病理學(xué)：第三章 局部血液循環(huán)障礙

1、第三章第三章 局部血液循環(huán)障礙局部血液循環(huán)障礙Disorders of local hemodynamic授課內(nèi)容（4學(xué)時(shí)）充血和淤血*：原因、病變和后果血栓形成*：條件、機(jī)制、過程、形態(tài)、結(jié)局栓塞：類型、影響梗死*：類型、病變、原因、結(jié)局這是為什么？n害羞時(shí)候臉紅？n飽飯后想睡覺？n肢體受壓過久會(huì)腫脹、發(fā)青、冷？n溺水者口鼻有粉紅色泡沫？n受傷后不會(huì)出血不止？n鼓勵(lì)順產(chǎn)婦自己下床小便？局部組織血液循環(huán)局部組織血液循環(huán)6 局部血液含量增多局部血液含量增多充血：動(dòng)脈；充血：動(dòng)脈； 淤血：靜脈淤血：靜脈（ Hyperemia） 器官或局部組織細(xì)動(dòng)脈血輸入增多。器官或局部組織細(xì)動(dòng)脈血輸入增多。 類型

2、：類型：（1 1）生理性充血）生理性充血 （2 2）病理性）病理性 炎癥早期的充血炎癥早期的充血 減壓后充血減壓后充血 病變后果：病變后果：男，26歲，急性結(jié)膜炎概念：靜脈血液回流受阻，血液淤積在小靜脈和概念：靜脈血液回流受阻，血液淤積在小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi), ,稱稱二、淤血（二、淤血（Congestion)Congestion)原因：原因：n內(nèi)阻n外壓n心衰病變病變n眼觀：腫脹眼觀：腫脹(swelling)(swelling) 紫紺紫紺(cyanosis)(cyanosis)、n鏡觀：鏡觀：小靜脈和毛細(xì)血管開放、擴(kuò)張并充盈血液。小靜脈和毛細(xì)血管開放、擴(kuò)張并充盈血液。病變病變（1 1）

3、眼觀：）眼觀： 男嬰，室間隔巨大缺損女，32歲，慢性風(fēng)濕性心瓣膜?。? 2）鏡觀：）鏡觀：小靜脈和毛細(xì)血管開放、擴(kuò)張并充盈血液。小靜脈和毛細(xì)血管開放、擴(kuò)張并充盈血液。男，56歲，大面積左心梗，急性肺淤血后果后果（1 1）毛細(xì)血管通透性）毛細(xì)血管通透性：水腫、積液、出血水腫、積液、出血（2）實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷）實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷（3）間質(zhì)細(xì)胞增生）間質(zhì)細(xì)胞增生 男，52歲，左下肢骨折夾板固定后重要器官的淤血：肺，肝重要器官的淤血：肺，肝肺淤血：肺淤血：左心衰竭左心衰竭 左心左心肺肺全身全身右心右心動(dòng)脈動(dòng)脈靜脈靜脈 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈肺靜脈肺靜脈病變：病變： 大體觀大體觀腫大、暗紅、切面泡沫狀液腫大、暗紅、切面泡沫

4、狀液正常肺組織正常肺組織鏡下：鏡下： 肺泡壁肺泡壁 肺泡腔肺泡腔急性肺淤血急性肺淤血 慢性肺淤血慢性肺淤血-肺褐色硬化肺褐色硬化慢性肺淤血肺泡壁肺泡腔肝淤血肝淤血 肝淤血肝淤血原因：右心衰病變眼觀：檳榔肝鏡觀：脂肪變性、淤血結(jié)局：淤血性肝硬化急性肝淤血：腫大正常肝 檳榔肝Traffic congestionTraffic accident第二節(jié)第二節(jié) 血栓形成血栓形成（thrombosis）一、概念：一、概念： 在在 活體活體 的心臟和血管的心臟和血管 內(nèi)內(nèi) 血液發(fā)生血液發(fā)生凝固或某些有形成分析出、凝集成凝固或某些有形成分析出、凝集成固體固體質(zhì)質(zhì)塊過程稱為血栓形成，在這過程中所形成塊過程稱為血

5、栓形成，在這過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓的固體質(zhì)塊稱為血栓(thrombus, thrombi)。二、血栓形成的條件二、血栓形成的條件（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 風(fēng)濕性和感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性和感染性心內(nèi)膜炎 心肌梗死的心內(nèi)膜心肌梗死的心內(nèi)膜 動(dòng)脈粥樣硬化的血管內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化的血管內(nèi)膜 動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎 內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用 屏障屏障 抗血小板粘集抗血小板粘集 前列環(huán)素（前列環(huán)素（PGI2）、）、ADP酶酶 抗凝血酶或凝血因子抗凝血酶或凝血因子 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白凝血酶調(diào)節(jié)蛋白 膜相關(guān)肝素樣分子膜相關(guān)肝素樣分子 蛋白蛋白C 促進(jìn)纖維蛋白溶解促進(jìn)纖維蛋白溶解

6、纖維蛋白溶解酶原激活物纖維蛋白溶解酶原激活物 內(nèi)皮細(xì)胞損傷則具促凝作用：內(nèi)皮細(xì)胞損傷則具促凝作用： 1、釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng) 2、合成vWF ，輔助血小板粘附 3、分泌纖溶酶原活化因子抑制因子血栓形成的條件和機(jī)制n（二）血流狀態(tài)的改變n1、渦流形成n2、血流緩慢或停滯n因此，下肢深部靜脈最容易血栓形成（三）血液凝固性增加（三）血液凝固性增加 血小板及凝血因子增多血小板及凝血因子增多 纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低惡性腫瘤大面積燒傷、大手術(shù)后、產(chǎn)后大失血高脂血癥等1 1、血管內(nèi)皮損傷、血小板黏附、血管內(nèi)皮損傷、血小板黏附2 2、血小板粘集成堆、血小板粘集成堆3 3、

7、血小板梁形成、血小板梁形成4 4、梁間纖維素網(wǎng)、梁間纖維素網(wǎng) 形成形成5 5、血管腔阻塞、血管腔阻塞6 6、血液停滯并凝固、血液停滯并凝固三、血栓形成過程三、血栓形成過程血栓形成過程血栓形成過程四、血栓類型及病變特點(diǎn)四、血栓類型及病變特點(diǎn)n白色血栓：頭部，白色，血小板n混合血栓：體部，紅白相間，血小板和紅細(xì)胞n紅色血栓：尾部，紅色，紅細(xì)胞n透明血栓：微循環(huán)，纖維蛋白二尖瓣上的白色血栓二尖瓣上的白色血栓下肢靜脈混合血栓動(dòng)脈紅色血栓透明血栓血栓機(jī)化 止血止血 阻塞血管阻塞血管 栓塞栓塞 心瓣膜變形心瓣膜變形 廣泛性出血（廣泛性出血（DICDIC） 動(dòng)脈動(dòng)脈缺血、梗死缺血、梗死靜脈靜脈淤血淤血左足小

8、趾左下肢動(dòng)脈左下肢動(dòng)脈內(nèi)容物 止血止血 阻塞血管阻塞血管 栓塞栓塞 心瓣膜變形心瓣膜變形 廣泛性出血（廣泛性出血（DICDIC） 動(dòng)脈動(dòng)脈缺血、梗死缺血、梗死靜脈靜脈淤血淤血左足小趾左下肢動(dòng)脈左下肢動(dòng)脈內(nèi)容物血管支架防止血管進(jìn)一步變窄血管支架防止血管進(jìn)一步變窄小結(jié)n淤血：定義、原因、形態(tài)、對(duì)機(jī)體影響n血栓形成：定義、原因、類型、影響、結(jié)局2022-4-24622022-4-24632022-4-24642022-4-2465問題n1、什么是羊水栓塞？n2、如何確診？n3、有什么危害？n4、發(fā)生機(jī)制？n5、是否可以預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)？n6、產(chǎn)科醫(yī)生任重而道遠(yuǎn)。2022-4-2466阻塞血管阻塞血管內(nèi)

9、容內(nèi)容栓子的運(yùn)行途徑栓子的運(yùn)行途徑栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響栓子的運(yùn)行途徑栓子的運(yùn)行途徑栓子的運(yùn)行途徑與血流的方向一致。栓子的運(yùn)行途徑與血流的方向一致。靜脈及右心的栓子靜脈及右心的栓子-肺肺動(dòng)脈及左心的栓子動(dòng)脈及左心的栓子-各內(nèi)臟各內(nèi)臟門靜脈的栓子門靜脈的栓子-肝肝特殊的運(yùn)行途徑特殊的運(yùn)行途徑 交叉性栓塞：交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時(shí)，指房間隔或室間隔缺損時(shí)，心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側(cè)通過缺心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側(cè)通過缺損進(jìn)入另一側(cè)，再隨血流栓塞相應(yīng)的分支損進(jìn)入另一側(cè)，再隨血流栓塞相應(yīng)的分支 逆行性栓塞：逆行性栓塞：在罕見的情況下發(fā)生的如在罕見的情況下發(fā)生

10、的如下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時(shí)，可能逆血流方向胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時(shí)，可能逆血流方向運(yùn)行，栓塞下腔靜脈所屬分支。運(yùn)行，栓塞下腔靜脈所屬分支。血栓栓塞（血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（氣體栓塞（gas embolism）羊水栓塞羊水栓塞(amniotic fluid embolism)脂肪栓塞脂肪栓塞(fat embolism)其它（蟲卵、腫瘤細(xì)胞等）栓塞其它（蟲卵、腫瘤細(xì)胞等）栓塞血栓栓塞血栓栓塞肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞體循環(huán)動(dòng)脈栓塞體循環(huán)動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞栓子來源：栓子來源：95%95%以上來自下肢深靜脈，以上來

11、自下肢深靜脈，尤其是尤其是后果中、小栓子中、小栓子肺動(dòng)脈小分支栓肺動(dòng)脈小分支栓塞，無明顯后果塞，無明顯后果大栓子栓塞主干或大分支大栓子栓塞主干或大分支嚴(yán)嚴(yán)重后果重后果-梗死或猝死梗死或猝死小而多栓塞肺動(dòng)脈分支猝死肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞來源： 80%80%栓子多來源于左心栓子多來源于左心 栓塞部位：腦、下肢。腎、脾、腸。腦、下肢。腎、脾、腸。后果無嚴(yán)重后果局部組織發(fā)生梗死局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴(yán)重重要臟器梗死，后果嚴(yán)重長骨骨折，嚴(yán)重脂肪組織挫傷和長骨骨折，嚴(yán)重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷脂肪肝擠壓傷栓塞肺或腦。后果：取決于脂滴栓塞肺或腦。后果：取決于脂滴大小和量，以及全身受累情況大小和量

12、，以及全身受累情況機(jī)制機(jī)制 1、機(jī)械性阻塞；、機(jī)械性阻塞； 2、脂滴釋出游離脂、脂滴釋出游離脂肪酸引起血管內(nèi)皮損害。肪酸引起血管內(nèi)皮損害。箭頭所指為腎小球毛細(xì)血管內(nèi)脂肪栓子箭頭所指為腎小球毛細(xì)血管內(nèi)脂肪栓子肺小動(dòng)脈脂肪栓子肺小動(dòng)脈脂肪栓子氣體栓塞 概念：概念：多量空氣迅速入血多量空氣迅速入血或或溶解于溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞，阻塞血管所引起的栓塞。血管所引起的栓塞。 空氣栓塞空氣栓塞 減壓病減壓病多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進(jìn)入多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進(jìn)入小量時(shí)，不引起嚴(yán)重后果，偶小量時(shí)，不引起嚴(yán)重后果，偶有腦栓塞有腦栓塞后后果果超過超過100毫升毫升時(shí)，猝

13、死時(shí)，猝死機(jī)制：機(jī)制：機(jī)械性阻塞機(jī)械性阻塞氣泡激活血小板，氣泡激活血小板，血小板血小板IIIIII因子啟動(dòng)因子啟動(dòng)凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)-DIC-DIC又稱沉箱病，或氮?dú)馑ㄈ址Q沉箱病，或氮?dú)馑ㄈ麢C(jī)制：機(jī)制：但氮?dú)馀萑芙膺t緩，在血液和組織但氮?dú)馀萑芙膺t緩，在血液和組織間隙內(nèi)持續(xù)存在，在血管內(nèi)形成氣體栓塞間隙內(nèi)持續(xù)存在，在血管內(nèi)形成氣體栓塞后后果果缺血、梗死缺血、梗死, ,嚴(yán)重者危及生命嚴(yán)重者危及生命肌肉和關(guān)節(jié)疼痛肌肉和關(guān)節(jié)疼痛血管內(nèi)血管內(nèi)-缺血、壞死（無菌性）缺血、壞死（無菌性）分娩過程中發(fā)生，罕見分娩過程中發(fā)生，罕見(1/50000)子宮強(qiáng)烈收縮，尤其在羊膜破裂、胎兒頭阻塞子宮強(qiáng)烈收縮，尤其在羊膜

14、破裂、胎兒頭阻塞產(chǎn)道，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)產(chǎn)道，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)肺循環(huán)栓塞肺循環(huán)栓塞患者突然嚴(yán)重呼吸困難，患者突然嚴(yán)重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。多數(shù)死亡。 機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞、羊水引械性阻塞、羊水引起過敏性休克、血起過敏性休克、血管反應(yīng)及羊水內(nèi)凝管反應(yīng)及羊水內(nèi)凝血致活酶樣作用致血致活酶樣作用致DIC肺小動(dòng)脈內(nèi)羊水成分肺小動(dòng)脈內(nèi)羊水成分角化上皮角化上皮 1、細(xì)菌團(tuán)、細(xì)菌團(tuán) 膿毒血癥膿毒血癥 2、含菌栓子栓塞、含菌栓子栓塞 敗血性梗死敗血性梗死 3、腫瘤細(xì)胞團(tuán)栓塞、腫瘤細(xì)胞團(tuán)栓塞 腫瘤轉(zhuǎn)移腫瘤轉(zhuǎn)移 4、寄生蟲栓

15、塞、寄生蟲栓塞 5、寄生蟲卵栓塞、寄生蟲卵栓塞（五）其他栓塞（五）其他栓塞概念：器官或局部組織由于血液供應(yīng)中斷概念：器官或局部組織由于血液供應(yīng)中斷引起的缺血性壞死稱為梗死。引起的缺血性壞死稱為梗死。內(nèi)容內(nèi)容梗死的病因和形成條件梗死的病因和形成條件梗死對(duì)機(jī)體的影響和結(jié)局梗死對(duì)機(jī)體的影響和結(jié)局梗死的病變和類型梗死的病變和類型一、血管阻塞：血栓形成、動(dòng)脈栓塞血管阻塞：血栓形成、動(dòng)脈栓塞血管受壓閉塞：腫瘤壓迫、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊血管受壓閉塞：腫瘤壓迫、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊動(dòng)脈痙攣：動(dòng)脈痙攣：供血血管的類型供血血管的類型組織對(duì)缺氧的耐受性和全身血液循環(huán)狀況組織對(duì)缺氧的耐受性和全身血液循環(huán)狀況原因 條件心肌梗死出現(xiàn)

16、左胸前區(qū)疼痛心肌梗死出現(xiàn)左胸前區(qū)疼痛病病變變部位、大小部位、大小和形態(tài)和形態(tài)與受阻動(dòng)脈供血與受阻動(dòng)脈供血范圍一致范圍一致梗死灶質(zhì)地梗死灶質(zhì)地取決于組織壞死取決于組織壞死類型類型梗死灶顏色梗死灶顏色與組織含血量多與組織含血量多少有關(guān)少有關(guān)二、病變及類型二、病變及類型1、錐形、扇面形（如：脾、肺、腎）、錐形、扇面形（如：脾、肺、腎）2 2、地圖狀（如：心臟）、地圖狀（如：心臟）3 3、節(jié)段狀（如：小腸、肢體）、節(jié)段狀（如：小腸、肢體）節(jié)段性肢體梗死節(jié)段性肢體梗死動(dòng)脈硬化閉塞癥患者 貧血性梗死（貧血性梗死（anemic infarction）/白色梗死白色梗死（white ）出血性梗死（出血性梗死（

17、hemorrhagic ）/紅色梗死（紅色梗死（red infarction）1、貧血性梗死n條件：動(dòng)脈阻塞動(dòng)脈阻塞n部位：心、腎、脾、腦，結(jié)構(gòu)較致密心、腎、脾、腦，結(jié)構(gòu)較致密n形態(tài)特點(diǎn)：灰白色，邊界清楚。凝固性壞死肺、腸肺、腸1、嚴(yán)重的靜脈淤血；、嚴(yán)重的靜脈淤血；2、動(dòng)脈阻塞、動(dòng)脈阻塞組織特點(diǎn)：組織結(jié)構(gòu)疏組織特點(diǎn)：組織結(jié)構(gòu)疏松，有雙重動(dòng)脈供應(yīng)或松，有雙重動(dòng)脈供應(yīng)或吻合支豐富吻合支豐富常見類型常見類型肺出血性梗死肺出血性梗死腸出血性梗死腸出血性梗死1）肺出血性梗死）肺出血性梗死肺出血性梗死臨床病理聯(lián)系肺出血性梗死臨床病理聯(lián)系: 胸痛胸痛: 肺膜纖維素滲出物肺膜纖維素滲出物 咳嗽咳嗽:滲出物刺激支氣管滲出物刺激支氣管 咯血咯血;肺出血肺出血 發(fā)熱、白細(xì)胞發(fā)熱、白細(xì)胞：炎癥：炎癥三、梗死對(duì)機(jī)體的影響和結(jié)局三、梗死對(duì)機(jī)體的影響和結(jié)局影響影響 決定于梗死的器官和決定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位梗死灶的大小和部位結(jié)局結(jié)局 瘢瘢 痕痕 修修 復(fù)復(fù)病例討論男性，66歲，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃癌入院，全麻下行胃癌根治術(shù)，術(shù)后7天步行至B超室進(jìn)行檢查，等待過程中，突發(fā)胸痛、氣促、咳嗽，立即送回病房，呼吸困難加重，最后搶救無效，死于呼吸衰竭。問題：1、該患者為什么會(huì)死于呼吸衰竭？2、呼吸衰竭與胃癌手術(shù)有什么關(guān)系