦術前、術后放療；姑息性治療具有一定療效，微球植入、內放射局部息性治療具有一定療效，微球植入、內放射局部外放射具有一定前景。外放射具有一