傳染病及寄生蟲(chóng)病

1、傳染病及寄生蟲(chóng)病 第二十三章第二十三章傳染病傳染?。╥nfectious disease）是由病原由病原微生物入侵人體所引起的能傳播給他人微生物入侵人體所引起的能傳播給他人的一類感染性疾病，并在人群中引起局的一類感染性疾病，并在人群中引起局部或廣泛的流行部或廣泛的流行。引起傳染病的病原微生物有朊病毒、病毒、細(xì)菌、立克次體、支原體、衣原體、螺旋體、真菌和寄生蟲(chóng)等，其中由寄生蟲(chóng)引起的疾病稱為寄由寄生蟲(chóng)引起的疾病稱為寄生蟲(chóng)病生蟲(chóng)?。╬arasitosis）。一.病原微生物的傳播第一節(jié) 傳染病概論傳染病的流行過(guò)程： 傳染源 傳播途徑 易感人群 傳染病的主要傳播途徑：傳染病的主要傳播途徑： 1.消化道傳

2、播 2.呼吸道傳播 3.蟲(chóng)媒傳播 4.接觸傳播 5.血液傳播 6.母嬰傳播 第二節(jié) 結(jié)核病結(jié)核病結(jié)核病（tuberculosis）是由結(jié)核桿菌引起的一種結(jié)核桿菌引起的一種常見(jiàn)的慢性傳染病，常見(jiàn)的慢性傳染病，其本質(zhì)為肉芽腫性炎，可累及全身各種器官和組織，但以肺結(jié)核病多見(jiàn)。巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制上皮樣細(xì)胞上皮樣細(xì)胞致敏致敏T細(xì)胞細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞干酪樣壞死干酪樣壞死未免未免 疫激活疫激活吞噬、無(wú)殺菌活性吞噬、無(wú)殺菌活性 感染其他細(xì)胞感染其他細(xì)胞細(xì)胞因子細(xì)胞因子遲發(fā)過(guò)遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)敏反應(yīng)36周產(chǎn)生免疫反應(yīng)周產(chǎn)生免疫反應(yīng)初次感染初次感染組織破壞干酪樣壞死組織破壞干酪樣壞死肉芽腫肉芽腫 1.1

3、.滲出為主病變滲出為主病變(exudation) (exudation) 機(jī)體抵抗力低機(jī)體抵抗力低, , 菌量多和毒力強(qiáng)菌量多和毒力強(qiáng), , 變態(tài)變態(tài)反反 應(yīng)強(qiáng)時(shí)應(yīng)強(qiáng)時(shí) 漿液性和漿液纖維素性炎漿液性和漿液纖維素性炎 早期為中性粒細(xì)胞，很快由巨噬細(xì)胞取早期為中性粒細(xì)胞，很快由巨噬細(xì)胞取代，滲出物和巨噬細(xì)胞內(nèi)含結(jié)核桿菌代，滲出物和巨噬細(xì)胞內(nèi)含結(jié)核桿菌 好發(fā)于肺好發(fā)于肺, , 胸膜胸膜, , 滑膜滑膜, , 腦膜腦膜 結(jié)局結(jié)局：滲出物完全吸收滲出物完全吸收; ; 轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾D(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹?；或以壞死為主病變?yōu)橹?；或以壞死為主病?（二）基本病理變化 滲出性病變及結(jié)核桿菌滲出性病變及結(jié)核桿菌2. 2

4、. 肉芽腫形成肉芽腫形成增生為主病增生為主病變變（proliferation)proliferation) 在細(xì)胞免疫基礎(chǔ)上形成在細(xì)胞免疫基礎(chǔ)上形成 機(jī)體抵抗力及免疫反應(yīng)較強(qiáng)機(jī)體抵抗力及免疫反應(yīng)較強(qiáng), , 細(xì)細(xì)菌量少菌量少, , 毒力較低時(shí)發(fā)生毒力較低時(shí)發(fā)生 結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)(tubercle) (tubercle) 干酪樣壞干酪樣壞死，上皮樣細(xì)胞，郎罕巨細(xì)胞，淋巴死，上皮樣細(xì)胞，郎罕巨細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，少量成纖維細(xì)胞細(xì)胞，少量成纖維細(xì)胞 結(jié)核結(jié)節(jié)大?。航Y(jié)核結(jié)節(jié)大小：0,1mm, 3-40,1mm, 3-4個(gè)融個(gè)融合呈粟米狀合呈粟米狀, , 灰白灰白, , 灰黃灰黃結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核肉芽腫）結(jié)核結(jié)節(jié)

5、上皮樣細(xì)胞上皮樣細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 Langhans 細(xì)細(xì) 胞胞成成 纖纖 維維細(xì)細(xì) 胞胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞3.3.以壞死為主的病變以壞死為主的病變(necrosis)(necrosis) 結(jié)核桿菌數(shù)量多和毒結(jié)核桿菌數(shù)量多和毒 力強(qiáng)力強(qiáng), ,機(jī)體抵機(jī)體抵抗力低或免疫反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)抗力低或免疫反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí) 干酪樣壞死干酪樣壞死(caseation) (caseation) 肉眼肉眼: : 灰黃灰黃, , 均勻細(xì)膩均勻細(xì)膩, , 狀似奶狀似奶酪酪. . 鏡下鏡下: : 紅染無(wú)結(jié)構(gòu)紅染無(wú)結(jié)構(gòu), , 顆粒狀顆粒狀, ,壞死壞死徹底徹底 壞死物含大量結(jié)核桿菌壞死物含大量結(jié)核桿菌 干干 酪酪 樣樣 壞壞 死死紅

6、染無(wú)結(jié)構(gòu)紅染無(wú)結(jié)構(gòu), ,顆粒狀物顆粒狀物, ,含一定量的含一定量的結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌1.1.轉(zhuǎn)向愈合轉(zhuǎn)向愈合 (1) (1) 吸收吸收消散消散為滲出性病變的主要愈合為滲出性病變的主要愈合方式，滲出物通過(guò)方式，滲出物通過(guò)淋巴道和血道吸收，使病灶消散或吸收。淋巴道和血道吸收，使病灶消散或吸收。 (2) (2) 纖維化纖維化、纖維包裹和鈣化纖維包裹和鈣化增生性病變、未完全吸收的滲出性病變或小增生性病變、未完全吸收的滲出性病變或小灶性干酪樣壞死可逐漸被增生的成纖維細(xì)胞灶性干酪樣壞死可逐漸被增生的成纖維細(xì)胞取代而纖維化。纖維化后，一般無(wú)細(xì)菌存活，取代而纖維化。纖維化后，一般無(wú)細(xì)菌存活，稱為完全痊愈。稱為完

7、全痊愈。2. 2. 轉(zhuǎn)向惡化轉(zhuǎn)向惡化 (1) (1)浸潤(rùn)進(jìn)展浸潤(rùn)進(jìn)展: :結(jié)核病惡化時(shí)，結(jié)核病惡化時(shí)，病灶周圍出病灶周圍出現(xiàn)滲出性病變現(xiàn)滲出性病變，病灶范圍不斷擴(kuò)大，并繼發(fā)，病灶范圍不斷擴(kuò)大，并繼發(fā)干酪樣壞死干酪樣壞死 結(jié)核病基本變化轉(zhuǎn)化規(guī)律結(jié)核病基本變化轉(zhuǎn)化規(guī)律 （2 2）溶解播散：）溶解播散：干酪樣壞死物干酪樣壞死物質(zhì)溶解質(zhì)溶解液化液化后，后， 經(jīng)體內(nèi)經(jīng)體內(nèi)自然管道排自然管道排出致局部出致局部形成空洞形成空洞。壞死物中的。壞死物中的大量結(jié)核桿菌大量結(jié)核桿菌，亦可，亦可播散播散到其他部位到其他部位 形成新形成新的的病病灶灶。 干酪樣壞死液干酪樣壞死液化空洞形成化空洞形成新的結(jié)核病新的結(jié)核病灶

8、灶舊的結(jié)核病舊的結(jié)核病灶灶( (一一) ) 原發(fā)性肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核病 (Primary pulmonar (Primary pulmonar tuberculosis)tuberculosis)初次感染結(jié)核桿初次感染結(jié)核桿菌所致菌所致，多發(fā)生于兒童多發(fā)生于兒童，偶見(jiàn)未感染過(guò)偶見(jiàn)未感染過(guò)結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌的青的青年和成人年和成人。原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征(primary complex) (primary complex) 1.1.原發(fā)病灶原發(fā)病灶（常為一個(gè)）多為于肺（常為一個(gè)）多為于肺上葉下部上葉下部, ,下葉上下葉上部近胸膜部近胸膜處處; ;病灶中心干酪樣壞死病灶中心干酪樣壞死; 1-1.5c

9、m; 1-1.5cm灰白色病灰白色病灶灶; ; 2.2.缺乏免疫力缺乏免疫力, , 細(xì)菌迅速進(jìn)入淋巴管細(xì)菌迅速進(jìn)入淋巴管，隨淋巴液引流，隨淋巴液引流到肺門淋巴結(jié)，引起到肺門淋巴結(jié)，引起結(jié)核性淋巴管炎結(jié)核性淋巴管炎和和肺門淋巴結(jié)結(jié)肺門淋巴結(jié)結(jié)核。核。受累的淋巴結(jié)常為數(shù)個(gè)，受累的淋巴結(jié)常為數(shù)個(gè)，腫大腫大并可融合。并可融合。原發(fā)綜合征轉(zhuǎn)歸原發(fā)綜合征轉(zhuǎn)歸 95%95%病灶纖維化和鈣化病灶纖維化和鈣化( (細(xì)胞免疫的建立細(xì)胞免疫的建立) ) 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 - - 肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展展（營(yíng)養(yǎng)不良、其他傳染?。I(yíng)養(yǎng)不良、其他傳染?。?原發(fā)病灶擴(kuò)大原發(fā)病灶擴(kuò)大,

10、,干酪樣壞死干酪樣壞死, ,空洞形成空洞形成-播散播散( (支氣管支氣管, , 淋巴道淋巴道, , 血道血道) - ) - 肺內(nèi)和全身性結(jié)核肺內(nèi)和全身性結(jié)核原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影( (二二) ) 繼繼發(fā)性肺結(jié)核病發(fā)性肺結(jié)核病( (secondarysecondary pulmonarypulmonary tuberculosistuberculosis) )指機(jī)體再指機(jī)體再次感染結(jié)核桿菌所致的肺結(jié)核病。次感染結(jié)核桿菌所致的肺結(jié)核病。特點(diǎn)：特點(diǎn)： 對(duì)結(jié)核菌有免疫力對(duì)結(jié)核菌有免疫力 病變始于肺尖病變始于肺尖 人體超敏反應(yīng)人體超敏反應(yīng) 干酪樣壞死干酪樣壞死; ; 免疫反應(yīng)免

11、疫反應(yīng)- -壞死壞死 病程長(zhǎng)病程長(zhǎng), , 病變復(fù)雜病變復(fù)雜, , 新舊病灶新舊病灶交雜1.1.局灶性肺結(jié)核局灶性肺結(jié)核 (local TB) (local TB) 為早期病變?yōu)樵缙诓∽?非活動(dòng)性結(jié)核非活動(dòng)性結(jié)核 無(wú)自覺(jué)癥狀無(wú)自覺(jué)癥狀 部位部位: : 肺尖下肺尖下2-4cm2-4cm處處, , 大大小小 0,5-1cm, 0,5-1cm, 境界清楚境界清楚, , 纖維纖維包裹包裹. . 以增生為主病變?yōu)橹鳎栽錾鸀橹鞑∽優(yōu)橹鳎?中中心心 可以發(fā)生干酪樣壞死可以發(fā)生干酪樣壞死 x x線檢查線檢查 ：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)陰影：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)陰影局灶性肺結(jié)核局灶性肺結(jié)核 X X線檢查線檢查2. 2. 浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性

12、肺結(jié)核(infiltrative TB)(infiltrative TB)活動(dòng)性病變活動(dòng)性病變, , 多由局灶性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)多由局灶性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái) 以滲出為主病變以滲出為主病變, , 中心干酪樣壞死中心干酪樣壞死, , 臨床臨床 低熱低熱, , 疲倦疲倦, , 盜汗盜汗, , 咳嗽咳嗽, , 咯血咯血 x x線檢查線檢查 鎖骨下云絮狀邊緣模糊陰影鎖骨下云絮狀邊緣模糊陰影 轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸 (1)(1)及時(shí)治療及時(shí)治療 滲出物吸收滲出物吸收, , 壞死壞死和增生病變纖維化和增生病變纖維化, ,鈣化鈣化. (2). (2)繼續(xù)發(fā)展繼續(xù)發(fā)展 干酪樣壞死病灶擴(kuò)大干酪樣壞死病灶擴(kuò)大, , 液化液化, , 經(jīng)

13、支氣管排經(jīng)支氣管排出出 急性空洞急性空洞, , 及時(shí)治療及時(shí)治療 閉合閉合; ; 經(jīng)久不愈經(jīng)久不愈 慢性空洞慢性空洞 發(fā)展為發(fā)展為慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核 慢性空洞3.3.慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核 肺上葉一到多個(gè)厚壁空洞肺上葉一到多個(gè)厚壁空洞( (壁厚可達(dá)壁厚可達(dá)1cm)1cm). . 空洞壁分三層空洞壁分三層: : 外層外層 纖維結(jié)締織，纖維結(jié)締織， 中層中層 結(jié)核性肉芽組織結(jié)核性肉芽組織, , 內(nèi)層內(nèi)層 干酪樣干酪樣壞死物壞死物, , 含大量結(jié)核桿菌含大量結(jié)核桿菌. . 肺下葉肺下葉, , 同側(cè)和對(duì)側(cè)新舊不一同側(cè)和對(duì)側(cè)新舊不一, , 大小不大小不等等, ,

14、病變類型不同病灶病變類型不同病灶. .越往下越新鮮越往下越新鮮. . 肺組織嚴(yán)重破壞肺組織嚴(yán)重破壞, , 廣泛纖維化廣泛纖維化, , 胸膜增胸膜增厚厚, , 胸壁粘連胸壁粘連, , 嚴(yán)重影響肺功能嚴(yán)重影響肺功能Chronic fibrous cavity TB 滲出性病變滲出性病變壞死性病變壞死性病變空空 洞洞增生性病變?cè)錾圆∽兟w空轉(zhuǎn)歸慢纖空轉(zhuǎn)歸 結(jié)核病傳染源結(jié)核病傳染源 空洞與支氣管相空洞與支氣管相通通 通過(guò)痰沫傳播細(xì)菌通過(guò)痰沫傳播細(xì)菌大咯血大咯血 干酪樣壞死破壞空洞壁血管干酪樣壞死破壞空洞壁血管 氣胸氣胸, , 膿氣胸膿氣胸 空洞突破胸膜空洞突破胸膜 喉、喉、 腸結(jié)核腸結(jié)核 咽下含菌痰

15、液咽下含菌痰液 肺源性心臟病肺源性心臟病 肺纖維化肺纖維化 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓4. 4. 干酪性肺炎干酪性肺炎 (caseous pneumonia) (caseous pneumonia) 病情危重病情危重浸潤(rùn)性肺結(jié)核惡化進(jìn)展浸潤(rùn)性肺結(jié)核惡化進(jìn)展; ;急急, ,慢性空洞內(nèi)細(xì)菌經(jīng)支氣管播散慢性空洞內(nèi)細(xì)菌經(jīng)支氣管播散鏡下：肺泡內(nèi)大量漿液纖維素鏡下：肺泡內(nèi)大量漿液纖維素, ,巨噬細(xì)胞滲出巨噬細(xì)胞滲出, , 有干酪樣壞死有干酪樣壞死, , 結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌5. 5. 結(jié)結(jié) 核核 球球( (結(jié)核瘤結(jié)核瘤tuberculoma)tuberculoma) 多位于肺上葉多位于肺上葉 纖維包裹的干酪樣壞死灶

16、纖維包裹的干酪樣壞死灶 大?。捍笮。?直徑直徑2-5cm, 2-5cm, 單個(gè)或多個(gè)單個(gè)或多個(gè) 干酪樣壞死物填充空洞，不能排出或者干酪樣壞死物填充空洞，不能排出或者多個(gè)干酪樣壞死灶融合后纖維包裹多個(gè)干酪樣壞死灶融合后纖維包裹 抗癆藥不易發(fā)生作用抗癆藥不易發(fā)生作用, ,多采取手術(shù)切除多采取手術(shù)切除6. 6. 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 (tuberculous pleuritis) (tuberculous pleuritis) 青年人漿液纖維素性炎有少量胸水青年人漿液纖維素性炎有少量胸水 經(jīng)治療經(jīng)治療 可吸收可吸收; ; 滲出的纖維素多滲出的纖維素多 - - 機(jī)化機(jī)化 - - 胸膜增厚粘連胸膜增

17、厚粘連 原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核比較原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核比較 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性TBTB菌感染菌感染 初初 次次 再再 次次發(fā)病人群發(fā)病人群 兒兒 童童 成成 人人對(duì)對(duì)TBTB菌免疫力菌免疫力或過(guò)敏性或過(guò)敏性 無(wú)無(wú), , 病程中發(fā)生病程中發(fā)生 有有病理改變病理改變 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 多樣多樣, , 新舊病灶并新舊病灶并存存 起始病灶起始病灶 上葉下部下葉上葉下部下葉 肺尖部肺尖部 上部上部 近胸膜處近胸膜處 病變性質(zhì)病變性質(zhì) 滲出和壞死為主滲出和壞死為主 肉芽腫和壞死為主肉芽腫和壞死為主主要播散途徑主要播散途徑 淋巴道淋巴道 , , 血道血道 多為支氣管多為支氣管病程病程 短短, ,

18、大多自愈大多自愈 長(zhǎng)長(zhǎng), , 波動(dòng)性波動(dòng)性, ,需治需治療療（三）血源性結(jié)核?。ㄈ┭葱越Y(jié)核病1.1.急性全身性粟粒性結(jié)核病急性全身性粟粒性結(jié)核病(acute systemic (acute systemic miliary tuberculosis)miliary tuberculosis)2. 2. 慢性全身性粟粒性結(jié)核病慢性全身性粟粒性結(jié)核病(chronic (chronic systemic miliary tuberculosissystemic miliary tuberculosis3. 3. 急性肺粟粒性結(jié)核急性肺粟粒性結(jié)核(acute)(acute)4. 4. 慢性肺粟粒性

19、結(jié)核慢性肺粟粒性結(jié)核(chronic)(chronic)5. 5. 肺外肺外器官器官結(jié)核病結(jié)核病( (腸道、腎臟、脊椎腸道、腎臟、脊椎) )（四）肺外器官結(jié)核病（四）肺外器官結(jié)核病A A. .腸結(jié)核腸結(jié)核(intestinal (intestinal tuberculosistuberculosis) ) 1. 1. 潰瘍型潰瘍型 多見(jiàn)多見(jiàn) (1) (1) 環(huán)形潰瘍環(huán)形潰瘍, ,與腸腔長(zhǎng)軸垂直與腸腔長(zhǎng)軸垂直; ; (2) (2) 潰瘍淺潰瘍淺, , 邊緣不整齊邊緣不整齊, , 底部為干酪樣壞底部為干酪樣壞死死, ,其下為結(jié)核性肉芽組織其下為結(jié)核性肉芽組織; ; (3) (3) 潰瘍愈合引起腸窄潰瘍愈合引起腸窄; ; (4) (4) 腸漿膜面纖維素滲出和成串的結(jié)核結(jié)節(jié)腸漿膜面纖維素滲出和成串的結(jié)核結(jié)節(jié)或纖維粘連或纖維粘連 (5) (5) 臨床臨床 腹痛腹痛, , 腹瀉腹瀉, , 營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)障礙ulcerative Intestinal tuberculosis2. 2. 增生型增生型 (1) (1) 大量大量TBTB性肉芽組織和纖維組織增生性肉芽組織和纖維組織增生, , (2) (2) 腸壁肥厚腸壁肥厚, , 腸腔狹窄腸腔狹窄 (3) (3) 腸粘膜有潰瘍和息肉形成腸粘膜有潰瘍和息肉