核心制度重點解讀(1)

1、精選ppt1核心制度重點解析核心制度重點解析 張健 2016.7精選ppt2 制度制度就是在人類社會當(dāng)中，用來就是在人類社會當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。 醫(yī)院規(guī)章制度醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。的基本條件。 制度的內(nèi)涵制度的內(nèi)涵精選ppt3醫(yī)療核心制度口訣 一首二查三討論，病歷書寫須認真。手術(shù)輸血危急值，溝通告知要及時。值班會診救危重，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程精選

2、ppt4注解一首：首診負責(zé)制。二查：查房制度；查對制度。三討論：疑難病例討論制度；手術(shù)前討論制度；死亡病例討論制度。病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。手術(shù)：手術(shù)分級管理制度；手術(shù)安全核查制度。輸血：臨床輸血管理制度。危急值：醫(yī)院危急值報告制度。溝通告知：溝通告知制度。值班：值班、交接班制度。會診：會診制度。救危重：危重病人搶救制度。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。精選ppt5十九項核心制度十九項核心制度一、首診負責(zé)制度一、首診負責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度二、三級醫(yī)師查房制度三、會診制度三、會診制度四、危重患者搶救制度四、危重患者搶救制度五、疑難病例討論制度五、疑難病例討論制度六、死亡病例討論制度六、死

3、亡病例討論制度七、術(shù)前討論制度七、術(shù)前討論制度八、手術(shù)分級管理制度八、手術(shù)分級管理制度九、查對制度九、查對制度十、值班及交接班制度十、值班及交接班制度十一、病歷書寫基本規(guī)范十一、病歷書寫基本規(guī)范 及管理制度及管理制度十二、臨床輸血管理制度十二、臨床輸血管理制度十三、分級護理制度十三、分級護理制度十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度十五、醫(yī)患溝通制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度十七、手術(shù)安全核查制度十七、手術(shù)安全核查制度十八、手術(shù)部位識別標(biāo)示制度十八、手術(shù)部位識別標(biāo)示制度十九、首問負責(zé)制度十九、首問負責(zé)制度精選ppt6一、首診負責(zé)制度一、首診負責(zé)制度（一）案例（

4、一）案例 患兒，女，1歲零7個月，因橘子瓣噎食致呼吸停止約8 min被其家人急抱入醫(yī)院內(nèi)科門診內(nèi)科門診就醫(yī)，值班醫(yī)生見其是患兒的兒科，要求家屬立即到兒科兒科門診門診就診。兒科值班醫(yī)生見其是喉部異物又告知家屬到耳鼻喉科門診耳鼻喉科門診就診。家屬來到耳鼻喉科門診被告知醫(yī)生去手術(shù)室做手術(shù)沒在被告知醫(yī)生去手術(shù)室做手術(shù)沒在。家屬又返回兒科又返回兒科門診門診，年輕的值班醫(yī)生見患兒面色蒼白，呼之不應(yīng)，病情危重，告知家屬告知家屬立即去上級醫(yī)院救治立即去上級醫(yī)院救治。家屬帶著患兒到達上級醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。事后家屬指責(zé)醫(yī)院延誤患兒的救治，要求賠償。經(jīng)醫(yī)學(xué)會專家鑒定，判醫(yī)院賠償患兒4萬元人民幣。 精選ppt7（

5、二）何為首診？（二）何為首診？精選ppt8（三）首診醫(yī)師如何做？（三）首診醫(yī)師如何做？ 精選ppt9（四）事件反思（四）事件反思 （1）醫(yī)院多名門診醫(yī)師無視患兒生命安全及醫(yī)院多名門診醫(yī)師無視患兒生命安全及首診負責(zé)制首診負責(zé)制的規(guī)定，的規(guī)定，推諉推諉患患兒釀成不必要的損失；兒釀成不必要的損失； （2）首診醫(yī)生首診醫(yī)生未執(zhí)行首診負責(zé)制；未執(zhí)行首診負責(zé)制；（3）兒科門診醫(yī)生兒科門診醫(yī)生對非本科室范疇的重?；颊邔Ψ潜究剖曳懂牭闹匚；颊叩霓D(zhuǎn)診未落實首診負責(zé)制的轉(zhuǎn)診未落實首診負責(zé)制的相關(guān)規(guī)定。的相關(guān)規(guī)定。精選ppt10（一）三級醫(yī)師（一）三級醫(yī)師：包括：包括主任主任（含副主任含副主任）醫(yī)師；）醫(yī)師；主治主

6、治醫(yī)師；醫(yī)師；住院住院醫(yī)師醫(yī)師（二）各級醫(yī)師查房的內(nèi)容（二）各級醫(yī)師查房的內(nèi)容 （1）科主任、主任醫(yī)師查房科主任、主任醫(yī)師查房 帶領(lǐng)下級醫(yī)師帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房每周至少一次查房每周至少一次。重點解決。重點解決疑難病例、重危病例疑難病例、重危病例的的診斷治療，并組織和參與重?；颊叩脑\斷治療，并組織和參與重危患者的搶救搶救工作。工作。 （2 2）主治醫(yī)師查房）主治醫(yī)師查房 帶領(lǐng)住院醫(yī)師帶領(lǐng)住院醫(yī)師每日查房一次每日查房一次，對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其，對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對對新入院、手術(shù)前后、診斷未明、重危、治療效果不佳新入院、手術(shù)前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進行重點的病員

7、進行重點檢查與討論，制訂具體診療計劃。檢查與討論，制訂具體診療計劃。 （3 3）住院醫(yī)師查房）住院醫(yī)師查房 對所管患者實行對所管患者實行2424小時負責(zé)制，小時負責(zé)制，上、下午至少各查房一次上、下午至少各查房一次。對新入。對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8 8小時內(nèi)小時內(nèi)查看患者。查看患者。二、三級醫(yī)師查房制度二、三級醫(yī)師查房制度精選ppt11（三）上級醫(yī)師查房前準(zhǔn)備（三）上級醫(yī)師查房前準(zhǔn)備準(zhǔn)備好準(zhǔn)備好病歷、病歷、X光片光片、各項有關(guān)、各項有關(guān)檢查報告檢查報告及所需要的及所需要的檢查器材檢查器材等。等。查房時，查房時，住院醫(yī)師住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果

8、及提要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。出需要解決的問題。精選ppt12（四）臨床上需要重點關(guān)注的病例（四）臨床上需要重點關(guān)注的病例（1）告病重告病重或或下達病危通知單下達病危通知單的；的；（2）本科）本科診治效果不佳診治效果不佳的的疑難病疑難病；（3）醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題，可能）醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題，可能引發(fā)醫(yī)療爭議引發(fā)醫(yī)療爭議的病人，或的病人，或已經(jīng)發(fā)生已經(jīng)發(fā)生 醫(yī)療事故醫(yī)療事故，在醫(yī)療上需院方全力以赴救治的病人；，在醫(yī)療上需院方全力以赴救治的病人；（4）出現(xiàn)）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥的病人；的病人；（5）院外病程長院外病程長或或輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院的病人；的病人；

9、（6）短期內(nèi)反復(fù)住院短期內(nèi)反復(fù)住院患兒；患兒；（7）住院天數(shù)長，診療過程復(fù)雜住院天數(shù)長，診療過程復(fù)雜，需要加以關(guān)注的；，需要加以關(guān)注的；（8）患兒精神差患兒精神差或或合并有基礎(chǔ)疾病合并有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨约膊。?；（先天性疾?。?；（9）其他。）其他。精選ppt13（五）履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒：（五）履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒：（1 1）流于形勢流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花，、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花，上級醫(yī)師不親自查房，上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造下級醫(yī)師憑空編造；（2 2）下級醫(yī)師對所屬病人）下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握病情不了解、不掌握，更有甚者，更有甚者病人診斷

10、不病人診斷不清，治療效差清，治療效差，也不請示不匯報，不讓上級醫(yī)生查看；，也不請示不匯報，不讓上級醫(yī)生查看；（3 3）上級醫(yī)師查房時，）上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、應(yīng)對了事查看、應(yīng)對了事；（4 4）上級醫(yī)師查房）上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質(zhì)內(nèi)容記錄簡單，三兩行字，無任何實質(zhì)內(nèi)容。如：。如：“上上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行”；（5 5）上級醫(yī)師對其查房記錄）上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改不簽字、不修改、或、或簽字修改不及時、不簽字修改不及時、不認真、不規(guī)范。認真、

11、不規(guī)范。精選ppt14（一）會診類別（一）會診類別：普通會診、急診會診、科內(nèi)會診、科間會普通會診、急診會診、科內(nèi)會診、科間會 診、全院會診、院外會診等。診、全院會診、院外會診等。（二）會診時限要求（二）會診時限要求： 1.1.急會診急會診：應(yīng)邀人員：應(yīng)邀人員必須必須1010分鐘內(nèi)到位分鐘內(nèi)到位，不得以任何理由，不得以任何理由 延誤會診。延誤會診。 2.2.普通會診普通會診：應(yīng)邀人員應(yīng)：應(yīng)邀人員應(yīng)在在2424小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。三、會診制度三、會診制度精選ppt15（三）會診申請單如何填寫（三）會診申請單如何填寫 經(jīng)治經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，須詳細填寫醫(yī)師填寫會診單，須詳細填寫申請會診項目申請會

12、診項目，簡要重簡要重點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申申請時間，請時間，主治或以上醫(yī)師或總住院醫(yī)師同意簽名主治或以上醫(yī)師或總住院醫(yī)師同意簽名。精選ppt16（四）急會診（四）急會診 1.對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、 危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請， 并在會診單上注明并在會診單上注明“急急”字。在特別情況下，字。在特別情況下， 可可電話邀請電話邀請。邀請會診時間須寫到幾時幾分；。邀請會診時間須寫到幾時幾分； 2.被邀會診的醫(yī)師

13、必須被邀會診的醫(yī)師必須在在10分鐘之內(nèi)分鐘之內(nèi)到達；到達； 3.會診時，會診時，申請醫(yī)師申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工必須在場，配合會診搶救工 作。作。精選ppt17（五）會診的目的（五）會診的目的 1. 1.患者患者病情診治病情診治的需要；的需要； 2. 2.患者的要求；患者的要求； 3. 3.表示醫(yī)師對患者的重視，特別是必要時請院內(nèi)表示醫(yī)師對患者的重視，特別是必要時請院內(nèi) 外專家會診外專家會診可有效化解醫(yī)患糾紛可有效化解醫(yī)患糾紛！精選ppt18四、危重患者搶救報告制度四、危重患者搶救報告制度 任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者

14、。搶救患者。精選ppt19 （一）識別危重病人（一）識別危重病人 （1 1）生命體征）生命體征不穩(wěn)定不穩(wěn)定, ,病情病情變化快變化快； （2 2）兩個以上兩個以上的器官系統(tǒng)功能的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭不穩(wěn)定、減退或衰竭； （3 3）病情發(fā)展可能會）病情發(fā)展可能會危及危及到病人到病人生命生命。精選ppt20（二）不少病情突變源于我們的疏忽（二）不少病情突變源于我們的疏忽 1. 1.必須全面、仔細觀察患兒的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲必須全面、仔細觀察患兒的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲 馬跡，馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ； 2.當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)

15、，治療效果不佳，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳， 要重新審視我們的診療及相應(yīng)措施要重新審視我們的診療及相應(yīng)措施。精選ppt21（三）對待危重患者，我們要這樣做：（三）對待危重患者，我們要這樣做： 1.各級醫(yī)師應(yīng)全力以赴各級醫(yī)師應(yīng)全力以赴，采取一切措施，盡力挽救病人生命；，采取一切措施，盡力挽救病人生命； 2.履行告知義務(wù)履行告知義務(wù)，詳細告知病情、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需，詳細告知病情、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需 要配合的事宜等，并下發(fā)要配合的事宜等，并下發(fā)“病危通知書病危通知書”。 3.對危重病人要加強三級查房對危重病人要加強三級查房，必要時應(yīng)請上級醫(yī)師臨時查房。副，

16、必要時應(yīng)請上級醫(yī)師臨時查房。副 主任以上醫(yī)師要在主任以上醫(yī)師要在“病危通知病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對患者發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對患者 進行查房，在病情需要時，隨時查房。進行查房，在病情需要時，隨時查房。 4.危重病人每天要有病情記錄危重病人每天要有病情記錄，要及時詳細記錄病情演變及搶救過程。，要及時詳細記錄病情演變及搶救過程。 5.對危重病人，每天除了對危重病人，每天除了口頭交班口頭交班，還要有，還要有書面交班書面交班和和床邊交接班床邊交接班。 6.當(dāng)疾病診治涉及其他科室時，要當(dāng)疾病診治涉及其他科室時，要及時邀請會診及時邀請會診，涉及多科時，可組織，涉及多科時，可組織 全院大會診全院大

17、會診。精選ppt22（四）搶救時，我們要這樣做：（四）搶救時，我們要這樣做： 1.時間：時間：危重患者需要危重患者需要緊急搶救緊急搶救時，時，5分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)搶救措施必須到位，搶救措施必須到位，急會診急會診 到位時間到位時間10分鐘；分鐘； 2. 組織組織：搶救工作應(yīng)：搶救工作應(yīng)由主治以上醫(yī)師（二線值班醫(yī)師）或科主任和護士由主治以上醫(yī)師（二線值班醫(yī)師）或科主任和護士 長組織長組織，重大搶救需立即報請科主任，必要時報請醫(yī)務(wù)處負責(zé)，重大搶救需立即報請科主任，必要時報請醫(yī)務(wù)處負責(zé) 人或中心人或中心 領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。 3.協(xié)作協(xié)作：搶救中需其他科室協(xié)作時，應(yīng)及時聯(lián)系或：搶救中需其他科室協(xié)作時

18、，應(yīng)及時聯(lián)系或邀請有關(guān)科室會診邀請有關(guān)科室會診。 4.口頭醫(yī)囑口頭醫(yī)囑：護士護士應(yīng)應(yīng)復(fù)述復(fù)述一遍，一遍，醫(yī)師核對無誤醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后應(yīng)及后方可執(zhí)行，執(zhí)行后應(yīng)及 時補充記錄時補充記錄。 5.搶救記錄搶救記錄：要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并：要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間執(zhí)行時間。精選ppt23綜上所述綜上所述，我們在危重患兒質(zhì)量控制中的工作就是，我們在危重患兒質(zhì)量控制中的工作就是“知道知道并發(fā)現(xiàn)之、發(fā)現(xiàn)且處理之并發(fā)現(xiàn)之、發(fā)現(xiàn)且處理之”。爭取在病危的爭取在病危的早期進行積極的介入早期進行積極的介入，阻斷，阻斷“多米諾骨牌多米諾骨牌”現(xiàn)象的出現(xiàn)和現(xiàn)象的出現(xiàn)和“蝴

19、蝶效應(yīng)蝴蝶效應(yīng)”的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。療安全。精選ppt24（一）疑難病例：（一）疑難病例：入院入院一周以上一周以上卻卻未確診、治療效果不佳、病情危重未確診、治療效果不佳、病情危重的病例。的病例。 （二）集體討論（二）集體討論：凡遇疑難病例，均應(yīng)組織：凡遇疑難病例，均應(yīng)組織集體討論集體討論。一周一周未確診，未確診，全科全科 討論討論；二周以上仍未確診二周以上仍未確診或或病變復(fù)雜病變復(fù)雜，涉及，涉及多個學(xué)科多個學(xué)科，科間討論科間討論。 1.科內(nèi)討論流程科內(nèi)討論流程：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)

20、師主持， 科內(nèi)有關(guān)人員參加；科內(nèi)有關(guān)人員參加； 2.科間討論流程科間討論流程：由經(jīng)治科主任提出，報請醫(yī)務(wù)處組織全院相關(guān)科室：由經(jīng)治科主任提出，報請醫(yī)務(wù)處組織全院相關(guān)科室 專家參加討論；經(jīng)治科主任主持，必要時醫(yī)務(wù)處派人主持。專家參加討論；經(jīng)治科主任主持，必要時醫(yī)務(wù)處派人主持。精選ppt25（三）書面記錄（三）書面記錄：討論過程中，：討論過程中，主管醫(yī)師主管醫(yī)師應(yīng)在疑難病例討論應(yīng)在疑難病例討論 記錄本上做好記錄本上做好書面記錄書面記錄并及時并及時納入病案納入病案。 1.1.記錄的內(nèi)容記錄的內(nèi)容： （1 1）日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) （2 2

21、）經(jīng)治醫(yī)師報告病經(jīng)治醫(yī)師報告病情情 （3 3）討論目的討論目的 （4 4）討論意見（每人發(fā)言記錄）討論意見（每人發(fā)言記錄） （5 5）結(jié)論或主持人意見結(jié)論或主持人意見 （6 6）記錄者簽名）記錄者簽名精選ppt26（四）（四）履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒 ： 1.1.對何為疑難病例認識糊涂對何為疑難病例認識糊涂，總認為科內(nèi)無疑難病人要進行，總認為科內(nèi)無疑難病人要進行 討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的 治療而耽誤病情；治療而耽誤病情； 2.2.疑難病例討論目的不明確疑難病例討論目的不明確； 3.3.疑難病

22、歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準(zhǔn)疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準(zhǔn)備，造成備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高討論內(nèi)涵質(zhì)量不高； 4.4.參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而沒有沒有親自檢查病人親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）；（包括詢問病史、全面體檢等）； 5.5.疑難病歷討論疑難病歷討論走過場走過場，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個人，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個人意見化為大家意見；意見化為大家意見； 精選ppt27（四）（四）履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒 ： 6.6.記錄內(nèi)容千遍一律記錄內(nèi)

23、容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，不能體現(xiàn)個人學(xué)術(shù)水平、人云亦云， 無個人建樹；無個人建樹； 7.7.綜述意見條理不清、綱目不明綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見；，甚至不具體，無意見； 8.8.綜述意見綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行未被執(zhí)行； 9.9.綜述意見執(zhí)行情況及效果綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報，如何沒向主持人匯報，沒體現(xiàn)在沒體現(xiàn)在病程記錄中病程記錄中等。等。精選ppt28期限期限：一般一般在死亡后一周內(nèi)討論在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況。特殊情況2424小小時內(nèi)討論。尸檢病例待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)討

24、論。時內(nèi)討論。尸檢病例待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)討論。 （三）參加人（三）參加人：科主任或主任醫(yī)師主持，本科醫(yī)護人員：科主任或主任醫(yī)師主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)處派人參加和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)處派人參加 。 六、死亡病例討論制度六、死亡病例討論制度精選ppt29（四）討論記錄內(nèi)容：（四）討論記錄內(nèi)容：1 時間、主持人、參加人員時間、主持人、參加人員 2.病歷報告。病歷報告。 3.個人發(fā)言記錄、個人發(fā)言記錄、重點是診斷、治療及搶救過程、死重點是診斷、治療及搶救過程、死亡亡 原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)。原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)。 4.結(jié)論和小結(jié)。結(jié)論和小結(jié)。 5.記錄者簽名。完

25、整的討論記錄納入病歷。記錄者簽名。完整的討論記錄納入病歷。 精選ppt30（五）（五）履行死亡討論制度應(yīng)力戒履行死亡討論制度應(yīng)力戒 精選ppt31（一）適用范圍（一）適用范圍：病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、：病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須進行手術(shù)必須進行術(shù)術(shù)前討論前討論。 七、術(shù)前討論制度七、術(shù)前討論制度精選ppt32（二）術(shù)前討論流程（二）術(shù)前討論流程 1.1.由科主任或主任（副主任）醫(yī)師由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、

26、，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、 護士及有關(guān)人員護士及有關(guān)人員參加參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 2. 2.急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查并協(xié)商后，確定手術(shù)方急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查并協(xié)商后，確定手術(shù)方 案、步驟、應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)問題的方法，案、步驟、應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)問題的方法，做好術(shù)前談話，并履行簽做好術(shù)前談話，并履行簽 字手續(xù)字手續(xù)。術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時書寫成。術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時書寫成術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄，并及，并及 時納入病案時納入病案。精選ppt33（二）術(shù)前討論流程（二）術(shù)前討論流程 3.3.術(shù)前討論記錄內(nèi)容

27、：術(shù)前討論記錄內(nèi)容： （1 1）時間、主持人、參加人員時間、主持人、參加人員；明確診斷明確診斷 ；手術(shù)指征手術(shù)指征；手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)準(zhǔn)備情況； 手術(shù)方案手術(shù)方案； （2 2）麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施； （3 3）術(shù)后主要治療、護理措施術(shù)后主要治療、護理措施； （4 4）術(shù)中用血的選擇術(shù)中用血的選擇； （5 5）圍手術(shù)期抗菌圍手術(shù)期抗菌藥物選擇；藥物選擇； （6 6）記錄者簽名。）記錄者簽名。精選ppt34（一）手術(shù)分級（一）手術(shù)分級：依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四：依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級。級。一級手術(shù)

28、一級手術(shù)：是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普：是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普 通手術(shù)。通手術(shù)。二級手術(shù)二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一：是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一 定技術(shù)難度的定技術(shù)難度的 手術(shù)。手術(shù)。三級手術(shù)三級手術(shù)：是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。：是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)四級手術(shù)：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 八、手術(shù)分級管理制度八、手術(shù)分級管理制度精選ppt35（二）手術(shù)醫(yī)師分級（二）手術(shù)醫(yī)師分級1.低年資住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作：從事住

29、院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。年以內(nèi)者。2.高年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士年以上，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。年以上者。3.低年資主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。年以內(nèi)者。4.高年資主治醫(yī)師高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位

30、工作：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。年以上者。5.副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。年以上。 6.主任醫(yī)師主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。精選ppt36（三）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（三）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1.低年資住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級一級手

31、術(shù)；手術(shù)；2.高年資住院醫(yī)師：高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握在熟練掌握一級一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場 指導(dǎo)下可逐步開展指導(dǎo)下可逐步開展二級二級手術(shù)；手術(shù)；3.低年資主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：可主持可主持二級二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步 開展開展三級三級手術(shù)；手術(shù)；4.高年資主治醫(yī)師：高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持在上級醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持三級三級手術(shù)；手術(shù)；5.低年資副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：可主持可主持三級三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐 步開展步開展四級四級手術(shù)；手

32、術(shù)；6.高年資副主任醫(yī)師：高年資副主任醫(yī)師：可主持可主持四級四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根 據(jù)實際情況可主持據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研 項目手術(shù)；項目手術(shù)；7.主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：可主持可主持四級手術(shù)四級手術(shù)以及以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門 批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。精選ppt37（四）醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)（四）醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)精選ppt38（一）切忌犯低級錯誤：（一）切忌犯低級錯誤：上下顛倒、左右混淆、張冠李戴上下顛倒、左右混淆、張冠李戴 九、查對制度九、查對制度精

33、選ppt39（二）（二）精選ppt40（三）（三）精選ppt41（四）手術(shù)室查對制度：（四）手術(shù)室查對制度：（一）（一）接患者時，要查對接患者時，要查對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷、姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷、 手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）等。手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）等。（二）（二）手術(shù)前手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、 藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（三）（三）手術(shù)中手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認無誤后方可實施切除責(zé)任病灶

34、或器官時，應(yīng)再次核實，確認無誤后方可實施 切除手術(shù)。切除手術(shù)。（四）凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，（四）凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有的輔料清點所有的輔料 和器械數(shù)，并及時準(zhǔn)確記錄手術(shù)護理記錄單。和器械數(shù)，并及時準(zhǔn)確記錄手術(shù)護理記錄單。（五）（五）手術(shù)取下的標(biāo)本手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再由手術(shù)者填寫，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再由手術(shù)者填寫 病理檢驗申請單，送檢。病理檢驗申請單，送檢。（六）（六）術(shù)后術(shù)后病員送回病房或者病員送回病房或者ICU時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、 生命體征、用藥情況進行

35、查對交接。生命體征、用藥情況進行查對交接。精選ppt42（五）（五）精選ppt43（一）值班醫(yī)師（一）值班醫(yī)師 1.1.一線一線值班人員為取得醫(yī)師資格的值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師住院醫(yī)師； 2.2.二線二線值班人員為值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師； 3.3.三線三線值班人員為值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 u 值班醫(yī)師必須值班醫(yī)師必須具有具有執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)資格。 一、二線值班醫(yī)師實行一、二線值班醫(yī)師實行坐班制坐班制，不得擅離職守。，不得擅離職守。 十、值班及交接班制度十、值班及交接班制度精選ppt44（二）值班醫(yī)生的職責(zé)：（二）值班醫(yī)生的職責(zé)：在值班

36、期間，肩負在值班期間，肩負本科所本科所有病人診治和搶救工作有病人診治和搶救工作；1. 前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班交接班在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在交接班前在交接班前對特殊病人（包括危重、當(dāng)日手術(shù)、新病人）做好查對特殊病人（包括危重、當(dāng)日手術(shù)、新病人）做好查房工作。并要有房工作。并要有書面交班書面交班，重點病人重點病人要進行要進行床邊交接班床邊交接班；2. 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師請示上級醫(yī)師。3. 夜間休息時遇有護士或患者家屬呼叫，應(yīng)立即起床，診視患者并進行夜間休息時遇有護士或患者

37、家屬呼叫，應(yīng)立即起床，診視患者并進行處理，嚴(yán)禁不診視患者而開口頭醫(yī)囑；處理，嚴(yán)禁不診視患者而開口頭醫(yī)囑；4. 次日晨間交班次日晨間交班，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點向科室報告，做好交班工，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點向科室報告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。精選ppt45（一）案例（一）案例 某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)保拒賠案例，當(dāng)時患者因醉酒后不慎跌某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)保拒賠案例，當(dāng)時患者因醉酒后不慎跌倒致傷住院，但是倒致傷住院，但是病歷中均未體現(xiàn)病歷中均未體現(xiàn)“醉酒后醉酒后”，患者按醫(yī)保結(jié)，患者按醫(yī)保結(jié)算后，社保局核實發(fā)現(xiàn)該患者發(fā)病情況

38、不符合醫(yī)保保障政策，算后，社保局核實發(fā)現(xiàn)該患者發(fā)病情況不符合醫(yī)保保障政策，因病歷記錄不完整，拒絕向醫(yī)院支付統(tǒng)籌資金因病歷記錄不完整，拒絕向醫(yī)院支付統(tǒng)籌資金。 十一、病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度十一、病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度精選ppt46（二）病歷的用途（為什么要書寫病歷？）（二）病歷的用途（為什么要書寫病歷？） 1.醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療資料的收集和保存 2.醫(yī)療信息的傳遞和共享醫(yī)療信息的傳遞和共享 3.醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 4.法律證據(jù)的原始依據(jù)法律證據(jù)的原始依據(jù) 協(xié)和張之南教授說過：協(xié)和張之南教授說過： 病歷是寫給別人看的，而不是自己的筆記。必須讓別人看的準(zhǔn)確

39、、明了、舒服。精選ppt47（三）病歷質(zhì)量控制要點（三）病歷質(zhì)量控制要點 原則完 整及 時規(guī) 范真 實客 觀準(zhǔn) 確精選ppt48（四）病歷的相關(guān)管理規(guī)定（四）病歷的相關(guān)管理規(guī)定 1.詢問到的情況要詢問到的情況要如實記載如實記載，但不是簡單再現(xiàn)患方陳述，但不是簡單再現(xiàn)患方陳述，醫(yī)師應(yīng)有加工，應(yīng)當(dāng)作規(guī)范技術(shù)處理醫(yī)師應(yīng)有加工，應(yīng)當(dāng)作規(guī)范技術(shù)處理。檢查獲得的信息要。檢查獲得的信息要真實，應(yīng)當(dāng)在確實實施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以真實，應(yīng)當(dāng)在確實實施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄。記錄。 2.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷、不得不能偽造、篡改病歷、不得“隨意隨意”完善病完善病歷歷 。精選ppt493.3.“及時及時”依據(jù)依據(jù)病歷書