不同部位膽管癌的臨床病理特征和診療進(jìn)展

1、不同部位膽管癌的臨床病理特征和診療進(jìn)展2膽管癌的特點(diǎn)膽管癌的特點(diǎn) 膽管癌近年來(lái)在世界范圍內(nèi)，發(fā)生率有明顯增高的膽管癌近年來(lái)在世界范圍內(nèi)，發(fā)生率有明顯增高的趨勢(shì)趨勢(shì) 其起病隱匿、病情進(jìn)展快、惡性程度高其起病隱匿、病情進(jìn)展快、惡性程度高 缺乏有效的早期診斷手段，病人就診時(shí)往往已經(jīng)是缺乏有效的早期診斷手段，病人就診時(shí)往往已經(jīng)是中晚期中晚期 各種治療效果不理想，病人預(yù)后差各種治療效果不理想，病人預(yù)后差第二頁(yè)，共65頁(yè)。3膽管癌的發(fā)病因素（一）膽管癌的發(fā)病因素（一） 年齡：年齡： 病人病人 歲歲 原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎： 終終生發(fā)病率生發(fā)病率 華支睪吸蟲(chóng)華支睪吸蟲(chóng) 膽管結(jié)石發(fā)病率；患者膽

2、管結(jié)石發(fā)病率；患者合并結(jié)石合并結(jié)石 膽管囊性擴(kuò)張癥：膽管囊性擴(kuò)張癥： ?。航K生?。航K生發(fā)病率發(fā)病率 其他：致癌劑、肝吸蟲(chóng)、吸其他：致癌劑、肝吸蟲(chóng)、吸煙、慢性傷寒帶菌煙、慢性傷寒帶菌 . . 第三頁(yè)，共65頁(yè)。4無(wú)痛性黃疸無(wú)痛性黃疸: 腹痛和體重減輕腹痛和體重減輕: 皮膚瘙癢皮膚瘙癢: 急性膽管炎急性膽管炎: 肝臟、膽囊腫大肝臟、膽囊腫大:罕見(jiàn)罕見(jiàn) 第四頁(yè)，共65頁(yè)。5實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一） 血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查：, , , , 均非特異均非特異 腫瘤學(xué)指標(biāo)：腫瘤學(xué)指標(biāo)：, , ，少用指標(biāo)包括：、等，少用指標(biāo)包括：、等 合并時(shí)，合并時(shí)，診斷膽管癌的敏感性和特異性分別為診斷膽管癌的敏感

3、性和特異性分別為和，無(wú)時(shí)敏感性為和，無(wú)時(shí)敏感性為 . . 第五頁(yè)，共65頁(yè)。6實(shí)驗(yàn)室檢查（二）聯(lián)合指標(biāo)診斷價(jià)值實(shí)驗(yàn)室檢查（二）聯(lián)合指標(biāo)診斷價(jià)值 并并，敏感性和準(zhǔn)確率分別為和，敏感性和準(zhǔn)確率分別為和 ，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值高達(dá)，敏感性和特異性分別，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值高達(dá)，敏感性和特異性分別為和；為和；，如，如，敏感性和特異性均達(dá)到，敏感性和特異性均達(dá)到 . . . 第六頁(yè)，共65頁(yè)。7影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 （一）超（一）超 超聲造影超聲造影動(dòng)脈期：病灶中心部分呈動(dòng)脈期：病灶中心部分呈 不均勻低增強(qiáng)不均勻低增強(qiáng)門(mén)脈期：周邊高回聲環(huán)消退門(mén)脈期：周邊高回聲環(huán)消退,病灶中心病灶中心 部分低增強(qiáng)持續(xù)且范圍擴(kuò)大部分低增強(qiáng)

4、持續(xù)且范圍擴(kuò)大第七頁(yè)，共65頁(yè)。8（二）（二）第八頁(yè)，共65頁(yè)。9（三）膽管癌（三）膽管癌 顯像與膽道重建顯像與膽道重建肝門(mén)區(qū)腫瘤，肝內(nèi)膽管擴(kuò)展肝門(mén)區(qū)腫瘤，肝內(nèi)膽管擴(kuò)展 造影造影 膽道三維成像膽道三維成像第九頁(yè)，共65頁(yè)。10（四）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（四）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 第十頁(yè)，共65頁(yè)。11（五）超聲內(nèi)鏡（五）超聲內(nèi)鏡第十一頁(yè)，共65頁(yè)。12膽管癌的臨床分型膽管癌的臨床分型膽管癌分為上、中、下段膽管癌膽管癌分為上、中、下段膽管癌上段膽管癌：發(fā)生于肝門(mén)部膽管的癌，又稱(chēng)瘤上段膽管癌：發(fā)生于肝門(mén)部膽管的癌，又稱(chēng)瘤中段膽管癌：發(fā)生于膽囊管開(kāi)口至十二指腸上緣中段膽管癌：發(fā)生于膽囊管開(kāi)口至十二指腸上

5、緣間膽管間膽管 下段膽管癌：位于十二指腸上緣至十二指腸乳頭間膽管下段膽管癌：位于十二指腸上緣至十二指腸乳頭間膽管 第十二頁(yè)，共65頁(yè)。13 肝門(mén)部膽管癌分型肝門(mén)部膽管癌分型第十三頁(yè)，共65頁(yè)。14 為腺癌，罕見(jiàn)鱗狀上皮癌、腺鱗癌為腺癌，罕見(jiàn)鱗狀上皮癌、腺鱗癌硬化型：好發(fā)于肝門(mén)，最常見(jiàn)，預(yù)后較差硬化型：好發(fā)于肝門(mén)，最常見(jiàn)，預(yù)后較差結(jié)節(jié)型：好發(fā)于中段膽管，切除率高，預(yù)后好結(jié)節(jié)型：好發(fā)于中段膽管，切除率高，預(yù)后好乳頭狀型：下段膽管，腔內(nèi)生長(zhǎng)；預(yù)后較好乳頭狀型：下段膽管，腔內(nèi)生長(zhǎng)；預(yù)后較好彌漫型：少見(jiàn)，約；預(yù)后差彌漫型：少見(jiàn)，約；預(yù)后差第十四頁(yè)，共65頁(yè)。15膽管癌分期膽管癌分期(國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)國(guó)際抗癌

6、協(xié)會(huì))期：腫瘤局限于粘膜，無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期：腫瘤局限于粘膜，無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期：腫瘤侵與周?chē)Y(jié)締組織，無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期：腫瘤侵與周?chē)Y(jié)締組織，無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期：腫瘤為期：腫瘤為或或期，但有肝十二指腸韌帶或區(qū)域期，但有肝十二指腸韌帶或區(qū)域 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期期: 期：腫瘤侵犯鄰近組織，有或無(wú)淋巴期：腫瘤侵犯鄰近組織，有或無(wú)淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移，但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)轉(zhuǎn)移，但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 期期: 無(wú)論腫瘤大小，有或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)論腫瘤大小，有或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 第十五頁(yè)，共65頁(yè)。16 第十六頁(yè)，共65頁(yè)。17肝門(mén)部膽管癌的分期（）肝門(mén)部膽管癌

7、的分期（） 腫瘤侵犯匯合部，侵犯單側(cè)二級(jí)膽管根部；腫瘤侵犯匯合部，侵犯單側(cè)二級(jí)膽管根部； 腫瘤侵犯匯合部，腫瘤侵犯匯合部， 侵犯單側(cè)二級(jí)膽管根部，侵犯單側(cè)二級(jí)膽管根部， 并同側(cè)門(mén)靜脈侵犯，并同側(cè)門(mén)靜脈侵犯， 同側(cè)肝葉萎縮；同側(cè)肝葉萎縮； 腫瘤侵犯匯合部，腫瘤侵犯匯合部， 侵犯單側(cè)二級(jí)膽管根部，侵犯單側(cè)二級(jí)膽管根部， 或侵犯單側(cè)的二級(jí)膽管根部并對(duì)側(cè)門(mén)靜脈侵犯；或侵犯單側(cè)的二級(jí)膽管根部并對(duì)側(cè)門(mén)靜脈侵犯； 或侵犯單側(cè)的二級(jí)膽管根部并對(duì)側(cè)肝葉萎縮；或侵犯單側(cè)的二級(jí)膽管根部并對(duì)側(cè)肝葉萎縮； 或門(mén)靜脈主干或雙側(cè)門(mén)靜脈受侵犯或門(mén)靜脈主干或雙側(cè)門(mén)靜脈受侵犯第十七頁(yè)，共65頁(yè)。18肝門(mén)部膽管癌的分期（）肝門(mén)部膽

8、管癌的分期（）第十八頁(yè)，共65頁(yè)。19肝門(mén)部膽管癌的分期（）肝門(mén)部膽管癌的分期（） 第十九頁(yè)，共65頁(yè)。20膽管癌治療膽管癌治療根治性治療：根治性治療： 手術(shù)切除、手術(shù)切除、 肝移植肝移植姑息性治療：姑息性治療： 內(nèi)、外引流內(nèi)、外引流 放療、化療放療、化療 靶向治療靶向治療 光動(dòng)力學(xué)治療光動(dòng)力學(xué)治療第二十頁(yè)，共65頁(yè)。21術(shù)前可切除性評(píng)估術(shù)前可切除性評(píng)估以下情況禁忌手術(shù)以下情況禁忌手術(shù) 雙側(cè)二級(jí)膽管受侵犯雙側(cè)二級(jí)膽管受侵犯 門(mén)靜脈主干受侵門(mén)靜脈主干受侵 一側(cè)肝葉萎縮伴對(duì)側(cè)門(mén)靜脈分支膽管根部受侵一側(cè)肝葉萎縮伴對(duì)側(cè)門(mén)靜脈分支膽管根部受侵 雙側(cè)肝臟受侵雙側(cè)肝臟受侵 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二十一頁(yè)，共65

9、頁(yè)。22必要的術(shù)前一般準(zhǔn)備必要的術(shù)前一般準(zhǔn)備術(shù)前膽道引流（減黃）術(shù)前膽道引流（減黃）術(shù)前門(mén)靜脈栓塞（術(shù)前門(mén)靜脈栓塞（ ）第二十二頁(yè)，共65頁(yè)。23手術(shù)治療手術(shù)治療首選方案，提供治愈的唯一選擇首選方案，提供治愈的唯一選擇 年生存率年生存率 肝內(nèi)膽管癌：肝內(nèi)膽管癌： 肝門(mén)部膽管癌：肝門(mén)部膽管癌： 遠(yuǎn)端膽管癌：遠(yuǎn)端膽管癌： . 第二十三頁(yè)，共65頁(yè)。24手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式的選擇 (一一) 肝內(nèi)膽管癌肝內(nèi)膽管癌 第二十四頁(yè)，共65頁(yè)。25(二二) 肝門(mén)部膽管癌肝門(mén)部膽管癌 、型：切除腫瘤、膽囊，局部淋巴結(jié)清掃、型：切除腫瘤、膽囊，局部淋巴結(jié)清掃(脈絡(luò)化脈絡(luò)化)，膽管空腸吻合，膽管空腸吻合型：上述治

10、療左半肝或右半肝切除術(shù)型：上述治療左半肝或右半肝切除術(shù)型：型： 型的治療擴(kuò)大左右半肝切除術(shù)型的治療擴(kuò)大左右半肝切除術(shù)注：期的病人，采取聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)注：期的病人，采取聯(lián)合尾狀葉切除術(shù) 第二十五頁(yè)，共65頁(yè)。26(二二)肝門(mén)部膽管癌肝門(mén)部膽管癌 腫瘤切除膽腸吻合腫瘤切除膽腸吻合左半肝切除膽腸吻合左半肝切除膽腸吻合第二十六頁(yè)，共65頁(yè)。27（三）遠(yuǎn)端膽管癌（三）遠(yuǎn)端膽管癌 膽管中段病變：局部切除膽管端端吻合膽腸吻合膽管中段病變：局部切除膽管端端吻合膽腸吻合膽管下段病變：膽管下段病變： 胰腺十二指腸切除術(shù)（術(shù)）胰腺十二指腸切除術(shù)（術(shù)）（Whipple術(shù)術(shù)）第二十七頁(yè)，共65頁(yè)。28姑息性內(nèi)、外引流

11、姑息性內(nèi)、外引流內(nèi)引流：內(nèi)鏡下、手術(shù)膽腸引流內(nèi)引流：內(nèi)鏡下、手術(shù)膽腸引流 外引流：下支架放置、外引流：下支架放置、 臨床癥狀改善確切，可靠，為首選非手術(shù)治療手段臨床癥狀改善確切，可靠，為首選非手術(shù)治療手段第二十八頁(yè)，共65頁(yè)。29中山一院中山一院“肝門(mén)部膽管癌肝門(mén)部膽管癌”病人資料病人資料 肝門(mén)部膽管癌患者肝門(mén)部膽管癌患者 例例 男例男例 女例女例 平均年齡平均年齡 （）（）張昆松張昆松. 肝門(mén)部膽管癌改良分期臨床應(yīng)用價(jià)值探討肝門(mén)部膽管癌改良分期臨床應(yīng)用價(jià)值探討 中國(guó)實(shí)用外科雜志中國(guó)實(shí)用外科雜志. 第二十九頁(yè)，共65頁(yè)。30術(shù)前診斷準(zhǔn)確性術(shù)前診斷準(zhǔn)確性方法方法 例次例次 正確診斷（）正確診斷（

12、） B-US 73 53 (72.6%)PTC 48 40 (83.33%)CT 118 108 (91.53%)MRCP 33 30 (90.91%)第三十頁(yè)，共65頁(yè)。31 分期患者治療情況分期患者治療情況第三十一頁(yè)，共65頁(yè)。32分期與切除率、腫瘤切緣關(guān)系分期與切除率、腫瘤切緣關(guān)系分期分期切除率切除率切緣陰性率切緣陰性率 （）（） （) （）（） （）（） （）（） （）（）第三十二頁(yè)，共65頁(yè)。33分期與預(yù)后關(guān)系分期與預(yù)后關(guān)系 病例數(shù)病例數(shù) 年年 ()年年()年年() （）（） （）（） （）（）第三十三頁(yè)，共65頁(yè)。34膽管癌治療的共識(shí)膽管癌治療的共識(shí)切除是提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵切除是

13、提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵膽管癌肝內(nèi)型比肝外型的預(yù)后好膽管癌肝內(nèi)型比肝外型的預(yù)后好聯(lián)合肝葉、尾葉、門(mén)、肝切除有益聯(lián)合肝葉、尾葉、門(mén)、肝切除有益影響預(yù)后因素：病理類(lèi)型、臨床分期影響預(yù)后因素：病理類(lèi)型、臨床分期第三十四頁(yè)，共65頁(yè)。35膽管癌治療存在的爭(zhēng)議膽管癌治療存在的爭(zhēng)議術(shù)前膽道引流（減黃）術(shù)前膽道引流（減黃）術(shù)前術(shù)前淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù) 擴(kuò)大肝切除術(shù)擴(kuò)大肝切除術(shù)肝移植肝移植第三十五頁(yè)，共65頁(yè)。36術(shù)前膽道引流（一）術(shù)前膽道引流（一）支持點(diǎn)：降低膽紅素水平、減輕肝細(xì)胞損害支持點(diǎn)：降低膽紅素水平、減輕肝細(xì)胞損害 膽道造影、了解膽道受侵情況膽道造影、了解膽道受侵情況 反反 對(duì)：誘發(fā)膽道感染、出血對(duì)

14、：誘發(fā)膽道感染、出血 腫瘤播散腫瘤播散 延長(zhǎng)治療時(shí)間延長(zhǎng)治療時(shí)間 第三十六頁(yè)，共65頁(yè)。37術(shù)前膽道引流（二）術(shù)前膽道引流（二） ：可以使住院時(shí)間縮短（天：可以使住院時(shí)間縮短（天 天）、術(shù)后死亡率下降天）、術(shù)后死亡率下降（ ） ：包括（例）和隊(duì)列研究（例）的分析結(jié)果顯示，：包括（例）和隊(duì)列研究（例）的分析結(jié)果顯示，無(wú)益處，不應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行無(wú)益處，不應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行 . . 第三十七頁(yè)，共65頁(yè)。38術(shù)前膽道引流（三）術(shù)前膽道引流（三）我們的觀點(diǎn)我們的觀點(diǎn)觀點(diǎn)：需肝切除的病例術(shù)前一般行膽道引流觀點(diǎn)：需肝切除的病例術(shù)前一般行膽道引流;否否則不應(yīng)常規(guī)行則不應(yīng)常規(guī)行 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 病變部位和分型難定，需

15、造影檢查；病變部位和分型難定，需造影檢查； 擴(kuò)大肝切除、伴發(fā)急性膽管炎；擴(kuò)大肝切除、伴發(fā)急性膽管炎； 膽紅素上升過(guò)高（膽紅素上升過(guò)高（） 時(shí)間：至少要維持兩周以上時(shí)間：至少要維持兩周以上 第三十八頁(yè)，共65頁(yè)。39術(shù)前門(mén)靜脈栓塞（一）術(shù)前門(mén)靜脈栓塞（一）（ ，），）原理：原理：患側(cè)門(mén)靜脈栓塞后對(duì)側(cè)肝患側(cè)門(mén)靜脈栓塞后對(duì)側(cè)肝臟代償性增生肥大，從而臟代償性增生肥大，從而實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大肝切除，降低術(shù)實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大肝切除，降低術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率后肝功能衰竭發(fā)生率 存在問(wèn)題：存在問(wèn)題：技術(shù)失敗和并發(fā)癥技術(shù)失敗和并發(fā)癥后手術(shù)時(shí)機(jī)選擇后手術(shù)時(shí)機(jī)選擇肝臟再生體積估算肝臟再生體積估算第三十九頁(yè)，共65頁(yè)。40術(shù)前門(mén)靜脈栓塞

16、（二）術(shù)前門(mén)靜脈栓塞（二） . ：首次提出并驗(yàn)證療效。例肝門(mén)部膽管癌病例行術(shù)前，時(shí)：首次提出并驗(yàn)證療效。例肝門(mén)部膽管癌病例行術(shù)前，時(shí)間天不等。例擴(kuò)大右半肝、例擴(kuò)大左半肝、例左三葉切間天不等。例擴(kuò)大右半肝、例擴(kuò)大左半肝、例左三葉切除，預(yù)后可。除，預(yù)后可。： 例預(yù)計(jì)術(shù)后肝臟殘留少于的膽道惡性腫瘤患者（膽管癌，例預(yù)計(jì)術(shù)后肝臟殘留少于的膽道惡性腫瘤患者（膽管癌，膽囊癌例）行術(shù)前，例獲肝切除機(jī)會(huì)。膽管癌患者、年生存率膽囊癌例）行術(shù)前，例獲肝切除機(jī)會(huì)。膽管癌患者、年生存率為和。為和。 . 第四十頁(yè)，共65頁(yè)。41術(shù)前門(mén)靜脈栓塞（三）術(shù)前門(mén)靜脈栓塞（三）我們的觀點(diǎn)我們的觀點(diǎn) 手術(shù)時(shí)機(jī)：預(yù)計(jì)剩余肝臟體積不足手

17、術(shù)時(shí)機(jī)：預(yù)計(jì)剩余肝臟體積不足 時(shí)，可考慮術(shù)前，增加時(shí)，可考慮術(shù)前，增加手術(shù)機(jī)會(huì)。手術(shù)機(jī)會(huì)。 方法：方法： 超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺法超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺法,該法雖簡(jiǎn)便易行該法雖簡(jiǎn)便易行 術(shù)前間隔：對(duì)正常肝術(shù)前間隔：對(duì)正常肝,間隔間隔 周左右周左右;對(duì)硬化肝對(duì)硬化肝,間隔間隔() 周周較合適較合適 肝臟體積估算：為基礎(chǔ)的肝臟體積估算肝臟體積估算：為基礎(chǔ)的肝臟體積估算第四十一頁(yè)，共65頁(yè)。42淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù) （一）（一）依據(jù)：依據(jù)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng) 性預(yù)后不良；性預(yù)后不良；為術(shù)后復(fù)發(fā)的為術(shù)后復(fù)發(fā)的 高危因素高危因素第四十二頁(yè)，共65頁(yè)。43淋巴結(jié)清掃術(shù)（二）淋巴結(jié)清掃術(shù)（二） ： 轉(zhuǎn)

18、移模式：肝門(mén)部膽管癌（例）最常見(jiàn)模式轉(zhuǎn)移模式：肝門(mén)部膽管癌（例）最常見(jiàn)模式旁旁(),門(mén)靜脈周?chē)ǎ╅T(mén)靜脈周?chē)ǎ?肝肝總動(dòng)脈（）和胰十二指腸（）總動(dòng)脈（）和胰十二指腸（）,腹腔干和腸系膜上罕受侵犯。腹腔干和腸系膜上罕受侵犯。預(yù)后：區(qū)域陰性患者（例）、年生存率預(yù)后：區(qū)域陰性患者（例）、年生存率和；陽(yáng)性者（例）分別為和和；陽(yáng)性者（例）分別為和 . 第四十三頁(yè)，共65頁(yè)。44淋巴結(jié)清掃術(shù)（三）淋巴結(jié)清掃術(shù)（三） ：遠(yuǎn)端膽管癌（例）患者合并轉(zhuǎn)移。主要通過(guò)：遠(yuǎn)端膽管癌（例）患者合并轉(zhuǎn)移。主要通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移至肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后區(qū)淋巴管轉(zhuǎn)移至肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后區(qū)域，直至腸系膜上方和腹主動(dòng)

19、脈旁。域，直至腸系膜上方和腹主動(dòng)脈旁。：肝內(nèi)膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在：肝內(nèi)膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在 . . 第四十四頁(yè)，共65頁(yè)。45淋巴結(jié)清掃術(shù)（四）淋巴結(jié)清掃術(shù)（四）我們的觀點(diǎn)我們的觀點(diǎn)侵犯范圍：膽總管周?chē)鸀樽钊菀资芮址傅?，侵犯范圍：膽總管周?chē)鸀樽钊菀资芮址傅?，其次為胰頭后上方，腹主動(dòng)脈旁受侵犯多其次為胰頭后上方，腹主動(dòng)脈旁受侵犯多為晚期為晚期手術(shù)：在病情許可的情況下，主張廣泛淋手術(shù)：在病情許可的情況下，主張廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)巴結(jié)清掃術(shù)第四十五頁(yè)，共65頁(yè)。46擴(kuò)大根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)病變累與左右肝管，行右三葉、左三葉、中肝切病變累與左右肝管，行右三葉、左三葉、中肝切除，或者聯(lián)合肝葉切除除，

20、或者聯(lián)合肝葉切除肝門(mén)部淋巴結(jié)廣泛清掃肝門(mén)部淋巴結(jié)廣泛清掃肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈受侵犯者行肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈切除或重肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈受侵犯者行肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈切除或重建建尾狀葉受累與，聯(lián)合切除尾狀葉受累與，聯(lián)合切除肝切除聯(lián)合術(shù)等肝切除聯(lián)合術(shù)等 觀點(diǎn)：術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)耐受性，主張擴(kuò)大根治術(shù)觀點(diǎn)：術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)耐受性，主張擴(kuò)大根治術(shù)范疇：第四十六頁(yè)，共65頁(yè)。47擴(kuò)大根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù) 第四十七頁(yè)，共65頁(yè)。48術(shù)中照片第四十八頁(yè)，共65頁(yè)。49擴(kuò)大肝切除術(shù)（二）利與弊擴(kuò)大肝切除術(shù)（二）利與弊利：擴(kuò)大切除范圍，最大可能達(dá)到根治性利：擴(kuò)大切除范圍，最大可能達(dá)到根治性切切 除，改善預(yù)后除，改善預(yù)后弊：手術(shù)死亡率、術(shù)后并

21、發(fā)癥發(fā)病率增加弊：手術(shù)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率增加第四十九頁(yè)，共65頁(yè)。50擴(kuò)大肝切除術(shù)（三）擴(kuò)大肝切除術(shù)（三） 肝門(mén)部膽管癌患者行左半肝（例）、右半肝（例）肝門(mén)部膽管癌患者行左半肝（例）、右半肝（例）切除，均行門(mén)靜脈切除；切除后年生存率達(dá)；例切除，均行門(mén)靜脈切除；切除后年生存率達(dá)；例生存超過(guò)年生存超過(guò)年例肝膽惡性腫瘤患者行擴(kuò)大肝切除（擴(kuò)大左葉切例肝膽惡性腫瘤患者行擴(kuò)大肝切除（擴(kuò)大左葉切除例，擴(kuò)大右葉切除例）。平均生存時(shí)間個(gè)月，除例，擴(kuò)大右葉切除例）。平均生存時(shí)間個(gè)月，年生存率年生存率 . . 第五十頁(yè)，共65頁(yè)。51擴(kuò)大肝切除術(shù)（四）擴(kuò)大肝切除術(shù)（四）我們的觀點(diǎn)我們的觀點(diǎn)我們既往資料：肝門(mén)部

22、膽管癌切除的中位生存我們既往資料：肝門(mén)部膽管癌切除的中位生存期為個(gè)月，、年生存率分別為、和，期為個(gè)月，、年生存率分別為、和，而非切除分別為、和而非切除分別為、和 觀點(diǎn)：術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)耐受性，主張擴(kuò)大肝觀點(diǎn)：術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)耐受性，主張擴(kuò)大肝 切除術(shù)切除術(shù)梁力建梁力建. 中華外科雜志中華外科雜志 第五十一頁(yè)，共65頁(yè)。52肝移植（一）利肝移植（一）利 弊弊利：完全切除腫瘤，同時(shí)清除了復(fù)發(fā)的利：完全切除腫瘤，同時(shí)清除了復(fù)發(fā)的 癌性癌性“土壤土壤”弊：復(fù)發(fā)率高；供體短缺；費(fèi)用高弊：復(fù)發(fā)率高；供體短缺；費(fèi)用高第五十二頁(yè)，共65頁(yè)。53肝移植（二）肝移植（二） ：例膽管癌患者行肝移植，術(shù)后年復(fù)發(fā)率達(dá)，

23、：例膽管癌患者行肝移植，術(shù)后年復(fù)發(fā)率達(dá)，但、年的生存率達(dá)到、和但、年的生存率達(dá)到、和 診所：無(wú)法切除的例期膽管癌患者先行診所：無(wú)法切除的例期膽管癌患者先行 放射放射口服，隨后行肝移植，例圍術(shù)期死亡，例月口服，隨后行肝移植，例圍術(shù)期死亡，例月內(nèi)復(fù)發(fā)，總體生存率高達(dá)，優(yōu)于常規(guī)手術(shù)內(nèi)復(fù)發(fā)，總體生存率高達(dá)，優(yōu)于常規(guī)手術(shù) . . 第五十三頁(yè)，共65頁(yè)。54肝移植（三）肝移植（三）膽管癌膽管癌(肝內(nèi)外）行肝移植例肝內(nèi)外）行肝移植例,總體年、年總體年、年生存率和無(wú)病生存率分別為生存率和無(wú)病生存率分別為 和和 例肝門(mén)部膽管癌行右三葉尾狀葉肝外例肝門(mén)部膽管癌行右三葉尾狀葉肝外膽管切除，術(shù)后例存活超過(guò)年膽管切除，

24、術(shù)后例存活超過(guò)年 . . ;第五十四頁(yè)，共65頁(yè)。55肝移植（四）肝移植（四）我們的觀點(diǎn)我們的觀點(diǎn)對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的膽管癌，可考慮肝移對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的膽管癌，可考慮肝移植；但需要嚴(yán)格把握移植適應(yīng)癥植；但需要嚴(yán)格把握移植適應(yīng)癥常規(guī)手術(shù)可切除的病變，不推薦肝移植常規(guī)手術(shù)可切除的病變，不推薦肝移植第五十五頁(yè)，共65頁(yè)。56化化 療（一）療（一） 分析個(gè)試驗(yàn)分析個(gè)試驗(yàn)總（）：總（）： 總（）：總（）： 鉑類(lèi)可以提高吉西他濱和氟尿嘧啶類(lèi)藥物的療效鉑類(lèi)可以提高吉西他濱和氟尿嘧啶類(lèi)藥物的療效 推薦：吉西他濱（健擇）順鉑（或奧沙利鉑）為推薦：吉西他濱（健擇）順鉑（或奧沙利鉑）為治療方案治療方案 . 例膽管癌

25、、例膽囊癌，應(yīng)用健擇順鉑治療 ; ; 中位數(shù)生存期周 . 第五十六頁(yè)，共65頁(yè)。57化化 療（二）療（二）多為非研究，結(jié)果重復(fù)性差；多為非研究，結(jié)果重復(fù)性差；根治性手術(shù)不推薦行術(shù)前或術(shù)后化療；根治性手術(shù)不推薦行術(shù)前或術(shù)后化療； 不可手術(shù)切除患者化療有一定療效，有效率；不可手術(shù)切除患者化療有一定療效，有效率； 、為常用藥物，健擇、奧沙利鉑具有一定應(yīng)用前景，、為常用藥物，健擇、奧沙利鉑具有一定應(yīng)用前景，有待研究論證。有待研究論證。第五十七頁(yè)，共65頁(yè)。58放放 療（一）療（一） 回顧分析例肝外膽管癌預(yù)后資料，對(duì)比手術(shù)、手術(shù)放回顧分析例肝外膽管癌預(yù)后資料，對(duì)比手術(shù)、手術(shù)放療、單純放療、非手術(shù)放療，中

26、位生存期分別為、療、單純放療、非手術(shù)放療，中位生存期分別為、個(gè)月；放療顯著增強(qiáng)了手術(shù)治療效果，且對(duì)姑息治療個(gè)月；放療顯著增強(qiáng)了手術(shù)治療效果，且對(duì)姑息治療患者有生存益處?；颊哂猩嬉嫣?。 治療例治療例 ， 中位生存期個(gè)月。中位生存期個(gè)月。 . . . 第五十八頁(yè)，共65頁(yè)。59放放 療（二）療（二） 外放射外放射 內(nèi)放射內(nèi)放射 利：緩解疼痛、保持膽道通暢、延長(zhǎng)生存時(shí)間利：緩解疼痛、保持膽道通暢、延長(zhǎng)生存時(shí)間 弊：膽管炎、胃十二指腸炎癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間弊：膽管炎、胃十二指腸炎癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間 現(xiàn)狀和研究方向現(xiàn)狀和研究方向 可根治性手術(shù)病例不推薦術(shù)前、術(shù)后放療；姑可根治性手術(shù)病例不推薦術(shù)前、術(shù)后放療；姑息性治療具有一定療效，微球植入、內(nèi)放射局部息性治療具有一定療效，微球植入、內(nèi)放射局部外放射具有一定前景。外放射具有一