ARDS診治進展-2012_加入新定義

1、ALI/ARDS診治進展診治進展主要內(nèi)容主要內(nèi)容 ALI/ARDS危害如何？ 如何診斷和監(jiān)護ALI/ARDS？ 柏林新的ARDS定義 ALI/ARDS 的診斷中有何爭論問題？ 如何治療ALI/ARDS？ ALI/ARDS 的治療中有何爭論問題？ ALI/ARDS治療有何進展？ARDS危害危害死亡率有所降低，但發(fā)病并未減少死亡率有所降低，但發(fā)病并未減少02040608083 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98年年死亡率死亡率 (%)Milberg JAMA 1995; 273:306ARDS的診斷和監(jiān)護的診斷和監(jiān)護需研發(fā)實時監(jiān)護設備，修改定義

2、需研發(fā)實時監(jiān)護設備，修改定義ALI 和和 ARDS 放射線特點放射線特點PneumoniaSARSTraumaAcute Lung Injury: 雙側(cè)肺浸潤雙側(cè)肺浸潤 無左房高壓無左房高壓 PaO2/FiO2 300ALI 和和 ARDS定義定義ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.中華呼吸病分會診斷標準中華呼吸病分會診斷標準( (草案草案) ) 有發(fā)病的高危因素有發(fā)病的高危因素 急性起病急性起病, 呼吸頻數(shù)和（或呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫呼吸窘迫 低氧血癥：低氧血

3、癥：ALI時動脈血氧分壓（時動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧吸氧濃度（濃度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；）；ARDS時時PaO2/FiO2200 mmHg 胸部胸部X線檢查兩肺浸潤陰影線檢查兩肺浸潤陰影 PCWP18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水或臨床上能除外心源性肺水腫腫中華醫(yī)學會呼吸病分會中華醫(yī)學會呼吸病分會, 中華結核和呼吸雜志，中華結核和呼吸雜志，2000, 23:203解決問題辦法解決問題辦法 有必要加上肺水腫液體中蛋白測定，或者它與有必要加上肺水腫液體中蛋白測定，或者它與血漿蛋白比值血漿蛋白比值 高壓性肺水腫時水腫液中蛋白與血漿蛋白濃度高壓性肺水腫

4、時水腫液中蛋白與血漿蛋白濃度比值通常比值通常0.6 高通透性肺水腫時蛋白與血漿蛋白濃度比值通高通透性肺水腫時蛋白與血漿蛋白濃度比值通常常0.7 比值在比值在0.60.7之間時，常提示高通透性與高之間時，常提示高通透性與高壓性肺水腫并存壓性肺水腫并存白春學白春學,中華結核和呼吸中華結核和呼吸 2001；24：621-2AECC定義局限性及修正定義局限性及修正柏林定義柏林定義Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526-2533.AECC 定義的局限性定義的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC

5、定義定義AECC局限性局限性柏林定義修正柏林定義修正時間急性起病缺乏“急性”定義4指定的急性時限ALI分類PaO2/FiO2300mmHg當PaO2/FiO2=201-300時，容易混淆AIL和ARDS通過嚴重程度分為3個不同的亞型，并去除ALIAECC 定義的局限性定義的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC定義定義AECC局限性局限性柏林定義修正柏林定義修正氧合PaO2/FiO2300mmHg（無論PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影響，PaO2/FiO2常與實際不一致5各亞型中考慮最小的PEEP在重度ARDS患者中，F(xiàn)iO2的影響較小胸部影像學 胸片示雙側(cè)彌漫性浸潤在不同觀察者之

6、間，胸片的結果缺乏可靠性明確胸片標準，并進行相應的舉例AECC 定義的局限性定義的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC定義定義AECC局限性局限性柏林定義修正柏林定義修正PAWP測量PAWP18mmHg，或無臨床證據(jù)提示左心房高壓高PAWP與ARDS可能同時存在PAWP和左心房高壓的評價在不同觀察者之間缺乏一致性去除PAWP；定義為非流體靜力型肺水腫引起的呼吸衰竭；進行客觀評估(例如超聲心動圖)a以排除流體靜力型水腫；危險因素無沒有列入正式定義有危險因素，但無法識別時，需要客觀評估以排除流體靜力性水腫柏林定義柏林定義共識與經(jīng)驗驗證結合共識與經(jīng)驗驗證結合 專家組在制定定義時，首次采用共識討

7、論與經(jīng)驗評價相結合的方法 重點關注定義的可行性、可靠性、實際有效性，如： 臨床醫(yī)生如何識別ARDS 及預測有效性，預測治療反應和/或預后的能力 經(jīng)過初步的準備及面對面的共識討論，提出了定義草案，并經(jīng)經(jīng)驗評價共識討論后的定義草案共識討論后的定義草案ARDS概念：概念： ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少 臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應性降低 急性期形態(tài)學主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）草案中的定義標準：草案中的定義標準： 經(jīng)過兩天的共識討論，專家組提出將ARDS

8、按嚴重程度分為三個不同的類型 輕度 中度 重度 并提出一系列輔助參數(shù)用于進一步描述ARDS及之后的經(jīng)驗評價草案中的定義時程：草案中的定義時程： 誘因明確的ARDS患者大多能在72小時內(nèi)診斷，幾乎所有的患者都能在7天內(nèi)被診斷 因此，一個被診斷為ARDS的患者，要具有已知的臨床損害和或新的加重的呼吸道癥狀，且起病一般在1周內(nèi)胸部影像學：胸部影像學： 專家組保留雙側(cè)斑片影伴肺水腫等胸片表現(xiàn)為ARDS的定義標準 但也明確指出該現(xiàn)象必須經(jīng)CT驗證 廣泛的斑片影（如3或4個象限）為重度ARDS的部分表現(xiàn)，須進一步評估水腫原因：水腫原因： 由于肺動脈導管的使用少，加上心衰或液體容量負荷過重引起的流體靜力性水

9、腫常與ARDS并存，所以去除肺動脈楔壓標準 只要主治醫(yī)生收集的所有資料無法解釋患者的呼吸衰竭由心衰或液體容量負荷過重引起，就可以認為患者有ARDS 當然，如果沒有明顯的危險因素，還需客觀評估（如超聲心動圖）以排除流體靜力型水腫氧合：氧合： AECC定義中急性肺損傷概念被去除，由于該名詞多被臨床醫(yī)生誤用于描述不太嚴重的低氧血癥，而不是按照其原來目的用于所有該綜合征患者 呼氣末正壓通氣能夠顯著的影響PaO2/FiO2，因此ARDS定義草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能夠通過非侵入性手段傳送至輕度ARDS患者 此外，另一低水平PEEP（10cm H2O）被提出，并用于重度ARDS

10、的經(jīng)驗性評價其它生理學方法：其它生理學方法： 呼吸順應性極大程度反映了肺容積丟失的程度 增加的死腔通氣在ARDS患者中十分常見，并且與死亡率的增加密切相關 但由于死腔通氣的測量存在很大困難，專家組選取經(jīng)PaCO2（40mmHg）標化的分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量PaCO2/40mmHg）作為替代 新的定義中，重度ARDS包括：低呼吸系統(tǒng)順應性（10L/min），或兩者同時存在其它方法其它方法 用于改善特異性及表面效度以識別增加的肺血管通透性和降低的肺含氣組織，包括CT和炎癥或基因標志物等 然而，由于上述方法缺乏常規(guī)應用的可行性、在重癥患者中缺乏安全性、診斷的敏感性、或特異性，尚無法作為

11、ARDS定義標準終版柏林定義終版柏林定義 國際專家小組根據(jù)共識意見擬定柏林定義草案后，通過來自7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)集（4項多中心臨床研究和3項單中心生理學研究）共計4,457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證 在柏林定義草案中納入的重度ARDS的4項輔助參數(shù)，經(jīng)后來開展的meta分析顯示，這些參數(shù)并不能提高該定義對病死率的預測價值，于是將其刪除，最終制定了柏林新定義急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學a雙肺斑片影不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因

12、素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2OARDS的治療的治療任務艱巨，但有進步任務艱巨，但有進步 抗感染治療抗感染治療 液體管理液體管理 改善血流動力學改善血流動力學 呼吸支持呼吸支持 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持ARDS治療治療抗炎治療抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙改善血流動力學改善血流動力學新型呼吸支持新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺非常

13、規(guī)呼吸支持和防治肺損傷損傷中醫(yī)藥中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì)常規(guī)治療研究進展糖皮質(zhì)激素應用糖皮質(zhì)激素應用臨床應用需考慮因素臨床應用需考慮因素 恰當對象恰當對象 恰當劑量恰當劑量 恰當時間恰當時間目前應用注意目前應用注意 抗氧化劑有一定抗炎作用抗氧化劑有一定抗炎作用 但是臨床應用還有待于循征醫(yī)學依據(jù)但是臨床應用還有待于循征醫(yī)學依據(jù)目前應用注意目前應用注意 2受體激動劑有一定改善肺泡液體清除受體激動劑有一定改善肺泡液體清除作用作用 但是主要適用于血中兒茶酚胺低的患者但是主要適用于血中兒茶酚胺低的患者 臨床應用還有待于循征醫(yī)學依據(jù)臨床應用還有待于循征醫(yī)學依據(jù)ARDS治療治療 抗炎治療抗炎治療 糾正肺

14、泡液體轉(zhuǎn)運障礙糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙 改善血流動力學改善血流動力學 新型呼吸支持新型呼吸支持 非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷 全氟化合物和表面活性物質(zhì) 中醫(yī)藥中醫(yī)藥NOdomoNO10100 ppm1000 ppmppmAlarmNO2/NO MonitoringNO2/NO MonitoringTubing obstructedGas SupplyWater TrapSystemNO / N2Vcal.cal.Monitor.NO2ppm0NOppm10濃度設定濃度設定取樣氣體取樣氣體一氧化氮輸出接口一氧化氮輸出接口NodomoICU 病房的新型治療手段病房的新型治療手段

15、ARDS治療治療 抗炎治療抗炎治療 糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙 改善血流動力學改善血流動力學 新型呼吸支持新型呼吸支持 非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷 全氟化合物和表面活性物質(zhì) 中醫(yī)藥中醫(yī)藥機械通氣對肺損傷的影響機械通氣對肺損傷的影響不適當不適當?shù)牡?VT過多的過多的VT 或或 PEEP不適當不適當結果結果: 肺不張肺不張 低氧血癥低氧血癥 高碳酸血癥高碳酸血癥結果結果: V/Q 失調(diào)失調(diào) 肺泡肺泡-毛細血管損傷毛細血管損傷 炎癥炎癥 肺動脈高壓肺動脈高壓 “氣壓傷氣壓傷”010203040死亡率死亡率 (Percent)6 ml/kg12 ml/kgP=0

16、.0054The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308 仍然存在的問題仍然存在的問題 自主呼吸與機械通氣的時相自主呼吸與機械通氣的時相, 流量矛盾流量矛盾 氣體分布不均氣體分布不均 難以糾正的低氧血癥難以糾正的低氧血癥 重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張 可能是可能是Plat,而不是而不是Vt引起肺損傷引起肺損傷(Amato上海上海 March 2,2002)r 減少通氣創(chuàng)傷減少通氣創(chuàng)傷r 減少鎮(zhèn)靜減少鎮(zhèn)靜r 一個通氣模式一個通氣模式從插管持需到從插管持需到停機停機r 病人更舒服病人更舒服r 較少報警較少報警 (易于易于處理處理)PCV自主呼吸自主呼吸BIPAP如何解決重力依賴肺區(qū)的部分不張如何解決重力依賴肺區(qū)的部分不張吸純氧吸純氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg吸氧吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHgBIPAP治療治療ARDS病例病例SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10;f =20; f =10; I:E=1:1ARDS治療治療 抗