單病種質(zhì)量控制表單(簡單的)

1、單病種質(zhì)量控制臨床表單一、急性心肌梗死 適用對象:第診斷為急性心肌梗死（ICDl 0 I 2 1.0-121.3, 121 o 4, 121.9） 除外病例：1。由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例；2.參與臨床藥物與曙械試驗(yàn)的病例：3。18歲以下的病例：4。同一疾病3 0日內(nèi)重復(fù)入院：患者姓名：性別： 年齡：住院日期：年 月日出院日期：年 月5 .急性小灶心肌梗死ICD10121.40 1 :6 .急性心內(nèi)膜下心肌梗死ICD- 1 0 12 1.4 0 2:7 .非ST抬高性心肌梗死I CD- 1 0 12 1 . 403：8 .非冠心病心肌梗死I CD一死I 2 1.901病案號：日標(biāo)準(zhǔn)住院日714

2、天發(fā)病時間： 年 月 日時分到達(dá)醫(yī)院時間：年 月 日時分（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應(yīng)給予氯毗格雷）。使用時間 1、即亥I 2、 1 0 m i n 3、於30m i n 4、60m i n 5、 9 Omin 6、d 7、Id 8、 未使用（二）實(shí)施左心室功能評價。左心室功能評價情況記錄到病歷中.評價時間口 1、30分鐘內(nèi)2、90分鐘內(nèi)3、1天內(nèi)4、I天以上5、未評價（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）a1.到院3。分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療;實(shí)施時間：口 I、30min 2、Wlh 3、W2h 4、4h5、未實(shí)施2 .到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療：實(shí)施時間：口 1、於

3、60min2、 9 Om i n 3、W24h 4、W48h 5、未實(shí)施3 .需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時，須轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院時間：口 1、於30min 2、W60m i n 3、W 9 0 min 4、未轉(zhuǎn)院（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用B受體阻滯劑（有適應(yīng)證,無禁忌證者）。使用時間 l、W10min 2、30min3、60min4、W 9 0 mi n 5、ld6、ld7、未使用（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、P受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換隨抑制劑（ACEI）或血管緊張素H受體 阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證?？?、阿司匹林 口 2、B受體阻滯劑口3、ACEI或AR

4、B 口4、他汀類 口5、未使用（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、P受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物,有明確適應(yīng)證，無禁忌證?？?1、阿司匹林 口 2、B受體阻滯劑口3、ACEI或ARB 口 4、他汀類 口 5、未使用（七）血脂評價與管理?？?、既無評價，亦無管理2、只評價，無管理 3、只管理，無評價4、既有評價，又有管理（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育口1、恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉口 2、康復(fù)和二級預(yù)防宣教口 3、預(yù)防宣教（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用.二、心力衰竭適用對象:第一診斷為心力衰竭（I CD-I 0 150） 除外病例：1、外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、與臨床藥物與器械試驗(yàn)

5、的病例3、源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況4、心功能I級的病例5、歲以下的病例6、疾病30日內(nèi)重復(fù)入院7、外科手術(shù)后或由于心臟假體的存在179。18、兒心力衰竭P29.09、手術(shù)和操作07 5。410、異位妊娠或葡萄胎妊娠0000 07.008. 8患者姓名：性別： 年齡： 病案號：住院日期： 年 月日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-1 4天發(fā)病時間：年 月日時分到達(dá)醫(yī)院時間：年 月日時分（一）實(shí)施左心室功能評價。評價情況記錄到病歷中。評價時間口1、W30min 2、W90min 3、Wld 4、Id 5、未評價（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。首劑時間口1

6、、即刻 2、W10min 3、W30min 4、於60min 5、W9 0min 6、Wld 7、1 d 8、 未使用（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB.首劑時間口1、即刻 2、WlOmin 3、W3Omin 4、於 60min 5、90min 6、於d 7、ld 8、未使用（四）到達(dá)醫(yī)院后使用P受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。首劑時間 口1、即刻 2、10min 3、3Omin 4、W60min 5、90min 6、Wld 7、Id 8、 未使用（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）.首劑時間口1、即刻 2、10min 3、W30mi n 4、60min 5、W

7、90min 6、Wld 7、ld 8、未使用（六）有證據(jù)點(diǎn)明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACE【或ARB、0受體阻滯劑和醛固的拮抗劑, 有明確適應(yīng)證，無禁忌證4口1、利尿劑口2、鉀劑 口 3、ACEI或ARB 口4、0受體阻滯劑口 5、醛固酎拮抗劑口6、未使用（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、AC EI或ARB、0受體阻滯劑和醛固耐受體阻滯劑，有 明確適應(yīng)證，無禁忌證?？?、利尿劑口2、ACEI或ARB 口3、0受體阻滯劑口 4、醛固酮受體阻滯劑口5、未使用 （八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。口（九）為患者提供心力衰竭的健康教育?？?、治療基礎(chǔ)心臟病及瀚膜病建議口2、控制危險因素限鹽、

8、適量飲食、控制液體入量口3、成 酒、戒酒口4、非物治療前、后指導(dǎo)與教育（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。三、肺炎適用對象：第診斷為肺炎（ICD-1 0 J I3-JI5, JI 8 ） 除外病例：I、院診療后轉(zhuǎn)入本院5、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP2、臨床藥物與器械試驗(yàn)6、護(hù)理院相關(guān)性肺炎HCAP3、肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效7、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院4、醫(yī)院獲得性肺炎HAP8、肺Ca、矽肺不能除外患者姓名：性別： 年齡： 病案號：住院日期： 年 月日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達(dá)醫(yī)院時間： 年 月 日 時分（）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估。

9、評估情況記錄入病歷a評估時間:口1、wih r- 2h3、W4h4、8h5、W2 4h 6、2 4h 7、未評估（二）氧合評估。評估情況記錄入病歷評估時間:口1、Wlh 2、W2h 3、4h4、W8h 5、W24h 6、24h7、未評估（三）病原學(xué)診斷1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng);痰培養(yǎng)口血培養(yǎng)口痰培養(yǎng)+血 培養(yǎng)a 2。 住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)?？谔蹬囵B(yǎng) 口血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)（四）入院4小時內(nèi)接受口藥物治療.首劑時間口 1、W30min 2、 1 h 3、W2h 4、近內(nèi) 5、4h（五）起始抗菌藥物選擇。lo重癥患者起始抗菌藥物選擇： 口 1、第代頭跑 2、第二代頭也

10、3、其他* 2.非重 癥患者起始抗菌藥物選擇；口 1、第代頭也 2、第二代頭跑 3、其他3 A.目標(biāo)抗感染藥物的 治療選擇。 口 I、第一代頭抱 2、第二代頭胞 3、其他（六）初始治療后評價與處理。病情評估情況記錄入病歷病情評估時間口 1、1-3天 2、3-7天 3、未評估處理口1、繼續(xù)原有治療 2、調(diào)整抗菌藥物（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）.口1、於3天 2、W7天 3、W2周""4、2周（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。口1、提供戒煙戒酒咨詢 口2、肺炎的健康教育（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院（標(biāo)準(zhǔn)住院日714天）.若超過請說明原因四、腦梗死適用對象：第診斷為腦梗死

11、（I CD10 163）除外病例:6、同疾病30日內(nèi)重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥169. 35、腦梗塞反復(fù)門診治療無效（一）接診流程。1.按照腦卒中接診流程：口2O神經(jīng)功能缺損評估；口近30min 口 6 Omi n 口60min3旌 完成頭顱影像學(xué)檢查（CT / MRI）、 實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶朝原激活劑（tPA）或應(yīng)用尿激福的評估?？谠u估情況記錄入病歷1 o實(shí)施靜脈1PA或尿激酶應(yīng)用評估;評估時間口

12、1、Wlh 2、2h3、3h4、6h5、2 4h 6. 24 h 7、未評價a 2 .應(yīng)用靜脈tP A或尿激酶治療.評估時間口 I、lh 2、 W2h 3、W3h 4、W6h 5、W24h 6、 24h7、未評價（三）到院4 8小時內(nèi)抗血小板治療。治療時間口1、611 2、1 2h 3、W24h4、48 h T未治療（四）吞咽困難評價.評價情況記錄入病歷首次評價時間口 1、W6h 2、12h3、W24h 4、48h5、未評價（五）血脂評價與管理。評價時間口1、24h2、W48h3、lw4. lw 5、未評價a管理口 I、無管理2、有管理（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價.口評價情況記錄入病歷（七

13、）預(yù)防深靜脈血栓.口（八）康復(fù)評價與實(shí)施.口評價與實(shí)施情況記錄入病歷（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育?？?1、康復(fù)指導(dǎo)口 2、戒煙戒酒咨詢口3、腦梗死的健康教育（十）出院時使用阿司匹林或氯毗格雷.口未服用請說明原因（十）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療?？谖捶谜堈f明原因（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。五、髓、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用對象：髏關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM- 3 8 1 . 51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9CM-3 81.5 4 ）第一診斷：ICD10 （三位碼）：I、M16. 0-16. 9髏關(guān)節(jié)病2、T93.1陳舊性股骨頸骨折3、S7 2o 0-

14、3股骨頸骨折4、M17. 0-1 7 .9膝關(guān)節(jié)病5、T84a 0人工關(guān)節(jié)置換后（）實(shí)施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前評估口 1、Hss評分 2、Harris評分術(shù)前準(zhǔn)備（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī).藥物選擇口1、第一代頭抱 2、第二代頭抱 3、頭抱曲松 4、其他a術(shù)前用藥口1、30 min 2、Wlh 3、W2h 4、2 h 5、未使用術(shù)中追加原因口1、手術(shù)時間3h2、失血量15 0 0ml 3、有追加原因未使用4、無追加原因未使用術(shù)后用藥:口同術(shù)前、術(shù)中用藥，若有調(diào)整或使用時間超過120h,請說明原因。術(shù)后使用時間口1、W72h 2、120h3、 1 20h（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。口若未進(jìn)行預(yù)防請說明原因（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400m 1。若400ml請說明原因（五）術(shù)后康復(fù)治療。未實(shí)施術(shù)后康復(fù)治療請說明原因（六）內(nèi)科原有疾病治療。未治療內(nèi)科原有疾病請說明原因（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療. 1、未出現(xiàn) 2、出現(xiàn)后及