腹腔鏡在外科的發(fā)展

1、腹腔鏡外科腹腔鏡外科Laparoscopic surgery 腹腔鏡外科腹腔鏡外科：用腹腔鏡及其設(shè)備、器械進(jìn)行用腹腔鏡及其設(shè)備、器械進(jìn)行腹腔臟器檢查和手術(shù)治療的學(xué)科。腹腔臟器檢查和手術(shù)治療的學(xué)科。一、腹腔鏡外科的發(fā)展歷史一、腹腔鏡外科的發(fā)展歷史 1901年德國的年德國的Kelling用膀胱鏡觀察狗腹腔用膀胱鏡觀察狗腹腔 1910年瑞典的年瑞典的Jacobaeus用腹腔鏡觀察人腹腔用腹腔鏡觀察人腹腔 1928年德國的年德國的Kalk用腹腔鏡作肝穿刺活檢用腹腔鏡作肝穿刺活檢 1938年匈牙利的年匈牙利的Veress發(fā)明彈簧安全氣腹針發(fā)明彈簧安全氣腹針 1963年德國的年德國的Semm設(shè)計氣腹機(jī)、冷

2、光源及設(shè)計氣腹機(jī)、冷光源及許多腹腔鏡器械，施行大量婦科腹腔鏡手術(shù)許多腹腔鏡器械，施行大量婦科腹腔鏡手術(shù) 1987年法國的年法國的Mouret腹腔鏡下切除膽囊腹腔鏡下切除膽囊SemmMouret二、腹腔鏡外科的器械、設(shè)備二、腹腔鏡外科的器械、設(shè)備基本知識和原理及應(yīng)用范圍基本知識和原理及應(yīng)用范圍 腹腔鏡外科手術(shù)，手術(shù)者是通過腹腹腔鏡外科手術(shù)，手術(shù)者是通過腹腔鏡攝像并顯示在監(jiān)視器上，用特制加腔鏡攝像并顯示在監(jiān)視器上，用特制加長器械，進(jìn)行手術(shù)操做。長器械，進(jìn)行手術(shù)操做。(一一)腹腔鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)腹腔鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng) 1、腹腔鏡腹腔鏡：直徑：直徑10mm，鏡面視角，鏡面視角0度和度和30度。微

3、型直度。微型直徑徑2mm 2、攝像頭、內(nèi)鏡信號轉(zhuǎn)換器攝像頭、內(nèi)鏡信號轉(zhuǎn)換器：腹腔鏡接攝像頭，圖像通：腹腔鏡接攝像頭，圖像通過轉(zhuǎn)換器將信號輸送到顯示器過轉(zhuǎn)換器將信號輸送到顯示器 3、顯示器顯示器：模擬顯示器，圖像水平解析：模擬顯示器，圖像水平解析度度800線以上線以上 4、冷光源冷光源：通過光導(dǎo)纖維與腹腔鏡相連：通過光導(dǎo)纖維與腹腔鏡相連照亮手術(shù)野，燈泡有氙、鹵素、氬、弧照亮手術(shù)野，燈泡有氙、鹵素、氬、弧光燈等，光燈等，250W以上以上 5、錄像機(jī)與圖像存儲系統(tǒng)錄像機(jī)與圖像存儲系統(tǒng)(二二)、CO2氣腹系統(tǒng)氣腹系統(tǒng)：為手術(shù)提供空間和視野。由氣腹機(jī)、：為手術(shù)提供空間和視野。由氣腹機(jī)、CO2鋼瓶、氣腹針

4、組成。鋼瓶、氣腹針組成。(三三)、手術(shù)設(shè)備與器械手術(shù)設(shè)備與器械：高頻電凝、沖洗吸引器、超聲刀：高頻電凝、沖洗吸引器、超聲刀等。分離鉗、電鉤、套管針、施夾器、切割縫合器等。分離鉗、電鉤、套管針、施夾器、切割縫合器腹腔鏡手術(shù)過程分為四個步驟腹腔鏡手術(shù)過程分為四個步驟 制造人工氣腹制造人工氣腹 臍上臍上(下下)緣，氣腹針刺入腹腔，啟緣，氣腹針刺入腹腔，啟動氣腹機(jī)，腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w，動氣腹機(jī)，腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w，形成人工氣腹。目的是將腹壁和腹內(nèi)臟形成人工氣腹。目的是將腹壁和腹內(nèi)臟器分開，從而暴露出手術(shù)操作空間器分開，從而暴露出手術(shù)操作空間建立手術(shù)通道建立手術(shù)通道 根據(jù)手術(shù)需要做根據(jù)手術(shù)需要做

5、24個個510mm手術(shù)切口，置入鞘管手術(shù)切口，置入鞘管(Trocar)。目的是。目的是提供手術(shù)操作通道，便于手術(shù)器械的提供手術(shù)操作通道，便于手術(shù)器械的深入和操作深入和操作連接光學(xué)系統(tǒng)連接光學(xué)系統(tǒng) 將腹腔鏡與冷光源、電視攝像系統(tǒng)、將腹腔鏡與冷光源、電視攝像系統(tǒng)、錄像系統(tǒng)、打印系統(tǒng)連接，經(jīng)鞘管插入錄像系統(tǒng)、打印系統(tǒng)連接，經(jīng)鞘管插入腹腔。通過光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，將腹腔腹腔。通過光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，將腹腔內(nèi)臟顯示在電視屏幕上內(nèi)臟顯示在電視屏幕上進(jìn)行手術(shù)進(jìn)行手術(shù) 根據(jù)光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)反映在根據(jù)光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)反映在屏幕上的圖像，經(jīng)鞘管插入特殊的屏幕上的圖像，經(jīng)鞘管插入特殊的腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)

6、器械進(jìn)行手術(shù)。三、三、腹腔鏡外科診療范圍腹腔鏡外科診療范圍 普外科、婦科、泌尿外科、胸外科普外科、婦科、泌尿外科、胸外科等領(lǐng)域。等領(lǐng)域。 非氣腹腹腔鏡手術(shù)、手助腹腔鏡下手非氣腹腹腔鏡手術(shù)、手助腹腔鏡下手術(shù)、腹腔鏡扶助下開腹手術(shù)等手術(shù)，擴(kuò)術(shù)、腹腔鏡扶助下開腹手術(shù)等手術(shù)，擴(kuò)大了腹腔鏡應(yīng)用范圍大了腹腔鏡應(yīng)用范圍四、腹腔鏡膽囊切除術(shù)四、腹腔鏡膽囊切除術(shù)laparoscopic cholecystectomy LC 適應(yīng)證適應(yīng)證 有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的膽囊結(jié)石 良性膽囊隆起性病變良性膽囊隆起性病變 有癥狀的慢性膽囊炎有癥狀的慢性膽囊炎 急性膽囊炎經(jīng)過治療后急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指證癥狀緩解

7、有手術(shù)指證 估計病人對手術(shù)的耐受估計病人對手術(shù)的耐受良好良好 禁忌證禁忌證慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作有上腹部手術(shù)史，有上腹部手術(shù)史，腹外疝腹外疝原發(fā)性膽總管結(jié)石原發(fā)性膽總管結(jié)石膽囊壞疽、穿孔、膽囊壞疽、穿孔、中后期妊娠中后期妊娠梗阻黃疸梗阻黃疸膽囊癌膽囊癌腹腔嚴(yán)重感染，凝血功能障礙腹腔嚴(yán)重感染，凝血功能障礙LC術(shù)后管理術(shù)后管理病人清醒后即可拔除胃、尿管病人清醒后即可拔除胃、尿管腹腔引流管：一般不放置。引流液性狀，血腹腔引流管：一般不放置。引流液性狀，血性、膽汁等性、膽汁等絕大多數(shù)病人不用止痛藥絕大多數(shù)病人不用止痛藥術(shù)后術(shù)后24h內(nèi)恢復(fù)腸

8、蠕動，即進(jìn)食內(nèi)恢復(fù)腸蠕動，即進(jìn)食 術(shù)后術(shù)后2-3天無不適，出院天無不適，出院腹腔鏡外科腹腔鏡外科與與傳統(tǒng)外科的區(qū)別及特點(diǎn)傳統(tǒng)外科的區(qū)別及特點(diǎn)區(qū)區(qū) 別別 入路方法入路方法 CO2氣腹氣腹 組織損傷程度微小組織損傷程度微小組織損傷的減少組織損傷的減少 無無“開腹術(shù)開腹術(shù)”，腹壁損傷微小，腹壁損傷微小 避免手、金屬牽引器、紗布堵塞的較大避免手、金屬牽引器、紗布堵塞的較大損傷損傷 心臟、肺部功能障礙顯著減少心臟、肺部功能障礙顯著減少 胃腸功能恢復(fù)早：胃腸功能恢復(fù)早：5.5對對46.5h LC與開腹膽囊切除相比，總體并發(fā)癥與開腹膽囊切除相比，總體并發(fā)癥下降下降50% LC是膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)、首選是膽囊切

9、除的金標(biāo)準(zhǔn)、首選 微創(chuàng)外科微創(chuàng)外科腹腔鏡外科特點(diǎn)腹腔鏡外科特點(diǎn) 需借助特制設(shè)備需借助特制設(shè)備 通過顯示器的二維圖像手術(shù)通過顯示器的二維圖像手術(shù) 通過加長的器械進(jìn)行操做通過加長的器械進(jìn)行操做 手術(shù)相對局限，不能涵蓋所有開腹手術(shù)手術(shù)相對局限，不能涵蓋所有開腹手術(shù) 對術(shù)者要求高，須有扎實(shí)的開腹手術(shù)經(jīng)驗對術(shù)者要求高，須有扎實(shí)的開腹手術(shù)經(jīng)驗 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、患者易接受創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、患者易接受腹腔鏡外科與傳統(tǒng)外科共同點(diǎn)腹腔鏡外科與傳統(tǒng)外科共同點(diǎn) 腹腔鏡外科是一種手術(shù)方式，兩者對疾腹腔鏡外科是一種手術(shù)方式，兩者對疾病的認(rèn)識是一致的。病的認(rèn)識是一致的。 同樣切除、修復(fù)、矯正病變器官和組織。同樣切

10、除、修復(fù)、矯正病變器官和組織。兩者療效相同。兩者療效相同。 傳統(tǒng)外科是腹腔鏡外科的基礎(chǔ)，兩者遵傳統(tǒng)外科是腹腔鏡外科的基礎(chǔ)，兩者遵循的手術(shù)原則、解剖過程是相同的循的手術(shù)原則、解剖過程是相同的。注意的問題 微創(chuàng)外科微創(chuàng)外科 微小危險微小危險腹腔鏡的特殊并發(fā)癥腹腔鏡的特殊并發(fā)癥 穿刺部位出血、疝、感染穿刺部位出血、疝、感染 熱損傷，套管針、氣腹針損傷熱損傷，套管針、氣腹針損傷 氣腹有關(guān)的并發(fā)癥：腎衰、高碳酸血癥、氣腹有關(guān)的并發(fā)癥：腎衰、高碳酸血癥、靜脈血栓、皮下氣腫靜脈血栓、皮下氣腫 二維視野、視野局限、腹腔二維視野、視野局限、腹腔“盲點(diǎn)盲點(diǎn)” 不能用手接觸臟器不能用手接觸臟器技術(shù)培訓(xùn)技術(shù)培訓(xùn) 開腹

11、手術(shù)的基礎(chǔ)、經(jīng)驗開腹手術(shù)的基礎(chǔ)、經(jīng)驗 腹腔鏡操作培訓(xùn)腹腔鏡操作培訓(xùn) 腹腔鏡手術(shù)中擔(dān)任助手腹腔鏡手術(shù)中擔(dān)任助手 在有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)在有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù) 獨(dú)立手術(shù)獨(dú)立手術(shù)腔鏡解剖腔鏡解剖腹腔鏡操作腹腔鏡操作腹腔鏡技術(shù)展望機(jī)器人與機(jī)器人與外科微創(chuàng)化時代外科微創(chuàng)化時代手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用 1998 Da Vinci 是真正全面的外科機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng) 1995年Frederick Moll,MD命名為“直覺外科Intuitive Surgical”，美國斯坦夫研究院設(shè)計最先為不開胸冠脈搭橋術(shù)，但2000年美國FDA先準(zhǔn)入的是腹部腔鏡手術(shù)的應(yīng)用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)( natural orifice trans-luminal endoscopic surgery , NOTES ) NOTES指經(jīng)自然腔道(胃、直腸或陰道)置入軟性內(nèi)鏡，通過自然腔道的切口進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù) 法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù) 2007年7月, Gettman等報道了首例經(jīng)膀胱進(jìn)行的自然腔道手術(shù) 2008年2月, Zor2ron等報道了雙通