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文檔簡介

1、附件 1：治療用藥豁免申請表我向中國奧委會反興奮劑委員會申請批準因治療目的使用興奮劑目錄 中的禁用物質和禁用方法。1、 運動員信息姓名：性別：出生日期（年月日） ：注冊單位：代表單位：項目：小項位置：地址：郵編：聯(lián)系電話：手機：電子郵件：傳真 :如果是殘疾運動員，請說明殘疾情況：12. 醫(yī)務人員信息姓名：性別：年齡：職務：職稱：醫(yī)學科別（參見注釋1）工作地址：聯(lián)系電話：手機：電子郵件：診斷（參見注釋 2）：3. 藥品詳情（參見注釋 3）2禁用物質使用方式使用劑量使用頻次123計劃服用時間以前目前是否申請過治療用藥豁免：是否如果有：日期：反興奮劑組織：審批結果（請附上以前治療用藥豁免審批結果）：

2、3如果有允許使用的藥物可以用于治療該運動員的傷病，請?zhí)峁┥暾埵褂媒梦镔|的理由：4.如有其它說明請?zhí)岢觯?并附上充分證實該診斷和使用禁用物質必要性的醫(yī)學資料：5. 醫(yī)務人員和運動員聲明我保證運動員服用上述違禁物質對于其上述的傷病是正確的治療。4醫(yī)務人員簽名：日期：我保證在 1 項中關于我的信息是準確的， 并確認我正在要求批準使用 興奮劑目錄中的禁用物質或方法。 我同意將我個人的醫(yī)學信息提交中國奧委會反興奮劑委員會。運動員簽名：日期：父母親監(jiān)護人簽名：日期：（ 如果運動員未成年或殘疾不能簽名，父母親或監(jiān)護人必須和運動員同時簽名)6、運動員注冊單位或代表單位意見（蓋章）（參見注釋 4）：7、注釋：

3、注釋 1醫(yī)學科別如腸胃專科醫(yī)生。注釋 2診斷：5確證診斷的證據(jù)必須附上并和申請一起遞交。醫(yī)學證據(jù)必須包括病歷和所有相關檢查、實驗室調查和影像研究的全面結果。如果可能，包括原始報告或信件的復印件。證據(jù)在臨床意義上必須盡可能客觀，如果客觀證據(jù)不明顯，獨立的支持性醫(yī)學意見將有助于該申請。注釋 3藥品詳情請?zhí)峁┥婕八猩暾埮鷾适褂玫慕梦镔|和方法的詳情。請使用國際非專利藥名（ INN ）并注明劑量。注釋 4運動員賽外申請治療用藥豁免，由運動員注冊單位同意； 運動員賽內申請治療用藥豁免，由運動員代表單位同意；8、不完整的申請將被退回并需要重新提交9、在十運會決賽開始前，運動員應提前二十一天向反興奮劑委員會申請治療用藥豁免。在賽前或賽內發(fā)生急性損傷需要使用含有禁用物質的藥物或治療方法的，應及時向十運會組委會興奮劑

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