消化道出血PPT課件

1、急性上消化道出血急救護理及三腔二囊管的應用急診科 祝安利一、概一、概 述述 據美國102家醫(yī)院統(tǒng)計，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。一、概一、概 述述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的. 當判斷出血部位時，臨床上以屈氏韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。 當了解出血性質時，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。 屈

2、氏韌帶（又稱Trize韌帶 解剖位置在橫結腸系膜根部、第二腰椎左側。 二、概二、概 念念 急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。出血三大主要原因：出血三大主要原因：Digestive system disease(3)Digestive system disease(3)消化性潰瘍 49%胃底食管靜脈曲張破裂 11.2%急性胃粘膜病變 20%胃癌 4.5% 84.7%急癥胃鏡檢查： 48小時內，診斷率 90% 次之：急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、胃次之：急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、胃動脈硬化、十二指腸炎

3、動脈硬化、十二指腸炎 Dieulafoy SyndromeDieulafoy Syndrome結腸息肉結腸息肉Colon polypus（3） 肝、膽疾病肝、膽疾病(liver、gallbladder)* *肝硬化門脈高血壓及食道靜脈破裂肝硬化門脈高血壓及食道靜脈破裂 肝癌、肝膿腫或肝動脈破裂出血肝癌、肝膿腫或肝動脈破裂出血 膽道結石、膽道感染、膽道腫瘤膽道結石、膽道感染、膽道腫瘤（4 4）胰腺疾病）胰腺疾病(pancreas disease)急性胰腺炎合并膿腫、胰腺癌急性胰腺炎合并膿腫、胰腺癌 2 2、血液疾病、血液疾病 血小板減少性紫癜、過敏性紫癜血小板減少性紫癜、過敏性紫癜 白血病、血友

4、病、霍奇金氏病、遺傳性白血病、血友病、霍奇金氏病、遺傳性 毛細血管擴張癥、毛細血管擴張癥、DICDIC、凝血機制障礙、凝血機制障礙3 3、急性傳染病、急性傳染病 流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革 熱、爆發(fā)性肝炎熱、爆發(fā)性肝炎4 4、其他、其他 尿毒癥、肺心病腦病、結節(jié)性多動脈炎尿毒癥、肺心病腦病、結節(jié)性多動脈炎 血管瘤、抗凝藥過量血管瘤、抗凝藥過量 五、上消化道出血的診斷五、上消化道出血的診斷排除消化道以外的出血： 排除來至呼吸道的出血； 排除口、鼻、咽喉部出血； 排除因進食引起的黑便； 妊娠劇吐判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示

5、下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。三.臨床表現（取決于出血量、失血速度、出血前機體情況） 1 1、 嘔血和黑便嘔血和黑便 特征性表現特征性表現 嘔血：胃內出血嘔血：胃內出血260ml 黑便黑便 ： 出血出血50-70ml 大便隱血陽性大便隱血陽性 出血出血5ml5ml 時間短、量大時間短、量大鮮紅色、暗紅色鮮紅色、暗紅色 時間長、量小時間長、量小咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色 六、出血程度的臨床分級六、出血程度的臨床分級程度 出血量 Hb 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀 輕度 500 正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒 （全身總量 的1015）中度 8001000 10080 100 90

6、607050 尿少 口渴心悸 （全身總量 的20） 眩暈暈厥重度 1500 80 120 7050 少尿 煩躁意識 （ 全身總量 的30以上） 尿閉 模糊昏迷 水腫 （ml）（gL） （次分） （mmHg）程度程度出血量出血量 （mlml）HbHb(g(gL)L)脈搏脈搏( (次分）次分） 血壓血壓（mmHgmmHg）尿量尿量（ml)ml)主要癥狀主要癥狀輕度輕度 500 （全身總量的1015）正常正常正常正常頭畏，寒暈中度中度8001000 （全身總量的20） 10080 100 90607050 尿少口渴心悸重度重度1500 （ 全身總量的30以上）80 120 7050 少尿煩躁意識 六

7、、出血程度的臨床分級六、出血程度的臨床分級2 2、 失血性急性周圍循環(huán)衰竭失血性急性周圍循環(huán)衰竭(shock up) 出血量大、速度快出血量大、速度快 有效血容量有效血容量 回心血量回心血量 心排量心排量 失血癥狀失血癥狀(symptom)：頭昏、心悸、乏力、出：頭昏、心悸、乏力、出 汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、暈厥汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、暈厥失血性休克失血性休克(shock)： 脈細速、心音減弱、血壓下降、脈細速、心音減弱、血壓下降、 收縮壓收縮壓80mmHg外周循環(huán)灌注不足：皮膚濕冷、灰白色、外周循環(huán)灌注不足：皮膚濕冷、灰白色、 紫灰花斑、靜脈塌陷紫灰花斑、靜脈塌陷（四）輔助檢查及診斷（四

8、）輔助檢查及診斷1 1實驗室檢查實驗室檢查（1 1）血象：）血象：測定紅細胞、白細胞和血小板計測定紅細胞、白細胞和血小板計數數，血紅蛋白濃度、網織紅細胞血紅蛋白濃度、網織紅細胞計數、計數、血細血細胞胞壓積等。壓積等。（2 2）其他：測量）其他：測量肝功能肝功能、腎功能腎功能、血血清清電解電解質質、大便隱血等大便隱血等檢查項目。檢查項目。2 2胃胃鏡檢查鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。的首選檢查方法。 3 3X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 主要適用于有胃鏡檢查禁主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者。忌證或不愿進行胃鏡檢查者。七七 急救和護理急救和

9、護理 1休息與體位休息與體位 患者應臥位休息，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。 2抗休克抗休克 積極抗休克，盡快補充血容量是最主要的措施。立即建立靜脈通路，采血、配血，有輸血指征時：即脈搏110次/min，紅細胞31012/L,血紅蛋白70g/L,收縮壓90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七七 急救和護理急救和護理 3提高胃內提高胃內pHpH值控制出血值控制出血 常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替?。蛔饔酶鼜姷腍+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。 4冰鹽水洗胃法冰鹽

10、水洗胃法 通過胃管吸凈胃內容物后注入4的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素812mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每12h重復1次。七七 急救和護理急救和護理 5 5內鏡止血內鏡止血 局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括1520高張鹽水、無水酒精、1乙氧硬化醇、5魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機械止血法：使用球囊壓迫或結扎法。七七 急救和護理急救和護理 6三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血 適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關鍵在于放管位置要準確；充氣要足，胃囊充氣200300ml，食管囊壓力維持在

11、3040mmHg；牽拉固定要確切；定時放氣和抽吸胃內容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣留管觀察一天，總插管時間35天，以短些為好。三腔二囊管的注意事項三腔二囊管的注意事項 對煩躁不配合的 患者給予約束。 導管三個腔的外口應分別標記清楚。 密切觀察有無出現呼吸困難，面色紫紺，呼吸驟停等窒息的表現。 置管期間床邊放50ml注射器一個。 置管期間應予禁食，做好口，鼻腔清潔護理。 拔管前讓患者口服石蠟油15-20ML 。 七七 急救和護理急救和護理 7減少內臟血流量及門靜脈壓力的藥物減少內臟血流量及門靜脈壓力的藥物 生長抑素類，如善得定、施他寧，垂體后葉素和血管加壓素。生長抑素對食管靜脈曲張破裂出血

12、有迅速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似，但副作用較少，患者易于耐受，且對三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無效者也可能有效。七七 急救和護理急救和護理 8.手術治療手術治療消化性潰瘍出血 1、嚴重出血經內科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內又再次大出血，血壓難以維持正常,2、年齡50歲以上，伴動脈硬化，經治療24h出血不止；3、以往有多次大量出血，短期內又再出血；4合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血 應盡量避免手術，僅在各種非手術療法不能止血時，才考慮行簡單的止血手術。八、急救與護理八、急救與護理 救治原則救治原則 一般處理 病人臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢。給予吸氧禁食，嚴密觀察病情。 積極補充血容量 止血措施 1）藥物止血：Vk1、止血敏、血管加壓素、奧美拉唑及生長抑素。 2）內鏡治療 3）氣囊壓迫止血：胃囊內壓5070mmHg 食道囊內壓3545mmHg 4）手術治療八、急救與護理八、急救與護理 護理要點：護理要點： 嚴密觀察病情： 出血程度：記錄出血量、色、次數、血壓和脈搏的變化。 止血效果：監(jiān)測嘔血、黑便次數、量、性質，動態(tài)觀察各項化驗指標，綜合判斷出血是否停止。 心理護理和生活護理。 補液護理 做