-內(nèi)分泌系統(tǒng)課件

1、-內(nèi)分泌系統(tǒng)重慶醫(yī)科大學附屬第一重慶醫(yī)科大學附屬第一(dy)醫(yī)院醫(yī)院 龐龐 華華中國醫(yī)科大學第一醫(yī)院中國醫(yī)科大學第一醫(yī)院 李亞明李亞明第一頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)（內(nèi)分泌系統(tǒng)（endocrine system）是由內(nèi)分泌腺（垂）是由內(nèi)分泌腺（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰島、性腺等）和分布于體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰島、性腺等）和分布于體內(nèi)組織、器官體內(nèi)組織、器官(qgun)中的內(nèi)分泌細胞組成的一個重要的生中的內(nèi)分泌細胞組成的一個重要的生命信息傳遞系統(tǒng)。當其發(fā)生器質(zhì)性或功能性病變時，可引起命信息傳遞系統(tǒng)。當其發(fā)生器質(zhì)性或功能性病變時，可引起多種臨床疾患。應用核醫(yī)學生物

2、活性物質(zhì)檢測、功能測定和多種臨床疾患。應用核醫(yī)學生物活性物質(zhì)檢測、功能測定和顯像等技術(shù)可為內(nèi)分泌系統(tǒng)多種腺體的生理功能分析、病理顯像等技術(shù)可為內(nèi)分泌系統(tǒng)多種腺體的生理功能分析、病理生理機制研究、疾病的診治、療效評價提供有效手段。由于生理機制研究、疾病的診治、療效評價提供有效手段。由于甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺疾病是臨床較為常見的內(nèi)分泌系甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺疾病是臨床較為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，本章將重點介紹與之相關(guān)的核醫(yī)學檢測方法和臨床統(tǒng)疾病，本章將重點介紹與之相關(guān)的核醫(yī)學檢測方法和臨床意義。意義。第二頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)第三頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)第四頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)

3、( (一一) )甲狀腺生理甲狀腺生理(shngl)(shngl) 甲狀腺是人體較大的內(nèi)分泌腺器官，其主要功能是合成、儲存和甲狀腺是人體較大的內(nèi)分泌腺器官，其主要功能是合成、儲存和分泌甲狀腺激素（分泌甲狀腺激素（thyroid hormone）。甲狀腺濾泡（）。甲狀腺濾泡（thyroid follicles）是甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。濾泡上皮細胞合成和分泌甲狀腺激是甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。濾泡上皮細胞合成和分泌甲狀腺激素，并以甲狀腺球蛋白（素，并以甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）的形式儲存于濾泡腔內(nèi)。）的形式儲存于濾泡腔內(nèi)。貯存的甲狀腺激素可供機體貯存的甲狀腺激素可供機體

4、(jt)利用長達利用長達50120天之久。天之久。第五頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)TT3 TT4 rT3 第六頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)( (二二) )主要檢測主要檢測(jin c)項目及臨床意義項目及臨床意義 1. 甲狀腺激素甲狀腺激素(j s)的測定的測定 正常值范圍正常值范圍(fnwi) TT4 58.1140.6nmol/LTT3 0.922.37nmol/L FT4 11.523.2pmol/LFT3 3.56.5pmol/LrT3 0.51.2nmol/L第七頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)3) 指導甲亢患者的藥物指導甲亢患者的藥物(yow)治療治療甲亢：甲亢：TT3、TT4、FT3

5、、FT4、rT3甲減：甲減：TT3、TT4 、FT3、FT4、rT31）甲狀腺功能）甲狀腺功能(gngnng)亢進癥的診斷亢進癥的診斷 特殊情況特殊情況TT3 、TT4變化可不變化可不(k b)一致一致2）甲狀腺功能減退癥的診斷）甲狀腺功能減退癥的診斷 4) 指導甲減患者的藥物治療指導甲減患者的藥物治療 5) 亞急性甲狀腺炎的輔助診斷亞急性甲狀腺炎的輔助診斷 第八頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)2. 促甲狀腺激素促甲狀腺激素(j s)的測定的測定 檢測方法檢測方法 正常值正常值 IRmA (sTSH)0.355.5mIU/L 臨床意義臨床意義:1）甲減的診斷和鑒別）甲減的診斷和鑒別(jinbi)診

6、斷診斷2）甲亢的診斷）甲亢的診斷3）指導甲亢和甲減患者的藥物治療）指導甲亢和甲減患者的藥物治療4）先天性甲減的篩查）先天性甲減的篩查5）異位）異位TSH分泌分泌第九頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)3. 甲狀腺球蛋白的測定甲狀腺球蛋白的測定(cdng) 正常值正常值 1.755.6mIU/L 臨床意義臨床意義:1）分化型甲狀腺癌術(shù)后的監(jiān)測）分化型甲狀腺癌術(shù)后的監(jiān)測(jin c) 2）甲狀腺炎的輔助診斷）甲狀腺炎的輔助診斷 第十頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)4. 抗甲狀腺球蛋白抗體抗甲狀腺球蛋白抗體(kngt)（TGAb）、）、抗甲狀腺微粒體抗體抗甲狀腺微粒體抗體(kngt)（TMAb）的測）的測定定

7、TGAb TMAb30%20% 臨床意義臨床意義1）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷 2）部分）部分Graves病患者也會表現(xiàn)抗體水平升高，甲亢病情控病患者也會表現(xiàn)抗體水平升高，甲亢病情控制后，水平會隨之下降?？贵w升高的制后，水平會隨之下降?？贵w升高的Graves病患者行手術(shù)病患者行手術(shù)(shush)或或131I治療后發(fā)生甲減的可能性較大。治療后發(fā)生甲減的可能性較大。 正常值正常值第十一頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)5. 促甲狀腺激素受體抗體促甲狀腺激素受體抗體(kngt)（TSH receptor antibodies，TRAb）的測定）的測定 正常值正常值 9U/L

8、 臨床意義臨床意義:1）GD的診斷、療效的診斷、療效(lioxio)評價及停藥判定評價及停藥判定 2）甲亢病因的鑒別）甲亢病因的鑒別 3）新生兒甲亢的診斷和預測）新生兒甲亢的診斷和預測 4）作為甲狀腺功能正常的）作為甲狀腺功能正常的Graves眼病的輔助診斷眼病的輔助診斷 第十二頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)第十三頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) （一）（一）甲狀腺攝甲狀腺攝131131碘試驗碘試驗(shyn)(shyn) (131I thyroid uptake test ) 第十四頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 131I與127I互為同位素，二者有相同(xin tn)的化學及生物學性質(zhì)131I屬放

9、射性核素，衰變時能發(fā)出射線。碘是甲狀腺合成TH的主要原料，其進入人體后能被甲狀腺選擇性攝取和濃聚，其攝取的速度和數(shù)量以及碘在甲狀腺內(nèi)的停留時間與甲狀腺功能(gngnng)有關(guān)。給予患者口服或靜脈注射一定量的Na131I后，在體外用特定的射線(shxin)探測儀探測頸部的放射性計數(shù)，即可了解甲狀腺的功能狀態(tài)。第十五頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)病人的準備病人的準備：患者(hunzh)停用相關(guān)藥物和食物，空腹口服131I 標準源的制備標準源的制備(zhbi) 測量測量(cling)(2，4 ,24h) 自然本底計數(shù) 標準源計數(shù) 甲狀腺部位放射性計數(shù) 計算甲吸率計算甲吸率繪制攝繪制攝131I曲線曲線

10、甲狀腺攝甲狀腺攝131I率率 甲狀腺部位計數(shù)甲狀腺部位計數(shù)-本底計數(shù)本底計數(shù) 標準源計數(shù)標準源計數(shù)-本底計數(shù)本底計數(shù) =100%第十六頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）131I治療甲狀腺疾病的劑量計算。2）甲狀腺功能亢進癥和甲狀腺功能減退癥的輔助診斷。3）亞急性甲狀腺炎或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的輔助診斷。4）了解甲狀腺的碘代謝或碘負荷情況(qngkung)，鑒別診斷高碘和缺碘甲狀腺腫。5）用于甲狀腺激素抑制試驗和促甲狀腺激素興奮試驗。 因少量131I能通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中，且可由乳汁分泌(fnm)，因此妊娠期、哺乳期婦女禁用。第十七頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)5 5結(jié)果結(jié)果(ji gu)(j

11、i gu)判定判定4h：15%40%24h：25%60%一般規(guī)律：一般規(guī)律：服用服用131I后甲吸逐漸增高，后甲吸逐漸增高，24h達高峰達高峰 青少年和兒童青少年和兒童(r tng)略高于成人，女性略高于男性略高于成人，女性略高于男性 正常值范圍正常值范圍(fnwi)（不同地區(qū)有差別（不同地區(qū)有差別 ）2h：10% 30%第十八頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）甲亢的診斷和治療(zhlio) 2）甲減的診斷 3）甲狀腺腫的診斷 4）甲狀腺炎的診斷 5）有效半衰期的測定 第十九頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)（二）過氯酸鉀釋放（二）過氯酸鉀釋放(shfng)試驗試驗 (Perchlorate Disc

12、harge Test)第二十頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)血血中中無無機機(wj)碘碘(I-)結(jié)合結(jié)合(jih)到到TG的酪的酪氨酸殘基上氨酸殘基上碘分子碘分子(fnz)T3、T4、rT3TG過氧化物酶過氧化物酶進入甲狀腺細胞進入甲狀腺細胞主動吸收主動吸收過氧化物酶過氧化物酶合合成成THT3、T4、rT3碘離子碘離子過氯酸鹽過氯酸鹽1原理原理 有機化障礙有機化障礙釋放入血釋放入血第二十一頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)2方法方法(fngf) 病人病人(bngrn)空腹空腹 口服口服(kuf)131I 測甲吸率測甲吸率 口服過氯酸鉀口服過氯酸鉀600mg 測甲吸率測甲吸率 計算釋放率計算釋放率 服服K

13、clo4前吸前吸131I率率 服服Kclo4后吸后吸131I率率 服服Kclo4前吸前吸131I率率 100%2 h后后2 h后后釋放率釋放率第二十二頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）疑有甲狀腺碘有機化代謝(dixi)障礙的各種甲狀腺疾病的輔助診斷。2）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的輔助診斷。3）甲減的鑒別診斷。妊娠期及哺乳期婦女(fn)第二十三頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)正常值正常值 釋放釋放(shfng)率率10% 10%提示碘有機(yuj)化障礙 50%提示碘有機化明顯障礙 1）碘有機化障礙疾病的輔助診斷 2）高碘性甲狀腺腫的輔助診斷 第二十四頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)第二十五頁，共九十二頁。

14、-內(nèi)分泌系統(tǒng).甲狀腺靜態(tài)甲狀腺靜態(tài)(jngti)顯像顯像 .甲狀腺動態(tài)甲狀腺動態(tài)顯像顯像Thyroid static imagingThyroid dynamic imaging第二十六頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)（一）甲狀腺靜態(tài)（一）甲狀腺靜態(tài)(jngti)顯像顯像 ()第二十七頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)將一種進入人體后能被甲狀腺細胞選擇性攝取的放射性藥物（顯像劑）如131I-NaI或 99mTcO4- 等引入患者體內(nèi)。一定時間后用特定的核醫(yī)學顯像儀器，如SPECT、 r相機等，探測(tnc)甲狀腺內(nèi)放射性核素衰變時所發(fā)出的r射線 ，即可得到反映甲狀腺部位、形態(tài)、大小及功能等信息的甲狀腺影

15、像。Trapped by thyroid131I or 99mTcrrrr第二十八頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)131I （Iodine-131）: 相對較長的物理半衰期(8.04d)。衰變時，產(chǎn)生的起治療作用的射線約占 90%,用于診斷的r射線僅占約 10% ，且r射線的能量較高(364 Kev)。對甲狀腺及全身的輻射劑量相對較高。 成本低，相對較易獲得。特異性高，目前主要用于探測(tnc)異位甲狀腺組織及尋找甲癌轉(zhuǎn)移灶。顯像必須在口服 131I后24h進行。 第二十九頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)123I （Iodine-123）:它以電子捕獲的方式衰減(shui jin)，并產(chǎn)生一個能量（

16、約159 Kev）適合于r顯像的光子。 物理半衰期相對較斷(13h)成本高(由加速器生產(chǎn))，國內(nèi)應用少。99mTc （Technetium 99m）衰變時，產(chǎn)生能量約140 Kev 的純r射線 。物理半衰期短(6.02h)成本低，容易獲得。對甲狀腺及全身的輻射劑量相對較低。 其缺點是特異性相對較差。 第三十頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)顯像劑名稱顯像劑名稱T1/2射線射線種類種類射線能量射線能量（keV）給藥劑量給藥劑量（MBq）顯像開始時間顯像開始時間131I8.02d、3641.853.774148（尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶）24h2448h（尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶）123I13.27h1597.41

17、4.868h99mTcO4-6.04h14074185296370（斷層顯像）2030min第三十一頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)（1）患者準備 用放射性碘做顯像劑時，檢查(jinch)前期根據(jù)情況停用含碘食物及影響甲狀腺功能的藥物，檢查(jinch)當日空腹。其它顯像劑無需特殊準備。（2）顯像方法1）甲狀腺99mTcO4-顯像：靜脈注射顯像劑20 30 min后進行甲狀腺顯像?；颊呷⊙雠P位，頸下墊一軟枕，以伸展頸部，充分暴露甲狀腺。常規(guī)采集前后位像，必要時采集斜位或側(cè)位圖像。2）131I顯像：空腹口服131I，24h后行頸部顯像；若行異位甲狀腺顯像時，行可疑部位顯像；若尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶，24

18、 48h后行全身顯像或頸部顯像，必要時加做72h顯像。3）甲狀腺斷層顯像：靜脈注射99mTcO4-后20min行斷層顯像。 第三十二頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1） 異位甲狀腺的診斷，胸骨后甲狀腺腫的鑒別診斷。2） 了解甲狀腺的位置、大小、形態(tài)及功能(gngnng)狀態(tài)。3） 估算甲狀腺重量。4） 甲狀腺炎的輔助診斷。5） 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷，判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系。6） 尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶，評價131I治療效果。7） 甲狀腺術(shù)后殘余組織及其功能的估計。妊娠期及哺乳期婦女(fn)第三十三頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）正常）正常(zhngchng)圖像（圖像（Fig 1）位置：正常

19、(zhngchng)甲狀腺影位于頸前正中。形態(tài)：呈蝴蝶形，分左右兩葉，前下方通過峽部相連。約17%的正常人可見錐狀葉顯示。大?。好咳~上下徑約為4.5cm，橫徑約2.5cm。兩葉發(fā)育可不一致，甚至一葉缺如。放射線分布：甲狀腺內(nèi)顯像劑分布基本均勻。當顯像劑為99mTc ,可見唾液腺，口腔、鼻咽部甚至胃的影像。第三十四頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) A B C DFig1.Normal static thyroid imaging (A,B,C,D).The pyramidal lobe was shown (C,D)第三十五頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)2）異常）異常(ychng)圖像圖像 主要表現(xiàn)為

20、甲狀腺位置(wi zhi)、大小、形態(tài)和顯像劑分布異常。位置(wi zhi)異常常見于異位甲狀腺，大小異?？杀憩F(xiàn)為甲狀腺體積的增大或減小，形態(tài)異常多表現(xiàn)為甲狀腺形態(tài)的不規(guī)則或不完整，顯像劑分布異?？杀憩F(xiàn)為彌漫性分布異常和局灶性分布異常。第三十六頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1） 異位異位(y wi)甲狀腺的診斷甲狀腺的診斷 異位甲狀腺常見部位有舌根部（Fig 2）、喉前、舌骨下、胸骨后等。甲狀腺顯像圖像表現(xiàn)為正常甲狀腺部位不顯影，上述部位顯影，影像多為團塊樣。 異位甲狀腺多功能較低，若用99mTcO4-顯像有可能被較高的生理本底(bn d)和組織衰減所掩蓋，因此臨床主張用131I進行顯像。Fig

21、2第三十七頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)2） 胸骨胸骨(xingg)甲狀腺腫甲狀腺腫 多為后天的甲狀腺腫大向胸腔內(nèi)延伸，少數(shù)(shosh)為先天性位置異常。甲狀腺顯像多用于鑒別上縱隔內(nèi)腫物的性質(zhì)，若其能攝取甲狀腺顯像劑，則提示來自于甲狀腺組織 （Fig 3）Fig 3第三十八頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)3） 在甲亢中的應用在甲亢中的應用(yngyng) 甲亢患者的甲狀腺多表現(xiàn)為外形增大，腺體內(nèi)顯像劑分布彌漫性異常增濃，周圍組織(zzh)本底較低（Fig 4）。 Fig 4第三十九頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 甲狀腺顯像可用于估算甲狀腺的重量，用于計算131I治療甲亢時的給藥劑量。 甲狀腺重量（g

22、）正面投影面積（cm2）左右葉平均高度（cm）k k為常數(shù)，介于0.230.32，隨顯像條件不同而有差異，各單位應建立(jinl)特定儀器條件的k值。 由于靜態(tài)顯像顯示的是甲狀腺組織中有功能的部分，因此，與其它影像手段相比更利于臨床對功能甲狀腺組織體積的評估。第四十頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)4）甲狀腺腫）甲狀腺腫(ji zhun xin zhn) 臨床上，根據(jù)甲狀腺是否存在結(jié)節(jié)，可分為(fn wi)單純性彌漫性甲狀腺腫（diffuse goiter）和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter），前者甲狀腺顯像表現(xiàn)為腺體外形增大，其內(nèi)顯像劑分布同正常甲狀腺或彌漫性增濃（Fig 5）；多結(jié)節(jié)

23、性甲狀腺腫形態(tài)可以不規(guī)則增大，腺體內(nèi)顯像劑分布不均勻，或呈“蟲蝕樣”。 Fig 5第四十一頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)5）甲狀腺炎的輔助）甲狀腺炎的輔助(fzh)診斷診斷 當甲狀腺破壞致血中甲狀腺激素水平升高、TSH明顯下降時，甲狀腺非炎性組織的顯像劑攝取受到抑制(yzh)，甲狀腺多不顯影或影像明顯減淡（Fig 6）。 Fig 6第四十二頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)6）甲狀腺結(jié)節(jié)的功能及性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的功能及性質(zhì)(xngzh)的判的判定定 根據(jù)甲狀腺顯像結(jié)節(jié)本身顯像劑的分布，可將結(jié)節(jié)分為四種(s zhn)類型，即：“熱結(jié)節(jié)”（hot nodule）、“溫結(jié)節(jié)”（warm nodule）、“涼結(jié)

24、節(jié)”（cood nodule）、“冷結(jié)節(jié)”（cold nodule）。 “熱結(jié)節(jié)”也稱高功能結(jié)節(jié)，“溫結(jié)節(jié)”稱為功能正常結(jié)節(jié)，“涼、冷結(jié)節(jié)”稱為低功能或無功能結(jié)節(jié) (Fig 7)。第四十三頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)右葉熱結(jié)節(jié)(ji ji)右葉溫結(jié)節(jié)(ji ji)右葉涼結(jié)節(jié)(ji ji)左葉冷結(jié)節(jié)Fig 7第四十四頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 結(jié)節(jié)類型結(jié)節(jié)類型常見疾病常見疾病惡變幾率惡變幾率“熱結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分布增高）功能自主性甲狀腺腺瘤、先天一葉缺如的功能代償1“溫結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分別無異常）功能正常的甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎45“涼結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分布降低）甲狀腺囊腫、甲

25、狀腺瘤囊性變、大多數(shù)甲狀腺癌、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出血或鈣化10“冷結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)幾無顯像劑分布）20（單發(fā)結(jié)節(jié)）018（多發(fā)結(jié)節(jié)）第四十五頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 判斷甲狀腺結(jié)節(jié)功能時，99mTcO4-和131I顯像結(jié)果絕大部分一致，但約有3 8的結(jié)果不一致，即99mTcO4-顯像表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”或“溫結(jié)節(jié)”的病變，131I顯像時可為“涼結(jié)節(jié)”或“冷結(jié)節(jié)”。其原因目前認為是，病變結(jié)節(jié)存在碘有機化障礙，但尚具有攝取顯像劑的能力。131I能反映攝碘及碘的有機化過程，而99mTcO4-僅反映攝取锝的功能，因此(ync)出現(xiàn)了早期（99mTcO4-顯像多在注藥后20 30min）和

26、晚期（131I顯像多在24h后）顯像不一致的情況。出現(xiàn)此變化的結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)。 第四十六頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)（1）功能）功能(gngnng)自主性甲狀腺腺瘤（自主性甲狀腺腺瘤（Plummer?。┎。?其腺瘤組織功能自主，不受TSH調(diào)節(jié)(tioji)，但其分泌的甲狀腺激素可通過TSH反饋抑制周圍的正常甲狀腺組織。 本病早期的影像表現(xiàn)為單個“熱結(jié)節(jié)”伴正常甲狀腺組織不同程度的顯像劑攝取減低，隨著病情進展，周圍正常甲狀腺組織可完全被抑制，影像表現(xiàn)為孤立的“熱結(jié)節(jié)”（Fig 8） 第四十七頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 功能自主性甲狀腺腺瘤與先天性一葉缺如、一葉發(fā)育不全伴對側(cè)代償性增生的鑒別可

27、用TSH興奮顯像，方法為肌注TSH 10 IU（病程較長的繼發(fā)性甲減者每天5 IU，連續(xù)注射3d），末次注射24h后以相同條件再次(zi c)行常規(guī)甲狀腺靜態(tài)顯像。若“熱結(jié)節(jié)”周圍甲狀腺影像出現(xiàn)，則為前者；如影像無變化，則為后者。 也可用99mTc-MIBI顯像加以鑒別，于常規(guī)顯像后，待甲狀腺內(nèi)放射性接近本底，再靜脈注射99mTc-MIBI 370MBq（10mCi），1h后進行顯像，可顯示受抑制的甲狀腺組織。此方法簡便、無過敏反應，完全達到了TSH刺激試驗的診斷效果，可作為TSH刺激試驗的替代方法而常規(guī)應用。 功能自主性甲狀腺腺瘤與非功能自主性腺瘤的鑒別可用甲狀腺激素抑制顯像方法為口服甲狀腺

28、片180mg/d，連服2周，或T3 80 g/d，連服1周，重復甲狀腺顯像，若結(jié)節(jié)影像不變，周圍正常甲狀腺組織不顯影或影像減淡，則為前者；若結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織顯像劑分布呈一致降低，則為非功能自主性腺瘤或僅為甲狀腺局部的增生。第四十八頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)（2）“冷（涼）結(jié)節(jié)冷（涼）結(jié)節(jié)(ji ji)”的良惡性鑒別的良惡性鑒別 甲狀腺癌、局部組織功能降低、組織分化不良、囊性變、鈣化等都表現(xiàn)為顯像劑分布稀釋缺損區(qū)。在“冷（涼）結(jié)節(jié)”中，約45 50為良性囊性病變，可結(jié)合超聲檢查加以鑒別。對于實質(zhì)性腫物(zhn w)的良惡性鑒別見表 第四十九頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)結(jié)節(jié)輪廓清晰，邊界規(guī)則

29、結(jié)節(jié)輪廓不清，甲狀腺變形；結(jié)節(jié)所在側(cè)葉無腫大；分布缺損區(qū)橫貫一側(cè)葉，呈斷裂樣改變；一側(cè)葉整體呈分布缺損區(qū)，且向?qū)?cè)擴展“熱（溫）結(jié)節(jié)” “冷（涼）結(jié)節(jié)”“冷（涼）結(jié)節(jié)” “冷（涼）結(jié)節(jié)”“冷（涼）結(jié)節(jié)” “溫結(jié)節(jié)”，“熱結(jié)節(jié)”血流灌注減少血流灌注增加第五十頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)（3 3）功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移）功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)灶的診斷和定位灶的診斷和定位 分化型甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶有不同程度的濃聚131I能力，故可用131I全身顯像尋找轉(zhuǎn)移灶。 甲狀腺癌中乳頭狀癌約占60%，濾泡狀癌約占20。乳頭狀癌易出現(xiàn)(chxin)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；濾泡狀癌以血行轉(zhuǎn)移為主，常見

30、部位有肺、肝、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Fig9）。131I局部和全身顯像可為分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移或復發(fā)病灶的診斷、治療方案的制定、治療后隨訪提供重要依據(jù)，是目前臨床不可缺少的手段。第五十一頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)Fig 9第五十二頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 此外，201T1和99mTc-MIBI顯像可用于診斷無攝碘功能的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移(zhuny)灶、復發(fā)灶，且顯像不受患者近期服用碘制劑、甲狀腺激素等因素的影響。 在低分化甲狀腺癌，根據(jù)不同的病理類型采用不同的顯像劑更有利于疾病的檢出，甲狀腺髓樣癌可采用201Tl、131I-MIBG、123I-MIBG、99mTc-DMSA，未分化癌可采用201T

31、l顯像。第五十三頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)（二）甲狀腺動態(tài)（二）甲狀腺動態(tài)(dngti)顯像顯像 ()第五十四頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)將99mTcO4- 經(jīng)靜脈“彈丸式”注射引入患者體內(nèi) 隨靜脈血回心 進入甲狀腺動脈 甲狀腺組織 。用特定的核醫(yī)學顯像儀器（如SPECT、 r相機等）連續(xù)記錄顯像劑隨動脈血流經(jīng)甲狀腺及被甲狀腺攝取的動態(tài)變化影像，從而了解甲狀腺或其內(nèi)(q ni)病灶的血供及功能情況。第五十五頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)2.顯像方法顯像方法(fngf)顯像前詢問病史、體檢及患者(hunzh)體位同靜態(tài)顯像顯像劑： 99mTcO4- 圖像采集(cij)：在靜脈彈丸式給予顯像劑的同

32、時進行，2s/幀，連續(xù)采集(cij)16幀；或1s/幀，連續(xù)采集(cij)32幀 (Fig10) 通過序列動態(tài)影像可以了解甲狀腺或其內(nèi)局部病灶部位（如甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)）的血流（包括血流的速度及血流量）及功能情況 Fig 10. Dynamic imaging of thyroid第五十六頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）觀察甲亢和甲減時的甲狀腺血流灌注(gunzh)。2）了解甲狀腺結(jié)節(jié)血運情況，幫助判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)等。無明確(mngqu)禁忌證 第五十七頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 1）正常圖像：注藥后8 12s，雙側(cè)頸動脈對稱顯影，12 14s頸靜脈顯像，此時甲狀腺區(qū)無明顯顯像劑聚集。10 18

33、s左右，甲狀腺開始顯影，且隨時間延長甲狀腺攝取顯像劑逐漸增多，影像逐漸清晰。正常頸動脈-甲狀腺通過時間平均為2.5 7.5s。 2）異常圖像：因甲狀腺整體或局部血流灌注(gunzh)改變，在圖像上可出現(xiàn)甲狀腺提前清晰顯影、頸動脈-甲狀腺通過時間延長，病灶區(qū)顯像劑分布增高或灌注(gunzh)不良。 第五十八頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）甲亢的輔助診斷(zhndun) 2）甲減的輔助診斷 3） “冷（涼）結(jié)節(jié)”的良惡性鑒別診斷 4） Plummer病的輔助診斷 5）甲狀腺炎的輔助診斷 第五十九頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)第六十頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)據(jù)顯像原理不同(b tn)可分為減影顯像和

34、延遲顯像減影顯像：利用201Tl或99mTc-MIBI顯影所得(su d)影像（可得到甲狀旁腺和甲狀腺兩個腺體的合影）減去99mTcO4-顯像所得影像（甲狀腺影像）。延遲顯像： 99mTc-MIBI雙時相顯像。早期相：顯示甲狀腺和甲狀旁腺影像；延遲相：甲狀腺影消退，功能亢進的甲狀旁腺組織影可清晰顯示。第六十一頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)臨床(ln chun)常用的顯像劑有99mTc-MIBI，201Tl，99mTcO41）201Tl/99mTcO4- 顯像減影法2）99mTc-MIBI/99mTcO4-顯像減影法3） 99mTc-MIBI雙時相法第六十二頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）甲狀旁腺

35、功能亢進(kngjn)的診斷與術(shù)前、術(shù)中定位 。2）異位甲狀旁腺的診斷 。無明確(mngqu)禁忌證 第六十三頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）正常影像 甲狀旁腺功能正常時甲狀旁腺不顯影，雙時相法僅見甲狀腺顯影，頸部無異常濃聚灶。2）異常影像 甲狀旁腺功能亢進(kngjn)時即可顯影。甲狀旁腺腺瘤、增生、癌等可在其病變位置出現(xiàn)圓形、卵圓形、管形或不規(guī)則形顯像劑濃聚區(qū)，其位置可以在甲狀腺輪廓內(nèi)或外。出現(xiàn)多個顯像劑濃聚區(qū)多提示甲狀旁腺增生；甲狀旁腺正常位置以外出現(xiàn)顯像劑的濃聚，結(jié)合臨床可考慮異位甲狀旁腺。第六十四頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）甲狀旁腺）甲狀旁腺(ji zhun pn xin)功能亢

36、進癥的診斷與術(shù)前、功能亢進癥的診斷與術(shù)前、術(shù)中定位術(shù)中定位甲狀旁腺腺瘤MIBI雙時相顯像。在甲狀腺右葉下級見99mTc-MIBI攝取增高區(qū)。手術(shù)(shush)治療，術(shù)后病理證實為甲狀旁腺腺瘤 Fig 11第六十五頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)2）異位甲狀旁腺異位甲狀旁腺(ji zhun pn xin)的定位的定位 甲狀旁腺異位位置可見于縱隔內(nèi)、氣管和食道間、頜下等部位（Fig 12）。影像表現(xiàn)為相應部位單發(fā)顯像劑濃聚區(qū)。診斷異位甲狀旁腺時，縱隔區(qū)等部位出現(xiàn)的局限性顯像劑濃聚區(qū)應注意與肺部惡性腫瘤( xng zhng li)及其轉(zhuǎn)移灶鑒別。 Fig 12第六十六頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)第六十七

37、頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)第六十八頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 膽固醇是腎上腺皮質(zhì)(pzh)合成類固醇激素（steroid hormones）的基本原料，腎上腺皮質(zhì)(pzh)細胞攝取膽固醇的速度和數(shù)量與皮質(zhì)(pzh)的功能狀態(tài)有關(guān)。將放射性核素標記的膽固醇類似物引入體內(nèi)后，其體內(nèi)分布、代謝途徑與非放射性膽固醇相同，可用于腎上腺皮質(zhì)(pzh)顯像（adrenocortical imaging）。第六十九頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 常用顯像劑有131I-6-碘甲基-19-去甲基膽固醇（NP-59）、131I-19-碘化膽固醇（NM-145）、131I-6-碘代膽固醇（131I -6-iodoc

38、holesterol,131I-6-IC）等。成人劑量為37 MBq（1mCi）/1.7m2體表面積，兒童(r tng)酌減。1）患者準備(zhnbi)2）顯像方法 第七十頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）腎上腺皮質(zhì)腺瘤的診斷(zhndun)。2）異位腎上腺的定位。3）原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷。4）腎上腺皮質(zhì)增生診斷與鑒別。5）腎上腺皮質(zhì)腺癌的輔助診斷。妊娠及哺乳期婦女(fn)不宜做此檢查。 第七十一頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）正常圖像(t xin) 2）異常圖像 雙側(cè)早期明顯顯像 雙側(cè)影像不對稱 單側(cè)顯影 雙側(cè)不顯影 異位顯影 第七十二頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）腎上腺皮質(zhì)功能亢進性疾

39、病的診斷 2）皮質(zhì)醇增多癥術(shù)后殘留組織(zzh)功能判定和復發(fā)灶的檢出 3）異位腎上腺的定位診斷 4）腎上腺皮質(zhì)癌及轉(zhuǎn)移灶的輔助診斷 第七十三頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)第七十四頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 間位碘代芐胍（metaiodobenzyl quanidine，MIBG）是去甲腎上腺素（NE）的類似物，可選擇性作用于腎上腺素能神經(jīng)元受體。因此用131I或123I標記的MIBG可使富含腎上腺素能受體的腎上腺髓質(zhì)顯影。在體外用照相機或SPECT即可進行腎上腺髓質(zhì)顯像（adrenal medullary imaging）。 與NE不同的是，MIBG不與突觸后受體結(jié)合，不能產(chǎn)生類似NE的藥理

40、作用；但MIBG與腎上腺素能神經(jīng)元受體結(jié)合后，可通過再攝取機制儲存于囊泡中，有可能加速囊泡內(nèi)貯藏的NE排出，從而引起血壓升高。因此，在注射顯像劑時必須密切觀察(gunch)患者情況，速度不能太快，如有不適反應，應暫緩或停止注射。第七十五頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 131I-MIBG：成人劑量為37 74MBq（1 2mCi），兒童酌減。123I-MIBG：成人劑量為185 370MBq（5 10mCi）或370MBq（10mCi）/1.7m2體表(t bio)面積。1）患者準備(zhnbi)2）顯像方法 第七十六頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）嗜鉻細胞瘤的定位診斷。2）確定惡性嗜鉻細胞瘤轉(zhuǎn)移

41、灶的部位及范圍。3）嗜鉻細胞瘤術(shù)后殘留(cnli)病灶或復發(fā)病灶的探測。4）腎上腺髓質(zhì)增生的輔助診斷。5）CT或超聲顯像有可疑的腎上腺病變，須進一步提供病變性質(zhì)和功能狀態(tài)者。6）惡性嗜鉻細胞瘤131I-MIBG治療后隨訪觀察。7）神經(jīng)母細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)細胞瘤及其轉(zhuǎn)移灶的輔助診斷。8）不明原因高血壓的鑒別診斷。妊娠(rnshn)及哺乳期婦女不宜做此檢查。 第七十七頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）正常圖像 2）異常圖像 雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)明顯(mngxin)顯影 單側(cè)腎上腺髓質(zhì)明顯顯影 異位顯像劑濃聚 第七十八頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)1）嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）的診斷及治療后

42、隨訪(su fn) 2）非嗜鉻細胞瘤的輔助診斷 第七十九頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)第四節(jié) 與相關(guān)影像學比較(bjio)及展望 第八十頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)第八十一頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 超聲檢查在甲狀腺疾病中的應用非常廣泛，其優(yōu)點首先在于靈敏度高，可以發(fā)現(xiàn)直徑2mm的結(jié)節(jié)，并可分辨結(jié)節(jié)為實性、囊性或是混合性，有無完整包膜等，確定結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布；其次操作方便，安全無創(chuàng)，目前已成為診斷原發(fā)性甲狀腺腫瘤的首選方法。如在甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌病變內(nèi)可見微小鈣化灶，伴或不伴聲影，血管豐富，此現(xiàn)象在良性病變中較少見，因此對于甲狀腺癌的診斷意義較大。在甲狀腺癌患者手術(shù)前和術(shù)后復查，檢

43、查頸部淋巴結(jié)有無腫大在臨床也有較大的意義。 此外，目前比較先進的技術(shù)還有彩色多普勒血流顯像（color Doppler flowing imaging，CDFI）、超聲造影（contrast-enhanced ultrasound）、實時組織彈性成像（real-time tissue elastograph，RTE）等，都為甲狀腺病變的良惡性判斷提供(tgng)了重要信息，特別是超聲引導下細針抽吸活檢（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）提高了甲狀腺癌的確診率。但超聲檢查的局限性在于對頸部淺表器官以外的部位如遠隔的轉(zhuǎn)移灶無法檢測。第八十二頁，共九十二頁。-內(nèi)分

44、泌系統(tǒng) X線攝片受器官重疊影響，主要用于觀察甲狀腺的大小、內(nèi)部有無鈣化、氣管有無受壓等情況。 CT和MR顯像分辨率高、結(jié)構(gòu)顯示清晰，可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官的關(guān)系。當懷疑甲狀腺癌時，CT能清晰顯示甲狀腺癌內(nèi)的微小鈣化。MR靈敏度高、軟組織分辨率好，與其它常規(guī)影像學比較，其診斷甲狀腺癌的敏感度較高。 18F-FDG PET主要用于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的檢出和術(shù)后復發(fā)的判別。適用于術(shù)后TG升高而131I全身顯像陰性(ynxng)的患者。131I全身顯像對于高分化、低惡性的腫瘤診斷陽性率高，而18F-FDG對于低分化、高惡性的腫瘤靈敏性高，對于甲狀腺未分化癌、髓樣癌的檢測，18F-FDG PET是較好的全身顯像方法第八十三頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng)第八十四頁，共九十二頁。-內(nèi)分泌系統(tǒng) 由于正常甲狀旁腺腺體體積較小，且回聲與甲狀腺相似或略低，因此在目前的超聲技術(shù)水平下有時難以顯示，但發(fā)生增生或腺瘤、癌等病變腺體體積增大時可顯示，但單從聲像圖上難以區(qū)分甲狀旁腺腺瘤、增生或癌，需結(jié)合臨床考慮。另外，約5的甲狀旁腺異位于頸側(cè)肌肉內(nèi)、胸骨上窩、胸腔入口、上縱隔或其它部位，超聲往