在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育模式

1、在月中瘤學(xué)臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育模式龔虹云1宋啟斌1作者簡介：龔虹云，男，1986，博士研究生，武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心E-mail:dr.gonghongyun通訊作者：宋啟斌，男，1962，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心E-mail:sqb0288姚頤胡衛(wèi)國(武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心，湖北武漢，430060)【摘要】本文分析了當(dāng)前醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中存在的問題，闡述了循證醫(yī)學(xué)的概念、基本評價方法及其在醫(yī)學(xué)教育中的作用。提出了腫瘤臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育新模式的緊迫性。并結(jié)合實際教學(xué)體會，初步探討了在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育模式方法可行性和及其重要意義?！娟P(guān)鍵詞】

2、循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育腫瘤學(xué)臨床教學(xué)【中圖分類號】G642.0【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】AEvidence-BasedEducationalPracticesintheclinicaloncologyteachingGongHong-yun,SongQi-bin,YaoYi,HuWei-guoCenterofOncology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,Hubei430060,P.R.ChinaAbstractThispaperanalyzedthedisadvantagesofcurrentteachingmodelintheclinicaloncologyed

3、ucation.Theconcept,basalevaluatingmethodsandeffectsofevidence-basedmedicinewereintroduced.Italsoemphasizedthenecessityofinitiatingevidence-basededucationalpracticesanddiscussedthemethodsandsignificance.【KeywordsEvidence-basedmedicine;Medicaleducation；oncology;clinicalteaching循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedic

4、ine,EBM)是遵循科學(xué)證據(jù)的實踐過程，其理念已為越來越多的臨床工作者所接受。它強調(diào)的是在臨床醫(yī)療實踐中，對患者的診治決策應(yīng)該建立在最新的科學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)上。近年來，為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向社會一心理一生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要，循證醫(yī)學(xué)教育在臨床教學(xué)中的應(yīng)用越來越受到重視1。本文依據(jù)國內(nèi)外開展循證醫(yī)學(xué)教育的成功經(jīng)驗2,結(jié)合我們自身的臨床實習(xí)教學(xué)體會，著重探討了在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，指導(dǎo)臨床實習(xí)生開展循證醫(yī)學(xué)實踐的可行性及重要性。1 .臨床教學(xué)所面臨的挑戰(zhàn)臨床實習(xí)是整個醫(yī)學(xué)教育中臨床實踐能力培養(yǎng)的必然途徑，是醫(yī)學(xué)生在成為一名真正的醫(yī)務(wù)工作者之前必須經(jīng)過的一個過程。臨

5、床實習(xí)教學(xué)有著其他任何教學(xué)方式難以替代的優(yōu)點，實習(xí)生直接在帶教老師指導(dǎo)下從事臨床工作，這種床邊面對患者的最古老的教學(xué)方法是現(xiàn)今最重要的臨床教學(xué)手段。然而近年來由于各種原因致使年來臨床實習(xí)醫(yī)生的實習(xí)質(zhì)量明顯下降。而且實習(xí)生在臨床工作中經(jīng)常遇到一些問題，教科書上查不到正確答案，只能通過上級醫(yī)生的臨床經(jīng)驗去解決。在這種臨床教育觀念下，實習(xí)醫(yī)生大多以個人經(jīng)驗為主，信息主要來源于高年資醫(yī)師的指導(dǎo)，甚至是藥商的宣傳資料。以此為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)療實踐可造成一些真正有效的療法因不為公眾了解而不被臨床采用；而一些無效甚至有害的療法在臨床上曾被廣泛地應(yīng)用，長期無人考究其臨床真正效果。因此現(xiàn)階段的臨床教育急需一種新的教學(xué)

6、模式能培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生他們做出正確正確診斷、安全有效的治療和精確預(yù)后估計。以流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)及應(yīng)用醫(yī)學(xué)相互交叉融合的新興邊緣學(xué)科一循證醫(yī)學(xué)及其教育為解決上述問題開辟了一個嶄新的領(lǐng)域，是臨床腫瘤學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢。這也是由循證醫(yī)學(xué)與教育自身對臨床醫(yī)學(xué)的價值決定的。2 .循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實習(xí)教學(xué)的必要性循證醫(yī)學(xué)是上世紀(jì)末發(fā)展起來的臨床醫(yī)學(xué)的規(guī)范化模式，目前已成為世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點。在2006年4月的第四屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會上，循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育改革的探索成為最重要的議題之一3。著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett教授在2000年新版怎樣實踐和講授循證醫(yī)學(xué)中，再次將EBM定義為“慎

7、重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，充分考慮患者的價值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出患者的治療方案將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每一位患者4。"不難看出，循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式有著顯著的不同，卻也不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，從嚴(yán)格意義上講，它是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的補充與發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)教育模式強調(diào)不僅要將既往經(jīng)驗和知識傳授給學(xué)生，更重要的是應(yīng)將嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給學(xué)生，并通過對信息的真實性、可靠性的分析及治療效果的科學(xué)評價，培養(yǎng)學(xué)生求真務(wù)實的科學(xué)作風(fēng)、創(chuàng)新精神、實踐能力和高尚的道德品質(zhì)。另外繼續(xù)

8、醫(yī)學(xué)教育在我國現(xiàn)階段受到重視，而循證醫(yī)學(xué)作為一種新的醫(yī)療模式，大多數(shù)臨床醫(yī)生由于工作繁忙，沒條件上網(wǎng)等原因?qū)λ狈ι羁塘私?，或者對此一無所知。如何在必須通過信息的海洋中尋找所需要的最可靠的證據(jù)是當(dāng)前中國臨床醫(yī)生所面臨的實際問題。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，讓臨床醫(yī)生認(rèn)識和理解循證醫(yī)學(xué)，熟悉和掌握相關(guān)的知識技能，提高實踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性。另一方面，當(dāng)前腫瘤學(xué)科的迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)師的知識必須不斷地更新，才能提高醫(yī)療實踐能力。循證醫(yī)學(xué)模式從世界范圍內(nèi)的最新信息資料中獲取可靠證據(jù)，定期不間斷地對臨床醫(yī)師進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，不斷提高實踐循證醫(yī)學(xué)的能力，也是醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容。循證醫(yī)學(xué)模式的提出，從根本上實現(xiàn)了從生物

9、醫(yī)學(xué)模式向社會一心理一生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)以問題為先導(dǎo)，循證、評價、決策的思維方式與近年推崇的以問題為中心，啟發(fā)式理論教學(xué)，創(chuàng)新設(shè)計型實驗教學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合。這種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向，醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢。3 .腫瘤學(xué)臨床教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)模式的實施方法3.1 前期準(zhǔn)備(1)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)過程中開設(shè)“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索及評價課”。加強“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)”的學(xué)習(xí)，著重講述在什么樣的情況下應(yīng)該選用什么樣的統(tǒng)計方法。在臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)過程中開設(shè)“循證醫(yī)學(xué)課”，重點教授醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的概念、特征及其對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要作用。進(jìn)入臨床實習(xí)前請專家舉辦

10、循證醫(yī)學(xué)講座，對學(xué)生加強循證醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，加強實習(xí)生EBM理念。了解隨機對照臨床試驗及其對臨床診斷與治療決策的指導(dǎo)和影響，以實例講解怎樣提出問題、收集證據(jù)、評估證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和后效評估。(2)由腫瘤學(xué)教研室所有老師集體討論，確定臨床中常見的典型病例，并進(jìn)行仔細(xì)的分析論證，發(fā)掘出需解決的臨床問題。教學(xué)秘書將多個典型病案的臨床問題整理成冊，根據(jù)臨床實際病例，拿出相應(yīng)教安供學(xué)生討論解決問題。3.2 實施方法在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，按照循證醫(yī)學(xué)的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃地進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，具體過程如下：(1)確定臨床實踐中的問題由經(jīng)驗豐富的臨床教員直接帶教實習(xí)小組4-5人，利用實習(xí)查房的過

11、程，結(jié)合具體病例，通過診療基本過程，即詢問病史、查體，結(jié)合輔助檢查，得出相應(yīng)的診斷和治療，對在此過程中產(chǎn)生的問題開展EBM教育。引導(dǎo)學(xué)生將在診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為一個可以回答的問題形式。(2)證據(jù)的收集與評價根據(jù)臨床實際病例需要的解決問題，運用校園網(wǎng)、圖書館及電子閱覽室等檢索系統(tǒng)資源，利用課余時間查閱文獻(xiàn)、會議資料和專家通信等尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)。將收集的有關(guān)文獻(xiàn)，對收集臨床資料所提出問題的循證結(jié)果進(jìn)行小結(jié)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，各學(xué)習(xí)小組代表對問題研究證據(jù)的真實性、可靠性、臨床價值及其臨床實用性進(jìn)行評價，展開討論。教師主要起引導(dǎo)與歸納

12、作用，指導(dǎo)如何按照EBM勺標(biāo)準(zhǔn)正確閱讀和評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，即如何對研究證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度進(jìn)行分級，進(jìn)行“去粗取精、去偽存真”，得出確切的結(jié)論，提出解決臨床問題的方案以指導(dǎo)實踐。(4)臨床實踐與效果評價從嚴(yán)格評價的文獻(xiàn)中獲得最佳證據(jù)用于指導(dǎo)臨床實踐，解決臨床問題，如診斷、治療等。這些結(jié)果對處理自已的患者有無幫助。通過對臨床實踐前后對比評價，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并整理成文字的論文或綜述，對所做的工作進(jìn)行評價，評估在實施以上l4步時的效力和效果，以便在下一次實施中加以改進(jìn)。達(dá)到提高學(xué)術(shù)水平、對自身再教育的目的。在最后科研能力培養(yǎng)階段，鼓勵實習(xí)學(xué)生從臨床工作、疾病治療過程中存在的問題上尋找科研課題，引導(dǎo)他們以

13、臨床療效、預(yù)后結(jié)果、生存質(zhì)量等作為終點指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密的循證醫(yī)學(xué)科研設(shè)計，在科研過程中做到重復(fù)、對照、隨機化，對得到的結(jié)果認(rèn)真、科學(xué)地整理并分析總結(jié)，進(jìn)行Meta分析和系統(tǒng)性評價。整個過程中指導(dǎo)教師進(jìn)行點評和小結(jié)，通過這種訓(xùn)練，使學(xué)生建立完整、全面、科學(xué)的臨床思維方式，牢固樹立終身學(xué)習(xí)、不斷豐富和更新知識的觀念，真正掌握循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。4 .腫瘤學(xué)臨床教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)模式的重要意義4.1 有助于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)在EBM實踐過程中，鼓勵學(xué)生的創(chuàng)造性思維，數(shù)據(jù)庫搜索有爭議且目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識的問題，自主設(shè)計尋找有效治療的最佳證據(jù)。這樣學(xué)生由知識的被動吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者，強化了學(xué)生的主體意

14、識和自主學(xué)習(xí)的精神，有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力。4.2 有助于醫(yī)療改革臨床醫(yī)生接受循證醫(yī)學(xué)教育使健康服務(wù)或醫(yī)療決策得到正確導(dǎo)向，從而有利于從根本上提高醫(yī)療質(zhì)量。同時循證醫(yī)學(xué)模式有利于合理利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療服務(wù)的成本效益，使患者盡可能地在合理的費用中得到最佳的治療。4.3 有助于建立良好的臨床學(xué)習(xí)方法將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)臨床教育，不但要告訴學(xué)生什么是正確的答案，而且要培養(yǎng)學(xué)生怎樣自己去尋求正確答案。將傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí)，從短期教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育，養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣，接受知識更新的挑戰(zhàn)。而且循證醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用科學(xué)，只有在終生臨床工作中，始終得到最新、最佳的臨床醫(yī)學(xué)研究證據(jù)并指導(dǎo)自已的臨床實踐，才能真正掌握循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。參考文獻(xiàn)1. HammickMR:Evidence-informededucationinthehealthcarescienceprofessions.Journalofveterinarymedicaleducation2005,32(4):399-403.2. MasellaRS,ThompsonTJ:Dentaleducationandevidence-baseded