休克患者的觀察及護(hù)理PPT

1、 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞代謝障礙 組織灌注不足組織灌注不足 器官功能受損器官功能受損休克休克 綜合征綜合征休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。征。休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 1 1 足夠的血容量足夠的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常血容量血容量心泵

2、功能障礙心泵功能障礙血管功能障礙血管功能障礙休休克克 病理生理病理生理 共同點(diǎn)：共同點(diǎn)： 有效循環(huán)血量銳減有效循環(huán)血量銳減 組織灌注組織灌注不足不足 微循環(huán)的變化、代謝變化、重要微循環(huán)的變化、代謝變化、重要臟器損害（肺、臟器損害（肺、 腎、心、腦、肝及胃腸）。腎、心、腦、肝及胃腸）。 多系統(tǒng)器官功能衰竭是致死的主要多系統(tǒng)器官功能衰竭是致死的主要原因原因低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克過敏性休克過敏性休克休克休克微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期腎淤血缺血腎淤血缺血回心血量回心血量 心輸出量心輸出量 BPBP腎血流量腎血流量 少尿少尿 無

3、尿無尿皮膚淤血缺血皮膚淤血缺血皮膚紫紺皮膚紫紺 發(fā)花發(fā)花腦缺血腦缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷 1 1、精神狀態(tài)、精神狀態(tài) 2 2、皮膚黏膜、皮膚黏膜 3 3、脈搏、脈搏 4 4、血壓、血壓 5 5、尿量、尿量 6 6、呼吸、呼吸 7 7、體溫、體溫 臨床觀察中，特別注意休克早期的表現(xiàn)，如出臨床觀察中，特別注意休克早期的表現(xiàn)，如出汗、興奮、心率加快、脈壓差縮小及尿少等，如果病人出汗、興奮、心率加快、脈壓差縮小及尿少等，如果病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓低現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓低于于90mmHg90mmHg及尿少時(shí)，標(biāo)志著病人已進(jìn)入休克抑制期。及尿

4、少時(shí)，標(biāo)志著病人已進(jìn)入休克抑制期。 1 1、口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末、口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；梢輕度發(fā)紺； 2 2、神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；、神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安； 3 3、血壓正常，脈壓差較小，脈快、弱；、血壓正常，脈壓差較小，脈快、弱； 4 4、呼吸深而快；、呼吸深而快； 5 5、尿量較少；、尿量較少； 6 6、眼底動脈痙攣。、眼底動脈痙攣。病情判斷病情判斷 1 1、全身皮膚淡紅、濕潤，四肢溫暖；、全身皮膚淡紅、濕潤，四肢溫暖； 2 2、煩躁不安，神志恍惚；、煩躁不安，神志恍惚； 3 3、體溫正常或升高；、體溫正?；蛏?； 4

5、4、脈細(xì)速，血壓一般在、脈細(xì)速，血壓一般在60mmhg60mmhg以上；以上； 5 5、偶爾出現(xiàn)呼吸衰竭；、偶爾出現(xiàn)呼吸衰竭； 6 6、尿量減少；、尿量減少； 7 7、眼底動脈擴(kuò)張；、眼底動脈擴(kuò)張； 8 8、周圍循環(huán)不良，毛細(xì)血管充盈遲緩、周圍循環(huán)不良，毛細(xì)血管充盈遲緩病情判斷病情判斷 1 1、全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，、全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；冷汗淋漓； 2 2、神志不清（昏迷）；、神志不清（昏迷）； 3 3、體溫不升；、體溫不升； 4 4、脈搏細(xì)弱，血壓低或測不到，心音呈單音；、脈搏細(xì)弱，血壓低或測不到，心音呈單音； 5 5、呼吸衰竭；、呼吸衰竭；

6、6 6、無尿；、無尿； 7 7、全身有出血傾向；、全身有出血傾向； 8 8、眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。、眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。病情判斷病情判斷 肺：肺： 肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷 肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不張、水腫肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不張、水腫 肺血管閉塞、不通暢，呼吸困難肺血管閉塞、不通暢，呼吸困難 各器官也就供氧不足各器官也就供氧不足 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。 腎：腎： 腎臟得不到足夠的血液供應(yīng)，尿少腎臟得不到足夠的血液供應(yīng)，尿少 嚴(yán)重可導(dǎo)致腎臟缺血壞死嚴(yán)重可導(dǎo)致腎臟缺血壞死 出現(xiàn)急性腎功能衰竭出現(xiàn)急性腎功

7、能衰竭 腦：腦： 腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧氧 引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高 出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。 病人可出現(xiàn)意識障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、病人可出現(xiàn)意識障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷昏迷 心：心： 冠狀動脈血流減少，心肌缺血，最后引起冠狀動脈血流減少，心肌缺血，最后引起心臟肌細(xì)胞損傷心臟肌細(xì)胞損傷胃腸道：胃腸道： 胃腸道潰瘍、腸源性感染胃腸道潰瘍、腸源性感染肝：肝： 肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙 重要性重要性 了解病情的嚴(yán)重程度了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶

8、救措施的效果判斷搶救措施的效果休克的監(jiān)測休克的監(jiān)測1 1 神志神志 反映腦灌注反映腦灌注2 2 皮膚溫度及色澤皮膚溫度及色澤 反映體表灌注反映體表灌注3 3 血壓血壓 持續(xù)下降，收縮壓持續(xù)下降，收縮壓90mmHg90mmHg， 脈壓差脈壓差20mmHg20mmHg，示休克存在。，示休克存在。4 4 脈率脈率 5 5 尿量尿量 反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。 尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，示休克存在。，示休克存在。6 6 血色素或血球壓積血色素或血球壓積 精神狀態(tài)腦灌流、全身循環(huán)精神狀態(tài)腦灌流、全身循環(huán)( ( 敏感指標(biāo)）敏感指標(biāo)） 神志

9、淡漠或煩躁不安、嗜睡神志淡漠或煩躁不安、嗜睡 血容量不足血容量不足 神清、反應(yīng)良好神清、反應(yīng)良好 循環(huán)血量足循環(huán)血量足 肢體溫度及色澤體表灌流肢體溫度及色澤體表灌流 四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤 休克好轉(zhuǎn)休克好轉(zhuǎn) 四肢皮膚蒼白、濕冷四肢皮膚蒼白、濕冷 、輕壓遲緩、輕壓遲緩休克無好休克無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 保護(hù)臟器功能保護(hù)臟器功能 各型休克的處理各型休克的處理積極消除病因積極消除病因 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量糾正酸中毒糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用治療治療DIC，改善微循環(huán)，改善微循環(huán)激素和其他藥物的應(yīng)用激素和其他藥物的應(yīng)用低血容量性休克低血容量性休克 及時(shí)補(bǔ)充血容量

10、，積極處理原發(fā)病及時(shí)補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病和制止繼續(xù)失血、失液是治療的關(guān)鍵。和制止繼續(xù)失血、失液是治療的關(guān)鍵。過敏性休克過敏性休克 立即以立即以0.1%0.1%腎上腺素腎上腺素0.5-1mg0.5-1mg皮下注射，皮下注射，根據(jù)情況可重復(fù)給藥。迅速開放靜脈進(jìn)行擴(kuò)容，注意根據(jù)情況可重復(fù)給藥。迅速開放靜脈進(jìn)行擴(kuò)容，注意補(bǔ)充膠體液。應(yīng)用抗過敏藥物，保持呼吸道通暢，必補(bǔ)充膠體液。應(yīng)用抗過敏藥物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，注意給病人吸氧。心臟驟要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，注意給病人吸氧。心臟驟停者立即行心肺復(fù)蘇。停者立即行心肺復(fù)蘇。感染性休克感染性休克 原則是休克未糾正前，著重治療休克，

11、原則是休克未糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染；休克糾正后著重治療感染。同時(shí)治療感染；休克糾正后著重治療感染。心源性休克心源性休克 治療目的是重建冠狀動脈血液，恢復(fù)區(qū)治療目的是重建冠狀動脈血液，恢復(fù)區(qū)心肌血氧供給，減輕受累心肌負(fù)荷。心肌血氧供給，減輕受累心肌負(fù)荷。神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的處理。相應(yīng)的處理。救治原則救治原則 |嚴(yán)重休克病人應(yīng)安置在重癥病嚴(yán)重休克病人應(yīng)安置在重癥病室內(nèi)監(jiān)護(hù)救治，病室內(nèi)保持溫度室內(nèi)監(jiān)護(hù)救治，病室內(nèi)保持溫度22-2822-28度，濕度度，濕度70%70%左右。病人采左右。病人采取休克臥位，以增加回心

12、血量。取休克臥位，以增加回心血量。及早建立靜脈通道，維持血壓。及早建立靜脈通道，維持血壓。早期給予吸氧，保持氣道通暢，早期給予吸氧，保持氣道通暢，吸入氧濃度為吸入氧濃度為40%40%左右。注意保左右。注意保暖，但不能體表加熱。暖，但不能體表加熱。1.1.觀察生命體征、記錄觀察生命體征、記錄24 h 24 h 出入水量根據(jù)實(shí)際情況，測生命體出入水量根據(jù)實(shí)際情況，測生命體征征休克早期每休克早期每15153030分鐘測量血壓分鐘測量血壓次，并作好記錄，至血壓次，并作好記錄，至血壓穩(wěn)定后，可減少測量次數(shù)，在休克晚期，應(yīng)每隔穩(wěn)定后，可減少測量次數(shù)，在休克晚期，應(yīng)每隔5 51010分鐘測分鐘測血壓血壓次，

13、直至穩(wěn)定次，直至穩(wěn)定密切觀察體溫，體溫過高要及時(shí)降溫，驟升密切觀察體溫，體溫過高要及時(shí)降溫，驟升40 40 、驟降、驟降36 36 危重。危重。體溫過低：保暖，室溫體溫過低：保暖，室溫2020， 神志、尿量等的變化并記錄，觀察意識神志、尿量等的變化并記錄，觀察意識. . 面色面色. . 皮溫皮溫. . 瞳孔等。瞳孔等。2.2.監(jiān)測重要生命器官的功能監(jiān)測重要生命器官的功能 注意觀察出血現(xiàn)象，一旦皮膚粘注意觀察出血現(xiàn)象，一旦皮膚粘膜有出血點(diǎn)或血凝異常，如采血標(biāo)本長時(shí)間不凝固，或凝固時(shí)膜有出血點(diǎn)或血凝異常，如采血標(biāo)本長時(shí)間不凝固，或凝固時(shí)間明顯延長，抽蹙額過程中血液迅速凝固與注射器或針頭內(nèi)，間明顯延

14、長，抽蹙額過程中血液迅速凝固與注射器或針頭內(nèi)，或者靜脈滴注過程中針頭頻繁堵塞，要考慮到或者靜脈滴注過程中針頭頻繁堵塞，要考慮到DICDIC發(fā)生的可能。發(fā)生的可能。迅速補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意有無肺水腫及心力衰竭的表現(xiàn)。迅速補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意有無肺水腫及心力衰竭的表現(xiàn)。 休克時(shí)至少要建立兩條靜脈通路，靜脈穿刺應(yīng)選擇較粗靜休克時(shí)至少要建立兩條靜脈通路，靜脈穿刺應(yīng)選擇較粗靜脈，以便能及時(shí)開放靜脈，有條件最好采用中心靜脈置管，脈，以便能及時(shí)開放靜脈，有條件最好采用中心靜脈置管，可快速補(bǔ)充血容量?？煽焖傺a(bǔ)充血容量。 血容量是否合適的而簡單的臨床判斷可從以下幾方面觀察：血容量是否合適的而簡單的臨床判斷可從以下幾方面觀察：

15、1.1.頸靜脈是否充盈，四肢血管是否充盈；頸靜脈是否充盈，四肢血管是否充盈； 2.2.肝臟是否腫大，有無壓痛，肝頸靜脈回流征陽性表示血肝臟是否腫大，有無壓痛，肝頸靜脈回流征陽性表示血容量已補(bǔ)足；容量已補(bǔ)足； 3.3.當(dāng)病人采取半臥位或半坐位書，心率計(jì)血壓有無明顯改當(dāng)病人采取半臥位或半坐位書，心率計(jì)血壓有無明顯改變，若有改變表示血容量不足；變，若有改變表示血容量不足； 4.4.讓病人平臥將下肢抬高讓病人平臥將下肢抬高90o90o，若血壓上升表示血容量不足；，若血壓上升表示血容量不足； 5 5收縮壓與脈率的差值在收縮壓與脈率的差值在“-10-10”以下，表示血容量不足。以下，表示血容量不足。 使用

16、血管活性藥物時(shí)應(yīng)從小劑量開始，并隨時(shí)注使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從小劑量開始，并隨時(shí)注意血壓的變化。注意：意血壓的變化。注意：1.1.根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。 2 2防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死。防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死。 3 3注意保護(hù)血管。注意保護(hù)血管。|病房內(nèi)定期空氣消毒，減少探視，避免交病房內(nèi)定期空氣消毒，減少探視，避免交叉感染，加強(qiáng)人工氣道管理，加強(qiáng)留置導(dǎo)尿叉感染，加強(qiáng)人工氣道管理，加強(qiáng)留置導(dǎo)尿的護(hù)理。的護(hù)理。 嚴(yán)格無菌措施、預(yù)防感染嚴(yán)格無菌措施、預(yù)防感染 正確使用抗生素正確使用抗生素 協(xié)助咳嗽、排痰協(xié)助咳嗽、排痰 保持床單清潔、平整、干燥保持床單清潔、平整、干燥 每每2h2h翻身、拍背，按摩受壓部位翻身、拍背，按摩受壓部位 做好