促紅素的應(yīng)用MicrosoftPowerPoint幻燈片

1、重組人促紅細(xì)胞生成素在血透患者中的應(yīng)用 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肖清英肖清英 一一、貧血定義和檢查、貧血定義和檢查 定義：定義： WHO的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人女性血紅蛋白（Hb）12g/dl，成人男性 Hb13g/dl。 貧血檢查時機(jī)：貧血檢查時機(jī)： 所有慢性腎臟病患者，不論其分期和病因，都應(yīng)該定期檢查Hb。女性Hb11g/dl，男性 Hb12g/dl時應(yīng)實(shí)施貧血檢查。 貧血檢查和評估應(yīng)該在EPO治療前實(shí)施。 二、二、 rHuEPO在慢性腎臟病患者治療中的意義在慢性腎臟病患者治療中的意義糾正慢性腎臟病患者貧血減少慢性腎臟病患者的左心室肥大等心血管合并癥改善患者腦功能和認(rèn)知能力，

2、提高生活質(zhì)量和機(jī)體活動能力能降低慢性腎臟病患者的住院率和死亡率。三三、 rHuEPO治療腎性貧血的靶目標(biāo)值治療腎性貧血的靶目標(biāo)值 1、靶目標(biāo)值：靶目標(biāo)值：Hb水平不低于11g/dl（Hct 大于33%），目標(biāo)值應(yīng)在開始治療后4個月內(nèi)達(dá)到。 不推薦Hb 維持在13g/dl以上。對于血液透析患者，應(yīng)在透析前采取標(biāo)本檢測Hb 濃度。三三、rHuEPO治療腎性貧血的靶目標(biāo)值治療腎性貧血的靶目標(biāo)值l 伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推薦伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推薦Hb 12g/dl；l 糖尿病患者，特別是并發(fā)外周血管病變的患者，需在監(jiān)測下謹(jǐn)慎增糖尿病患者，

3、特別是并發(fā)外周血管病變的患者，需在監(jiān)測下謹(jǐn)慎增加加Hb 水平至水平至12g/dl；l 合并慢性缺氧性肺疾病患者推薦維持較高的合并慢性缺氧性肺疾病患者推薦維持較高的Hb水平。水平。2 2、靶目標(biāo)值應(yīng)依據(jù)患者年齡、種族、性別、生理需求以及是否合并其它疾病情況進(jìn)行個體化調(diào)整四、四、rHuEPO的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用-使用時機(jī)使用時機(jī) 無論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2周或者以上連續(xù)兩次Hb 檢測值均低于11g/dl,并除外鐵缺乏等其它貧血原因，應(yīng)開始實(shí)施rHuEPO治療。 四、四、rHuEPOrHuEPO的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用- -給藥頻率給藥頻率 l 在貧血誘導(dǎo)治療階段，無論皮下給藥還是靜脈

4、給藥，推薦每周一次大劑量使用rHuEPOl 用藥之初過高的促紅細(xì)胞生成素水平，可造成骨髓促紅細(xì)胞生成素受體飽和，而受體恢復(fù)時血清促紅細(xì)胞生成素水平也已降低，造成了藥物浪費(fèi)。四、四、rHuEPO的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用-使用途徑使用途徑l對非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。l對血液透析的患者，靜脈給藥可減緩疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用。l對于rHuEPO誘導(dǎo)治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。四、四、rHuEPOrHuEPO的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用- -使用劑量使用劑量 （1）初始劑量）初始劑量 皮下給藥劑量：皮下給藥劑量：100120 IU/Kg/W

5、, 每周每周23次。次。對于對于CKDCKD透析和非透析患者，重透析和非透析患者，重組人促紅細(xì)胞生成素的初始劑量建議為組人促紅細(xì)胞生成素的初始劑量建議為5050100 IU/kg100 IU/kg每周三次或每周三次或10000IU10000IU每周每周1 1次次9-119-11，皮下或靜脈給藥。，皮下或靜脈給藥。 靜脈給藥劑量：靜脈給藥劑量：120150 IU/Kg/W，每周，每周3次。次。l初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對于Hb7g/dl的患者，應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量。l對于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當(dāng)減少初始劑量。對于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患

6、者，應(yīng)盡可能的從小劑量開始使用rHuEPO。四、四、rHuEPOrHuEPO的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用- -使用劑量使用劑量（2）劑量調(diào)整劑量調(diào)整l rHuEPO治療期間應(yīng)定期檢測Hb水平l 誘導(dǎo)治療階段應(yīng)每誘導(dǎo)治療階段應(yīng)每24周檢測一次周檢測一次l 維持治療階段應(yīng)每維持治療階段應(yīng)每12月檢測一次月檢測一次應(yīng)根據(jù)患者Hb 增長速率調(diào)整rHuEPO劑量四、四、rHuEPOrHuEPO的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用- -使用劑量使用劑量應(yīng)根據(jù)患者Hb 增長速率調(diào)整rHuEPO劑量l 初始治療初始治療Hb增長速度應(yīng)控制在每月增長速度應(yīng)控制在每月12g/dl范圍內(nèi)穩(wěn)定提高。范圍內(nèi)穩(wěn)定提高。4個月達(dá)到個月達(dá)到Hb靶目標(biāo)

7、靶目標(biāo)值。值。l 如每月如每月Hb 增長速度增長速度1g/dl，除外其它貧血原因（見附錄：，除外其它貧血原因（見附錄：EPO抵抗原因），應(yīng)抵抗原因），應(yīng)增加增加rHuEPO使用劑量使用劑量25%l 如每月如每月Hb 增長速度增長速度2g/dl，應(yīng)減少，應(yīng)減少rHuEPO使用劑量使用劑量25%50%，但不得停用。，但不得停用。l 維持治療階段，維持治療階段，rHuEPO的使用劑量約為誘導(dǎo)治療期的的使用劑量約為誘導(dǎo)治療期的2/3。 若維持治療期若維持治療期Hb濃度每月改變濃度每月改變1g/dl，應(yīng)酌情增加或減少，應(yīng)酌情增加或減少rHuEPO劑量劑量25%。四、四、rHuEPOrHuEPO的臨床應(yīng)用

8、的臨床應(yīng)用l 進(jìn)入維持治療階段后，原皮下給藥的患者，給藥頻率可由每周23次調(diào)整為每周12 次；而原為靜脈給藥的患者，給藥頻率可由每周3次調(diào)整為每周12次。大劑量重組人促紅細(xì)胞生成素每周1次給藥，可減少患者注射的不適感，增加依從性.高血壓：高血壓： 嚴(yán)格實(shí)施血壓監(jiān)測，應(yīng)用rHuEPO治療的部分患者需要調(diào)整抗高血壓治療方案。rHuEPO開始治療到達(dá)靶目標(biāo)值過程中，患者血壓應(yīng)維持在適當(dāng)水平。栓塞：栓塞：rHuEPO治療期間，血液透析患者需要檢測血管通路狀況。發(fā)生機(jī)制可能與rHuEPO治療改善血小板功能有關(guān)，但沒有Hb濃度與血栓形成風(fēng)險之間相關(guān)性的證據(jù)。其它：其它：部分患者偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、

9、肝功能異常及高血鉀等發(fā)生，偶有過敏、休克、高血壓腦病、腦出血及心肌梗死、腦梗死、肺栓塞等。四、四、rHuEPOrHuEPO的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用-不良反應(yīng)不良反應(yīng)附錄：附錄： 一、一、rHuEPOrHuEPO的輔助治療的輔助治療 （一）補(bǔ)充鐵劑接受rHuEPO治療的患者，無論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應(yīng)補(bǔ)充鐵劑達(dá)到并維持鐵狀態(tài)的目標(biāo)值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的鐵補(bǔ)充量，靜脈補(bǔ)鐵是最佳的補(bǔ)鐵途徑。蔗糖鐵（ferric saccharate）是最安全的靜脈補(bǔ)鐵制劑，其次是葡萄糖醛酸鐵（ferric gluconate）、 右旋糖酐鐵（ferric dextran）。補(bǔ)充靜脈鐵劑需要做過

10、敏試驗(yàn)，尤其是右旋糖酐鐵。附錄：附錄： 一、一、rHuEPO的輔助治療的輔助治療 1、鐵狀態(tài)評估 （1）鐵狀態(tài)檢測的頻率： rHuEPO誘導(dǎo)治療階段以及維持治療階段貧血加重時應(yīng)每月一次 穩(wěn)定治療期間或未用rHuEPO治療的血液透析患者，至少每3月一次。 附錄：附錄： 一、一、rHuEPOrHuEPO的輔助治療的輔助治療 （2）鐵狀態(tài)評估指標(biāo)l 鐵儲備評估：鐵儲備評估：血清鐵蛋白血清鐵蛋白l 用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性評估：用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性評估：l 推薦采用推薦采用血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）l 有條件者采用有條件者采用網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb量（量（CHr）。l 低

11、色素紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（低色素紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（PHRC）可因長時間的樣本運(yùn)送和儲存增高，并不適用于可因長時間的樣本運(yùn)送和儲存增高，并不適用于常規(guī)采用；常規(guī)采用；l 平均紅細(xì)胞體積（平均紅細(xì)胞體積（MCV)僅在長時間缺鐵的情況下才會低于正常。僅在長時間缺鐵的情況下才會低于正常。l 附錄：附錄： 一、一、rHuEPOrHuEPO的輔助治療的輔助治療 2、鐵劑治療的靶目標(biāo)值 rHuEPO治療期間，應(yīng)該補(bǔ)充足夠的鐵劑以維持鐵狀態(tài)的以下參數(shù)：l 血液透析患者：血清鐵蛋白血液透析患者：血清鐵蛋白200ng/ml，且，且TSAT20%或或CHr29pg/紅細(xì)胞。紅細(xì)胞。l 非血液透析患者或腹膜透析患者：血清鐵蛋白非

12、血液透析患者或腹膜透析患者：血清鐵蛋白100 ng/ml，且，且TSAT20%。 3、給藥途徑：l 血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑 非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服使用鐵劑。非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服使用鐵劑。附錄：附錄： 一、一、rHuEPOrHuEPO的輔助治療的輔助治療 4、靜脈補(bǔ)充鐵劑的劑量：l 若患者TSAT20%和/或血清鐵蛋白100 ng/ml，需靜脈補(bǔ)鐵100125mg/周，連續(xù)810周。 若血清鐵蛋白500ng/ml，補(bǔ)充靜脈鐵劑前應(yīng)評估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。附錄

13、：附錄： 一、一、rHuEPOrHuEPO的輔助治療的輔助治療 （二）左旋卡尼丁： 對于血液透析患者，由于左旋卡尼丁可能有益，但不推薦作為常規(guī)治療，應(yīng)按照臨床實(shí)際酌情處理。附錄：附錄： 一、一、rHuEPOrHuEPO的輔助治療的輔助治療 （三）不推薦常規(guī)補(bǔ)充維生素C和雄性激素。 （四）應(yīng)該盡可能避免輸血（尤其是希望腎移植的患者，但供體特異性輸血除外），單純Hb水平不應(yīng)作為輸血的標(biāo)準(zhǔn)。但在以下情況可以考慮輸注紅細(xì)胞治療（推薦輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞）：l 出現(xiàn)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重貧血；l 合并EPO抵抗的治療。附錄附錄: : 二、二、rHuEPOrHuEPO治療的低反應(yīng)性（治療的低反應(yīng)性（EPOEPO抵抵抗）抗） 定義： 皮下注射rHuEPO達(dá)到300 IU/Kg/W（20,000 IU/W）或靜脈注射rHuEPO達(dá)到500 IU/Kg/W（30,000 IU/W）治療4個