血栓彈力圖的臨床應(yīng)用

1、青島市市立醫(yī)院青島市市立醫(yī)院大綱TEG的一般概念TEG技術(shù)的應(yīng)用普通檢測肝素酶檢測血小板圖檢測TEG簡介TEG是反映血液凝固動態(tài)變化的指標，能從一份血樣完整地是反映血液凝固動態(tài)變化的指標，能從一份血樣完整地監(jiān)測從凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。監(jiān)測從凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進行凝血全貌的檢測和評估。解等方面進行凝血全貌的檢測和評估。歷史：歷史：-1948年德國人發(fā)明年德國人發(fā)明-70年代美國年代美國Haemoscope買入專利買入專利, TEG開始

2、廣泛應(yīng)用于臨床開始廣泛應(yīng)用于臨床 血栓彈力圖實驗種類和血栓彈力圖實驗種類和主要用途主要用途種類主要作用血小板圖檢測1.測定抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率普通檢測1.區(qū)分高凝種類2.評估血栓幾率3.指導(dǎo)維生素K拮抗劑、凝血酶 抑制劑等藥物的使用肝素酶對比實驗1.評估肝素的療效TEG技術(shù)原理0.36ml毫升全血毫升全血試試杯杯感應(yīng)針感應(yīng)針電磁場電磁場凝血模式級聯(lián)模式初使凝血初使凝血第二階段第二階段凝血凝血第三階段第三階段凝血凝血IIaXIIIXIIIa可溶性纖維單體血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纖維蛋白原)強的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+

3、纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板凝血酶 凝血因子/旁路監(jiān)測: 級聯(lián)反應(yīng)模式PT 和 aPTT凝血因子的功能血漿基礎(chǔ)PT/INR: coumadin(華法林)aPTT: 肝素凝血連續(xù)反應(yīng)的一個階段/clinpath/modules/coags/coag.htmAccessed 7/29/06INR = international normalized ratioDataData-獨特的診斷功能獨特的診斷功能正正常常圖圖形形TEGTEG曲線圖形曲線圖形 血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纖維蛋白原纖維蛋

4、白原纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解11常規(guī)凝血檢常規(guī)凝血檢測測PTPTA APTTPTTBleeding Bleeding TimeTimeD-dimerD-dimerFSPFSPPlatelet Count & Platelet Count & FunctionFunctionS HemostaticHemostaticstatusstatus血液凝固過血液凝固過程程TEG 技術(shù)參數(shù)解析凝血時間凝血時間R是反應(yīng)從凝血系統(tǒng)啟動直到纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。血塊動力血塊動力K評估血凝塊強度達到某20 mm時的時間，主要反應(yīng)纖維蛋白原的功能和水平。Alpha評估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)（凝塊加固

5、）的速度，反應(yīng)纖維蛋白原功能。血塊強度血塊強度MA即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通過Ga+/XIIIa相互聯(lián)結(jié)的最強的動力學(xué)特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強度主要反應(yīng)血小板功能凝血總體凝血總體CI綜合凝血指數(shù), R, K, alpha, MA結(jié)合推算出。CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241a-0.0220 ）血塊穩(wěn)定性血塊穩(wěn)定性LY30EPL MA出現(xiàn)后30分鐘內(nèi)血塊消融的比例%。MA出現(xiàn)后預(yù)計的血塊消融的%。R凝血時間IIa 生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (mi

6、n) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血塊強度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊亂4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%TEG診斷示意圖(Kaolin)US Patent 6,787,363低凝低凝高凝高凝纖溶亢進纖溶亢進TEG 解析低凝狀態(tài)出血血栓急性出血風(fēng)險急性出血風(fēng)險血制品管理血制品管理再探查再探查TEG5000TEG5000實際圖例分析

7、實際圖例分析凝血因子缺乏凝血因子缺乏TEG5000TEG5000實際圖例分析實際圖例分析低纖維蛋白原水平低纖維蛋白原水平TEG5000TEG5000實際圖例分析實際圖例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良精確診斷三種高凝類型凝血因子高凝凝血因子高凝 - - 腦梗風(fēng)險高！腦梗風(fēng)險高！抗凝治療：抗凝治療：肝素、華法林肝素、華法林血小板高凝血小板高凝 - - 腦梗、心梗風(fēng)險高！腦梗、心梗風(fēng)險高！ 抗血小板治療：抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷凝血因子和血小板高凝凝血因子和血小板高凝腦梗、心梗風(fēng)險腦梗、心梗風(fēng)險極高！極高！ 抗凝抗血小板：抗凝抗血小板：肝素、阿司匹林肝素、阿司匹林

8、TEG 圖形正常 為什么病人還在出血？外科原因外科原因? (90% 可能可能)血管內(nèi)皮相關(guān)的問題血管內(nèi)皮相關(guān)的問題?血小板抑制藥的使用血小板抑制藥的使用?TEG 解析高凝狀態(tài)出血血栓急性血栓風(fēng)險急性血栓風(fēng)險血栓形成的風(fēng)險分層血栓形成的風(fēng)險分層檢測藥物療效檢測藥物療效血小板型高凝血小板型高凝酶動力型高凝酶動力型高凝酶動力和血小板型高凝酶動力和血小板型高凝TEG 解析纖溶亢進出血血栓“急性急性” 凝血風(fēng)凝血風(fēng)險險原發(fā)纖溶和繼發(fā)纖溶的區(qū)別原發(fā)纖溶和繼發(fā)纖溶的區(qū)別原發(fā)性纖溶亢進原發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶亢進纖維蛋白溶解原發(fā) vs. 繼發(fā)普通檢測TEG血栓彈力圖實驗1. 綜合診斷患者凝血變化

9、:低凝/高凝/纖溶亢進 2指導(dǎo)成分輸血和凝血相關(guān)藥物的使用（在節(jié)約血制品方面能節(jié)約50%以上，這在臨床有大量的報道和文獻）3發(fā)現(xiàn)和診斷DIC的繼發(fā)和原發(fā)纖溶亢進的情況4預(yù)測高凝狀態(tài)，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生5術(shù)后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險TEG治療指導(dǎo)TEG參數(shù)值參數(shù)值臨床分析臨床分析建議治療建議治療說明說明R 4 min酶動力型高凝抗凝藥物#低體溫狀態(tài)：如果手術(shù)后病人體溫很低，我們建議將病人的一個血樣的測試溫度設(shè)置為與病人體溫相同的溫度，另一個血樣的測試溫度設(shè)置為37。那么病人凝血狀況的差異可能是由于體溫過低造成的。如果低體溫病人正在出血，但他的凝血狀態(tài)在37是正常的，則意味著

10、當他的體溫回升后，出血就會停止。另一方面，如果血樣在37顯示凝血異常的，而病人在出血，那么我們應(yīng)該對病人的凝血異常進行治療，直到其血樣在37測量是正常的，因此此時如果低體溫病人仍然持續(xù)出血，原因可能就是體溫過低造成的。#DDAVP：MA值介于4654之間時反映有輕微的血小板功能不良，可通過加入高VWF因子、因子水平的血漿，或者通過其他未確定的機理，采用DDAVP來提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考慮延遲或忽略治療，等待病人自己的血小板功能恢復(fù)。如果TEG測試得出了正常的彈力圖，而病人仍在出血：考慮考慮VWF因子疾病因子疾?。篤WF因子缺乏。血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的

11、粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。建議采用DDAVP（釋放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）?？紤]抗血小板藥物作用考慮抗血小板藥物作用：采用血小板圖檢測抗血小板治療的影響。考慮機械性出血考慮機械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血。復(fù)溫和MA的關(guān)系：在復(fù)溫過程中血樣的MA值比魚精蛋白中和后血樣的MA值低57mm左右。因此在手術(shù)的復(fù)溫階段中建議采用診斷樹。如果病人沒有接受過肝素治療，則以自然血為基礎(chǔ)評估凝血狀態(tài)。因為我們推薦在模擬條件下運行病人的血樣，因此，在病人血液中不存在肝素時，建議不需用肝素酶杯進行檢測。11min

12、 R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、2646mm MA 54 mm血小板功能0.3mcg/kg DDAVP27、11#41mm MA 73血小板型高凝抗血小板治療R73酶動力型和血小板型高凝抗血小板治療和抗凝藥物1、11、10、28 45纖維蛋白原水平0.06 u/kg 冷沉淀5LY307.5%, C.I.3.0原發(fā)性纖溶亢進抗纖溶藥物5、1LY307.5%, C.I.3.0繼發(fā)性纖溶亢進抗凝藥物5、1、15LY307.5%, C.I.3.0血栓前狀態(tài)抗凝藥物11、15支持的研究Royston D and von Kier S. Br J Anaesth.

13、2001; 86:575. Reduced hemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass (CPB)在體外循環(huán)手術(shù)中用肝素酶檢測減少凝血因子的使用組組對照組對照組(n=30)TEG-檢測檢測(n=30)輸血病人105*FFP 冰凍新鮮血漿(units)165*血小板 (units)91*12 hr胸腔引流 (ml)390470Prospective, randomly controlled studyCardiac surgical

14、 patientsp 0.05CTD = chest tube drainageFFP = fresh frozen plasmaThrombelastography-guided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery心外科的輸血在TEG指導(dǎo)下減少 隨機對照 心外病人 只針對手術(shù)病人p 0.05CTD = chest tube drainageFFP = fresh frozen plasmaRBC = red blood cells# 輸血病人輸血病人對照對照(n=53)# 輸血輸血TEG-檢測檢測(n=52)RB

15、C紅細胞紅細胞術(shù)中1723術(shù)后1610總計3122FFP 冰凍新鮮血漿冰凍新鮮血漿術(shù)中83術(shù)后112*總計164*Platelets 血小板血小板術(shù)中85術(shù)后93總計157*24 hr 胸腔引流胸腔引流(ml)901702Changes in transfusion therapy and re-exploration rate after institution of a blood management program in cardiac surgical patients使用血制品管理制度后輸血和再探查的改變再手術(shù)的類型監(jiān)測方式常規(guī)檢查 (單位)TEG 檢查(單位)CABG16/355

16、4.5%6/4431.4%*開心手術(shù)12/1339.0%03/1482.0%*總計28/4885.7%9/5911.5%*Spiess BD, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1995; 9:168.用TEG MA進行血栓事件分層高 MA 是評估缺血事件最敏感的參數(shù)80% 敏感性非心外手術(shù)病人 (n=240)McCrath et al. Analg Anesth 2005; 100:1576PCI (n=192)Gurbel et al. JACC 2005; 46:1820大綱TEG 分析儀的一般概念TEG 技術(shù)的應(yīng)用普通檢測肝素酶檢測血小板圖檢測肝素酶

17、檢測TEG血栓彈力圖實驗(注明肝素)判斷肝素（包括低分子肝素）使用后的效果判斷肝素中和后殘留的效果判斷肝素抵抗The TEG 分析儀檢測肝素的存在綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)R 值 KH = K 提示沒有肝素存在R 值 KH 2 RKH，需要用魚精蛋白中和注意:使用肝素后RK20min不易出血大綱TEG 分析儀的一般概念TEG 技術(shù)的應(yīng)用普通檢測肝素酶檢測血小板圖檢測血小板圖檢測TEG血栓彈力圖實驗(注明血小板圖)分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效。Aspirin阿司匹林，Clopidogrel (Plavix)波立維，Dipyrida

18、mol (Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa 抑制劑 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)等血栓事件分層。使用過抗血小板藥物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纖維蛋白原活性TEGTEG不同抗血小板藥物的分類檢查不同抗血小板藥物的分類檢查阿司匹林類阿司匹林類TEGAA阿司匹林抑制率阿司匹林抑制率AA%阿司匹林阿司匹林+其他抗血小板藥其他抗血小板藥TEGAA+ADP阿司匹林抑制率阿司匹林抑制率AA%其他藥物抑制率其他藥物抑制率ADP%阿司匹林和氯吡格雷的作用機制氯吡格雷氯吡格雷ASAASACOXCOXADPADPADPADPC CGPIIb/IIIaGP

19、IIb/IIIa(Fibrinogen receptor)(Fibrinogen receptor)Collagen Collagen thrombinthrombinTXA2TXA22 2ActivationActivationTXA2TXA22 2AAAAPlateletMapping血小板圖是什么？檢測高凝的程度和抗血小板治療對血小板功能的抑制效果以病人的最大血小板功能作為參考點 測定病人血小板相對于參考點被抑制的比例抗血小板藥療效怎么看，指標：%inhibition檢測抗血小板藥物的療效，觀察指標：普通檢測檢測抗血小板藥物的療效，觀察指標：普通檢測的的MA值及合并計算的抑制率值及合并計

20、算的抑制率%inhibition抗血小板藥對血小抗血小板藥對血小板抑制的百分比板抑制的百分比血小板圖藥物檢測分類AA %抑制率:(20%為抵抗)Aspirin阿斯匹林，ADP%抑制率： (20%為抵抗)Clopidogrel (Plavix)波立維Dipyridamol (Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa 抑制劑 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)PlateletMapping 檢測檢測A 激活劑FADP ADP 激活劑AA AA 激活劑CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣Kaolin血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)弱纖維蛋白血塊XIIIXIIIa強的血小板-纖維蛋白血塊凝血因子/旁路纖維蛋白原靜止的血小板Kaolin 激活的血液樣本MAtotal(MAKH)纖維蛋白網(wǎng)弱纖維蛋白血塊可溶性纖維單體弱的血小板血塊血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纖維蛋白原)血塊發(fā)展凝血酶 血小板被激活凝血酶XIIIXIIIa纖維蛋白網(wǎng)弱的纖維蛋白血塊纖維蛋白原靜止的血小板肝素化的血樣MAfibrin激活劑 FXXX