雙肺多發(fā)空洞病例分享課件

1、雙肺多發(fā)空洞病例分享 患者，男性，73歲，藝術(shù)學(xué)院退休老師。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰7年余，加重伴胸悶10天。既往史：“慢性胃炎”病史10年，對(duì)“青霉素”過敏。 患者7年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，偶有輕度胸悶、喘憋，受涼后可加重，自服藥物（具體不詳）后癥狀可緩解，未行系統(tǒng)診療。 10天前患者受涼后咳嗽、咳痰加重，咳黃白色黏痰，痰液不易咳出，伴胸悶、喘憋，劇烈咳嗽時(shí)伴胸痛，咽痛，流清涕，頭暈明顯，臥床狀態(tài)，自服“強(qiáng)力枇杷露”、“喘咳?！?、“十味龍膽花”等藥物治療。 患者自發(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠稍差，大小便正常，體重未見明顯減輕。T 36.7 P 104次/min R 22次/min BP 143/

2、76mmHg 胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，語(yǔ)顫對(duì)稱,雙肺叩診清音。左肺呼吸音低，可聞及少量濕羅音，未聞及明顯干啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷，心界無(wú)擴(kuò)大，心率104次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)無(wú)聞及病理性雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。 初步診斷：1.雙肺多發(fā)空洞性質(zhì)待查 2. 慢性支氣管炎急性發(fā)作 3.頭暈待查 4.慢性胃炎 診治經(jīng)過： 入院后予頭孢唑肟+乳酸左氧氟沙星抗炎、氨溴索化痰、多索茶堿平喘等綜合治療，患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，胸悶、喘憋、頭暈緩解不明顯 2015-1-14: WBC 7.55*109/L; NEU% 0.788;RBC 5.45 *1012/L;Hb 123.0 g/L;PL

3、T 250 *109/L CRP 33.10 mg/L ;ESR 61mm/h;PCT 0.106 ng/ml 真菌-D葡聚糖定量 46.4 pg/ml 曲霉菌抗原測(cè)定 0.34 2015-1-14: 痰培養(yǎng)：絲狀真菌，似煙曲霉真菌 結(jié)核抗體陰性 肺癌系列 癌胚抗原 10.41ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 17.65 ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片斷 3.88ng/ml*（%Q& &*&*%&￥ 詳細(xì)追問患者病史，自訴7年前開始持續(xù)口服“咳喘?！彼幬镏委?注：咳喘停，為患者自購(gòu)非處方藥，非正規(guī)廠家生產(chǎn)，具體成分不詳 頭顱及頸部CTA： 1.符合右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2

4、段動(dòng)脈瘤CTA表現(xiàn) 2.腦動(dòng)脈輕度硬化 3.頸部CTA未見明顯異常 神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診： 診斷：右頸動(dòng)脈瘤 建議處理：經(jīng)呼吸科治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科行腦血管造影檢查，必要時(shí)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù) 大家的診斷意見？下一步所需檢查？&*&*% 治療 氟康唑注射液 序貫口服氟康唑膠囊 癥狀好轉(zhuǎn)出院，目前尚未復(fù)查影像學(xué)檢查肺隱球菌?。褐饕怯尚滦碗[球菌感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病，病變可播散到全身，常見肺外侵犯部位為中樞神經(jīng)系統(tǒng)。發(fā)病率：在所有肺部真菌病變中約占20%，僅次于肺曲菌病、肺念珠菌病。隨著人口老齡化、免疫抑制劑及放化療的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率逐年上升。確診：病理學(xué)檢查及組織學(xué)

5、培養(yǎng)。臨床上經(jīng)支氣管鏡肺活檢及經(jīng)皮肺穿刺活檢為主要診斷手段。患者比例患者比例 (%)37.934.215.6040302010706050肺曲霉病肺曲霉病肺念珠菌病肺念珠菌病肺隱球菌病肺隱球菌病肺孢子菌病肺孢子菌病肺毛霉病肺毛霉病回顧性研究我國(guó)回顧性研究我國(guó)1998-2007年年*肺真菌病流行病學(xué)研究肺真菌病流行病學(xué)研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)參照EORTCMSG制定的侵襲性真菌病共識(shí)中的確診標(biāo)準(zhǔn)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年制定的“肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)”中的臨床確診標(biāo)準(zhǔn)4.82.1*后后3年與前年與前7年相比，以上比例無(wú)顯著變化年相比，以上比例無(wú)顯著變化入選1998年1月至2007年

6、12月中國(guó)10個(gè)城市16個(gè)中心的所有滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的肺真菌病患者。收集臨床、微生物學(xué)及影像學(xué)資料并進(jìn)行回顧性分析劉又寧等，中華結(jié)核和呼吸雜志.2011;34(2):86-90.肺隱球菌病占我國(guó)肺真菌感染性疾病中的第三位肺隱球菌病占我國(guó)肺真菌感染性疾病中的第三位N=474我國(guó)1998-2007年肺真菌病分析顯示：肺隱球菌病占我國(guó)肺真菌感染性疾病中的第三位肺隱球菌病占我國(guó)肺真菌感染性疾病中的第三位我國(guó)2001-2009年，為期10年的一項(xiàng)回顧性研究76例通過組織學(xué)確診的肺隱球菌病患者，其中免疫功能正常的患者為41例，對(duì)肺隱球菌病患者特征及影像學(xué)進(jìn)行相關(guān)臨床分析Zhang Y,et al.Eur Re

7、spir J.2012;40：11911200.環(huán)境暴露史既往曾暴露于鴿生長(zhǎng)環(huán)境既往曾暴露與真菌孢子生長(zhǎng)環(huán)境既往曾喂養(yǎng)貓、狗、家禽無(wú)暴露史總數(shù)總數(shù)患者比例(n)34.2%(n=26)25.0%(n=19)21.1%(n=19)19.7%(n=15)100%(n=76)免疫功能正?；颊?29111041免疫功能缺陷患者14105536肺隱球菌病可能與長(zhǎng)期暴露于隱球菌生長(zhǎng)環(huán)境因素有關(guān)肺隱球菌病可能與長(zhǎng)期暴露于隱球菌生長(zhǎng)環(huán)境因素有關(guān) 超過超過80%80%肺隱球菌病患者既往曾暴露于隱球菌生長(zhǎng)環(huán)境肺隱球菌病患者既往曾暴露于隱球菌生長(zhǎng)環(huán)境 76例肺隱球菌病患者環(huán)境暴露史例肺隱球菌病患者環(huán)境暴露史肺隱球菌病

8、常見的臨床分型肺隱球菌病常見的臨床分型1. 盛華,等.中國(guó)呼吸與危重癥雜志.2010;9(1)：107-109.2. 施毅.中華結(jié)核和呼吸雜志.2007;30(11)：806-810.無(wú)癥狀型無(wú)癥狀型 無(wú)癥狀：常見于免疫免疫健全患者，大多數(shù)病健全患者，大多數(shù)病例是在接受胸部例是在接受胸部X X線線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，約1/3至1/2的肺部病變者表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)影，有時(shí)誤診為肺結(jié)核或肺癌慢性型慢性型 慢性型：常為隱匿性隱匿性起病起病，表現(xiàn)為咳嗽、咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、咳痰、胸痛、發(fā)熱、夜間盜汗、氣急、體夜間盜汗、氣急、體重減輕、全身乏力和重減輕、全身乏力和咯血等咯血等。 查體一般

9、無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)急性型急性型 急性型：偶表現(xiàn)為嚴(yán)嚴(yán)重下呼吸道感染，導(dǎo)重下呼吸道感染，導(dǎo)致急性呼吸衰竭致急性呼吸衰竭，這種情況尤其多見于AIDSAIDS患者患者，臨床上表現(xiàn)為高熱、顯著氣高熱、顯著氣促和低氧血癥促和低氧血癥隱球菌病的影像學(xué)表現(xiàn) 肺隱球菌病的X線表現(xiàn)：多種多樣，無(wú)特異性改變 。 類型：孤立性塊影，多見于原發(fā)性肺隱球菌病；單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影；單發(fā)或多發(fā)斑片狀影，約10%患者有空洞形成，常為繼發(fā)性肺隱球菌?。粡浡运诹铌幱?；急性間質(zhì)肺炎型，此型少見。所有類型中鈣化和干酪性壞死罕見。 肺隱球菌病X線表現(xiàn)易與肺癌、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤、肺結(jié) 核、韋格內(nèi)肉芽腫等疾病相混淆。尤其是孤立的大球 形灶與肺癌不易

10、鑒別。1. 施毅.中華結(jié)核和呼吸雜志.2007;30(11)：806-810.并發(fā)肺炎，高密度肺部浸潤(rùn)并發(fā)肺炎，高密度肺部浸潤(rùn)Zhang Y,et al.Eur Respir J.2012;40：11911200.雙側(cè)均出現(xiàn)結(jié)節(jié)影和肺浸潤(rùn)影雙側(cè)均出現(xiàn)結(jié)節(jié)影和肺浸潤(rùn)影低密度多斑片影低密度多斑片影確診肺隱球菌病患者的影像學(xué)特征確診肺隱球菌病患者的影像學(xué)特征(CT)單側(cè)較小的結(jié)節(jié)影單側(cè)較小的結(jié)節(jié)影 單側(cè)較大的結(jié)節(jié)影單側(cè)較大的結(jié)節(jié)影 多部位結(jié)節(jié)影多部位結(jié)節(jié)影 1.免疫健全者(1)無(wú)癥狀：無(wú)需治療,密切觀察，或氟康唑治療3-6個(gè)月（2）癥狀輕至中度：氟康唑200-400mg/d治療6-12個(gè)月，或伊曲康唑200-400mg/d治療6-12個(gè)月（3）重癥或合并中樞感染者：兩性霉素B0.7-1mg/(kg.d)+5-氟胞嘧啶100mg/(kg.d)治療2周，隨后氟康唑400mg/d治療小于10周，再200mg/d治療6-12個(gè)月。 2.免疫缺陷者(1)無(wú)癥狀或輕癥：氟康唑治療6-12個(gè)月（2）重癥或合并中樞感染 a.氟康唑200-400mg/d終生治療b.伊