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1、妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病熊鈺熊鈺復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院急急 性性 腹腹 痛痛p 腹腔器官急性炎癥腹腔器官急性炎癥p 空腔臟器阻塞或擴張空腔臟器阻塞或擴張p 臟器扭轉或破裂臟器扭轉或破裂p 腹膜炎癥腹膜炎癥p 腹腔內(nèi)血管阻塞腹腔內(nèi)血管阻塞p 腹壁疾病腹壁疾病p 胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛p 全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛特點特點p妊娠期的生理變化以及子宮增大引起的解剖學改妊娠期的生理變化以及子宮增大引起的解剖學改變，增加了外科疾病的診斷與處理的難度變，增加了外科疾病的診斷與處理的難度p妊娠期外科疾病發(fā)展的病程及預后個體差異更為妊娠

2、期外科疾病發(fā)展的病程及預后個體差異更為明顯明顯p此期外科疾病的處理須兼顧母嬰的安危，對妊娠此期外科疾病的處理須兼顧母嬰的安危，對妊娠的結局影響較大的結局影響較大p疾病的處理需多個科室的共同協(xié)作疾病的處理需多個科室的共同協(xié)作內(nèi)容內(nèi)容p妊娠合并急性闌尾炎妊娠合并急性闌尾炎p妊娠合并膽石癥妊娠合并膽石癥p妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎p妊娠合并腸梗阻妊娠合并腸梗阻p妊娠合并消化道潰瘍?nèi)焉锖喜⑾罎兗毙躁@尾炎急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科合并癥是妊娠期最常見的外科合并癥占妊娠期外科急腹癥手術的占妊娠期外科急腹癥手術的2/3妊娠闌尾位置早期麥氏點3月末髂嵴下2F5月末髂嵴水平8月末髂嵴上2F足

3、月膽囊區(qū)產(chǎn)后1012d麥氏點p8080發(fā)生于妊娠中晚期發(fā)生于妊娠中晚期p誤診率高：臨床體征不典型誤診率高：臨床體征不典型p孕產(chǎn)婦死亡率、胎兒死亡率、流產(chǎn)率孕產(chǎn)婦死亡率、胎兒死亡率、流產(chǎn)率妊娠期闌尾炎的特點妊娠期闌尾炎的特點p 妊娠不誘發(fā)闌尾炎妊娠不誘發(fā)闌尾炎p 闌尾炎體征不典型闌尾炎體征不典型p 炎癥不易包裹與局限炎癥不易包裹與局限p 易發(fā)生穿孔易發(fā)生穿孔u 盆腔血液淋巴循環(huán)旺盛，組織蛋白溶解能力加強u 子宮妨礙大網(wǎng)膜的防衛(wèi)功能u 增大的子宮減弱腹壁的防衛(wèi)能力u 闌尾位置的變化、子宮的掩蓋臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷p妊娠早期妊娠早期 與非孕期基本相同與非孕期基本相同 7080 轉移性右下腹痛

4、轉移性右下腹痛p妊娠中晚期妊娠中晚期 臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型 腹痛、腹膜刺激征不典型或不明顯腹痛、腹膜刺激征不典型或不明顯 右側腰痛右側腰痛 WBC 15109/L鑒別診斷鑒別診斷妊娠早期妊娠中期妊娠晚期產(chǎn)褥期卵巢囊腫蒂扭轉妊娠黃體破裂右側輸卵管妊娠破裂卵巢囊腫蒂扭轉右側腎盂積水急性腎盂腎炎右輸尿管結石急性膽囊炎分娩先兆胎盤早剝?nèi)焉锲诩毙灾靖巫訉m肌瘤紅色變性產(chǎn)褥感染處理處理不主張保守治療不主張保守治療p確診確診抗炎手術抗炎手術p高度懷疑高度懷疑剖腹探查剖腹探查麻醉麻醉 EPI/SA切口切口 早中期麥氏點切口早中期麥氏點切口 中晚期壓痛最明顯處中晚期壓痛最明顯處 剖腹探查正中或旁正中剖腹

5、探查正中或旁正中術后術后p腹腔引流腹腔引流p剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎，盆腔感染嚴重闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎，盆腔感染嚴重 近預產(chǎn)期或胎兒基本成熟近預產(chǎn)期或胎兒基本成熟 病情嚴重，闌尾暴露困難病情嚴重，闌尾暴露困難G 繼續(xù)抗炎繼續(xù)抗炎 甲硝唑甲硝唑G 保胎治療保胎治療急性膽囊炎和膽石病急性膽囊炎和膽石病70急性膽囊炎合并膽石病急性膽囊炎合并膽石病膽汁排出不暢繼發(fā)細菌感染膽汁排出不暢繼發(fā)細菌感染相互影響相互影響孕激素孕激素血液及膽汁內(nèi)血液及膽汁內(nèi)膽固醇膽固醇膽道平滑肌松弛膽道平滑肌松弛膽囊運動能力膽囊運動能力膽汁淤積膽汁淤積膽固醇沉積膽固醇沉積結石結石急性膽囊炎漏診漏診誤診誤診壞死、穿孔，壞死、

6、穿孔，膽汁性腹膜膽汁性腹膜炎炎發(fā)熱、疼痛發(fā)熱、疼痛胎兒胎兒窘迫窘迫誘發(fā)誘發(fā)宮縮宮縮流產(chǎn)流產(chǎn)早產(chǎn)早產(chǎn)臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷與非孕期基本相同與非孕期基本相同p上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩放射上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩放射p惡心、嘔吐、發(fā)熱惡心、嘔吐、發(fā)熱pMurphy 征陽性征陽性pB超超重要依據(jù)治療治療保守治療為主保守治療為主p控制飲食控制飲食 禁食、胃腸減壓 高糖、高蛋白、低脂肪流質u 抗生素抗生素u解痙、止痛解痙、止痛保守失敗保守失敗手術手術妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎p 發(fā)病率發(fā)病率p 1/1000-1/10000,與非孕期相同。與非孕期相同。p 多發(fā)生在妊娠末期與產(chǎn)后。多發(fā)生在妊娠末

7、期與產(chǎn)后。 死亡率死亡率p孕婦的死亡率為孕婦的死亡率為37% ；p胎兒的死亡率為胎兒的死亡率為37.9%；p國內(nèi)報道其死亡率始終占妊娠合并急腹癥孕婦死國內(nèi)報道其死亡率始終占妊娠合并急腹癥孕婦死亡率的首位亡率的首位( 54.6% ) , 誤診率達誤診率達72.7%。病因病因p 膽石癥和高脂血癥膽石癥和高脂血癥 薛平，黃宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎薛平，黃宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎6161例發(fā)現(xiàn)：妊例發(fā)現(xiàn)：妊娠期急性胰腺炎患者的膽道疾病患病率娠期急性胰腺炎患者的膽道疾病患病率(47. 4% );(47. 4% );其次是其次是高脂血癥高脂血癥(39.8%) (39.8%) 。 妊娠期急性胰腺炎的

8、特點妊娠期急性胰腺炎的特點p妊娠期急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎的比例高于妊娠期急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎的比例高于非妊娠期非妊娠期,而且并發(fā)癥多而且并發(fā)癥多,病死率高。病死率高。其機制可能是其機制可能是: p妊娠加重營養(yǎng)代謝障礙妊娠加重營養(yǎng)代謝障礙: p妊娠期體內(nèi)激素對平滑肌的抑制作用，致使腸道妊娠期體內(nèi)激素對平滑肌的抑制作用，致使腸道菌群移位和腸源性內(nèi)毒素的吸收菌群移位和腸源性內(nèi)毒素的吸收,加重多臟器功能加重多臟器功能紊亂綜合征紊亂綜合征,導致病死率增高。導致病死率增高。p妊娠期各個臟器的負荷增加妊娠期各個臟器的負荷增加,對損傷的耐受能力降對損傷的耐受能力降低。低。 妊娠期急性胰腺炎的特點妊娠

9、期急性胰腺炎的特點p易誤診。易誤診。原因：原因：p妊娠期胰腺的位置相對較深妊娠期胰腺的位置相對較深,體征不典型體征不典型,炎癥刺炎癥刺激子宮收縮掩蓋腹痛表現(xiàn)激子宮收縮掩蓋腹痛表現(xiàn),如果產(chǎn)科醫(yī)生缺乏對本如果產(chǎn)科醫(yī)生缺乏對本病的認識病的認識,可誤認為臨產(chǎn)?？烧`認為臨產(chǎn)。p急性壞死性胰腺炎時急性壞死性胰腺炎時, 出現(xiàn)腹肌緊張出現(xiàn)腹肌緊張,呈板樣強直呈板樣強直,有壓痛有壓痛,體溫升高或出現(xiàn)休克體溫升高或出現(xiàn)休克,誤認為胎盤早剝。誤認為胎盤早剝。診斷（與非孕期相同診斷（與非孕期相同 ）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀：1. 腹痛：腹痛： 為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在飲酒和飽餐后為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，

10、常在飲酒和飽餐后突然發(fā)生，疼痛可向左肩或背部放射；突然發(fā)生，疼痛可向左肩或背部放射；2. 惡心嘔吐及腹脹：惡心嘔吐及腹脹： 嘔吐后腹痛不減輕；嘔吐后腹痛不減輕；3. 發(fā)熱：發(fā)熱： 初期常呈中度發(fā)熱；初期常呈中度發(fā)熱；4. 低血壓和休克：低血壓和休克： 僅見于出血壞死性胰腺炎；僅見于出血壞死性胰腺炎；5. 水電解質及酸堿平衡紊亂：水電解質及酸堿平衡紊亂：脫水，代酸，低鉀、鎂、鈣；脫水，代酸，低鉀、鎂、鈣；6. 黃疸：黃疸：膽石癥或胰頭水腫壓迫膽總管。膽石癥或胰頭水腫壓迫膽總管。診斷（與非孕期相同診斷（與非孕期相同 ）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征：體征：1. 水腫型水腫型 上腹部壓痛，無肌緊張和反跳痛；上

11、腹部壓痛，無肌緊張和反跳痛； 2. 出血壞死型出血壞死型 p 肌緊張，全腹有顯著壓痛和反跳痛。肌緊張，全腹有顯著壓痛和反跳痛。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)p GreyTurner征：兩側協(xié)腹部皮膚呈暗灰藍色；征：兩側協(xié)腹部皮膚呈暗灰藍色；p Gullen征：臍周皮膚青紫。征：臍周皮膚青紫。診斷診斷實驗室檢查實驗室檢查 1. 淀粉酶測定：淀粉酶測定：p血淀粉酶在血淀粉酶在起病后起病后612h開始升高開始升高,48h開始下降，開始下降，持續(xù)持續(xù)35天；天；p尿淀粉酶在發(fā)病后尿淀粉酶在發(fā)病后1214h開始上升，下降較慢，開始上升，下降較慢，持續(xù)持續(xù)1周；周；p常測定血清胰淀粉同工酶（常測定血

12、清胰淀粉同工酶（AMY-P）200u/l；p淀粉酶的高低與病情輕重無關。淀粉酶的高低與病情輕重無關。診斷診斷實驗室檢查實驗室檢查2. 血脂肪酶測定：血脂肪酶測定：p血脂肪酶常在血脂肪酶常在發(fā)病后發(fā)病后2472h開始上升，持續(xù)開始上升，持續(xù)710天；天；p對就診較晚的急性胰腺炎患者意義較大；對就診較晚的急性胰腺炎患者意義較大；p特異性較高。特異性較高。診斷診斷實驗室檢查實驗室檢查3. 其它其它:p白細胞計數(shù)、紅細胞壓積、血糖、血清膽紅素、白細胞計數(shù)、紅細胞壓積、血糖、血清膽紅素、堿性磷酸酶、血脂均可升高，堿性磷酸酶、血脂均可升高，血鈣降低。血鈣降低。診斷診斷輔助檢查輔助檢查B 超和超和CT 檢查

13、檢查pB 超檢查見胰腺彌漫性增大超檢查見胰腺彌漫性增大,還可除外膽囊炎、胰還可除外膽囊炎、胰腺囊腫及膿腫。腺囊腫及膿腫。pCT 檢查多用于產(chǎn)后，但必要時仍需要，對鑒別檢查多用于產(chǎn)后，但必要時仍需要，對鑒別水腫型和出血壞死型有幫助。水腫型和出血壞死型有幫助。鑒別診斷鑒別診斷p消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔p急性膽囊炎急性膽囊炎p急性肝炎急性肝炎p腸梗阻腸梗阻p重度子癇前期并重度子癇前期并HELLP綜合征綜合征治療治療1治療原則治療原則 p妊娠期急性胰腺炎水腫型占妊娠期急性胰腺炎水腫型占90%，主要是保守治療。，主要是保守治療。治療治療2 一般治療一般治療1. 禁食：禁食：2. 胃腸減壓：胃腸減壓：

14、3. 靜脈輸液，糾正水、電解質平衡紊亂，補充維生素。靜脈輸液，糾正水、電解質平衡紊亂，補充維生素。4. 抗炎治療：抗炎治療：5. 解痙止痛：首選哌替啶，但同時宜加用解痙藥（山莨解痙止痛：首選哌替啶，但同時宜加用解痙藥（山莨菪堿、阿托品），禁用嗎啡（因其可引起菪堿、阿托品），禁用嗎啡（因其可引起Oddi括約括約肌痙攣）。肌痙攣）?？蓽p少胰液的分泌可減少胰液的分泌治療治療3特殊治療特殊治療1.抑制胰腺外分泌：抑制胰腺外分泌：pH2受體阻滯劑（如奧美拉唑，西米替丁，雷尼受體阻滯劑（如奧美拉唑，西米替丁，雷尼替?。┨娑。﹑抗膽堿能藥（如山莨菪堿、阿托品）抗膽堿能藥（如山莨菪堿、阿托品）p生長抑素（如施

15、他寧）生長抑素（如施他寧）2. 胰酶抑制劑：如抑肽素、加貝酯。胰酶抑制劑：如抑肽素、加貝酯。 治療治療4手術指征：手術指征：p術前難以排除其它原因所致的急腹癥患者。術前難以排除其它原因所致的急腹癥患者。p積極內(nèi)科治療后病情仍在加重積極內(nèi)科治療后病情仍在加重,且且B 超、超、CT 顯示顯示胰腺外浸潤范圍仍在擴大者。胰腺外浸潤范圍仍在擴大者。p合并胃、腸穿孔者合并胃、腸穿孔者,出現(xiàn)腹膜刺激癥狀者應考慮手出現(xiàn)腹膜刺激癥狀者應考慮手術治療。術治療。 產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理 p預防早產(chǎn)：預防早產(chǎn)： 孕婦并發(fā)急性胰腺炎約孕婦并發(fā)急性胰腺炎約75 %發(fā)生在晚發(fā)生在晚期妊娠期妊娠,其早產(chǎn)發(fā)生率高達其早產(chǎn)發(fā)生率高達6

16、0 % 。 產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理p終止妊娠指征：終止妊娠指征： 1. 孕婦已臨產(chǎn)者可自然分娩孕婦已臨產(chǎn)者可自然分娩,胎心胎動消失者可引胎心胎動消失者可引產(chǎn)分娩。產(chǎn)分娩。 2.胎兒窘迫者估計胎兒娩出后有生存能力胎兒窘迫者估計胎兒娩出后有生存能力,應及時應及時剖宮產(chǎn)分娩剖宮產(chǎn)分娩,因為剖宮產(chǎn)可搶救胎兒因為剖宮產(chǎn)可搶救胎兒; 3.孕婦急診入院行剖宮產(chǎn)時孕婦急診入院行剖宮產(chǎn)時,若術中發(fā)現(xiàn)腹膜增厚若術中發(fā)現(xiàn)腹膜增厚,腹腔內(nèi)有乳糜樣膿液或血性淺綠色液體腹腔內(nèi)有乳糜樣膿液或血性淺綠色液體,大網(wǎng)膜及大網(wǎng)膜及腸壁表面充血有點狀膿苔表現(xiàn)腸壁表面充血有點狀膿苔表現(xiàn),要考慮到胰腺炎要考慮到胰腺炎,請外科協(xié)助治療。請外科協(xié)

17、助治療。晚期妊娠并發(fā)高血脂性重癥急性胰腺炎（晚期妊娠并發(fā)高血脂性重癥急性胰腺炎（HLSAP）p是一種特殊類型的重癥急性胰腺炎是一種特殊類型的重癥急性胰腺炎(SAP), 診斷難，診斷難，容易漏診誤診。容易漏診誤診。 原因：原因： 1. 由于炎癥刺激由于炎癥刺激,孕婦出現(xiàn)不典型的宮縮掩蓋了孕婦出現(xiàn)不典型的宮縮掩蓋了胰腺炎的上腹疼痛。胰腺炎的上腹疼痛。 2.血甘油三酯顯著高使血清混濁血甘油三酯顯著高使血清混濁,影響淀粉酶和其影響淀粉酶和其他實驗項目的檢測。他實驗項目的檢測。 治療治療 文獻報道：文獻報道：p晚期妊娠并發(fā)晚期妊娠并發(fā)HLSAP臨床救治難度遠遠大于非妊臨床救治難度遠遠大于非妊娠期。娠期。

18、p臨床處理應按暴發(fā)性急性胰腺炎臨床處理應按暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP) 處理方案處理方案實施實施, 終止妊娠才有利于終止妊娠才有利于SAP 的救治的救治,才能阻止才能阻止SAP 出現(xiàn)多器官功能障礙。出現(xiàn)多器官功能障礙。治療治療因此：因此：p產(chǎn)科和普外科醫(yī)師應密切配合產(chǎn)科和普外科醫(yī)師應密切配合,在積極綜合基礎療在積極綜合基礎療法的支持下法的支持下,先行急診剖宮產(chǎn)先行急診剖宮產(chǎn),再行外科探查。再行外科探查。p對高甘油三酯血癥伴肺、腎急性功能不全者對高甘油三酯血癥伴肺、腎急性功能不全者,果斷果斷行血濾治療效果肯定行血濾治療效果肯定,也能為手術后恢復創(chuàng)造條件。也能為手術后恢復創(chuàng)造條件。我們的經(jīng)驗我們的經(jīng)驗上腹痛伴惡心嘔吐，血標本呈嚴重脂肪樣；或上腹痛伴惡心嘔吐，血標本呈嚴重脂肪樣；或腹水呈乳糜樣提示可能是高血脂性急性胰腹水呈乳糜樣提示可能是高血脂性