腔鏡甲狀腺外科手術(shù)初步探討doc資料

1、腔鏡甲狀腺外科手術(shù)初步探討禁忌癥禁忌癥p1.不能耐受麻醉、手術(shù)的；p2.凝血功能障礙的；p3.實(shí)性良性腫瘤6cm的；p4.甲狀腺炎急性期的；p5.3cm以上的甲狀腺癌；存在局部浸潤(rùn)的；明顯頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的；p6.既往有頸部手術(shù)史、放射史的；一般資料一般資料回顧性統(tǒng)計(jì)我科回顧性統(tǒng)計(jì)我科 2016年年4月份月份2016年年6月份，經(jīng)胸乳途徑下甲狀腺腫塊切除月份，經(jīng)胸乳途徑下甲狀腺腫塊切除術(shù)術(shù)19例，年齡最大例，年齡最大51歲歲 最小最小23歲歲 平均平均 30歲歲其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例例 甲狀腺癌甲狀腺癌4例，包含微小癌例，包含微小癌3例例 ；甲狀腺單側(cè)腺葉甲狀腺單側(cè)腺葉/部分

2、切除部分切除 14 例例 甲狀腺雙側(cè)葉甲狀腺雙側(cè)葉/單側(cè)葉單側(cè)葉+峽部峽部5例例 頸部中央?yún)^(qū)淋頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃巴結(jié)清掃5例，側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃例，側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃2例例腫塊最大直徑腫塊最大直徑4.8cm 最小直徑最小直徑0.3cm 平均直徑平均直徑1.6 cm 手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)270分鐘分鐘 最短最短60分鐘分鐘 平均平均145分鐘分鐘術(shù)中出血量最多術(shù)中出血量最多80ml 最少最少10ml 平均平均35ml術(shù)后引流時(shí)間最短術(shù)后引流時(shí)間最短2天，最長(zhǎng)天，最長(zhǎng)6天，天， 平均平均3.6天天術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 皮下出血皮下出血1例例 約約400ml，經(jīng)加壓包扎止血。，經(jīng)加壓包扎止血。術(shù)后

3、聲音改變術(shù)后聲音改變1例（觀察）例（觀察）皮膚瘀斑皮膚瘀斑2例例 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備p常規(guī)術(shù)前超聲確定甲狀腺腫塊大小、個(gè)數(shù)、常規(guī)術(shù)前超聲確定甲狀腺腫塊大小、個(gè)數(shù)、TI-TI-RADSRADS分類及頸部淋巴結(jié)情況；分類及頸部淋巴結(jié)情況；p頸部頸部CTCT掃描顯示腫塊位置及周圍組織關(guān)系；掃描顯示腫塊位置及周圍組織關(guān)系；p甲功檢查、喉鏡檢查及術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目；甲功檢查、喉鏡檢查及術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目；手術(shù)過(guò)程手術(shù)過(guò)程p麻醉：全身麻醉p體位：取“人”形或“大”形仰臥位；p術(shù)中調(diào)整為頭低腳高；p體表標(biāo)記腔隙建立腔隙建立p皮下注射膨脹液，生理鹽水皮下注射膨脹液，生理鹽水500ml+腎上腺素腎上腺素1mg；p分離

4、棒皮下建立預(yù)通路；分離棒皮下建立預(yù)通路；p皮瓣分離范圍皮瓣分離范圍:于頸闊肌深面至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)至胸鎖乳于頸闊肌深面至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)至胸鎖乳頭肌外側(cè)緣；頭肌外側(cè)緣；p二氧化碳擴(kuò)充維持腔隙二氧化碳擴(kuò)充維持腔隙 6-8mmHg顯露頸白線，牽拉頸前肌群顯露頸白線，牽拉頸前肌群分離甲狀腺分離甲狀腺淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃鏡下納米炭注射鏡下納米炭注射鏡下出血鏡下出血術(shù)后引流術(shù)后引流爭(zhēng)議爭(zhēng)議p對(duì)于胸前區(qū)皮下分離，腔鏡甲狀腺手術(shù)是“微創(chuàng)”還是“巨創(chuàng)”？參考參考單孔經(jīng)腋窩入路單孔經(jīng)腋窩入路胸乳途徑或雙乳暈途徑胸乳途徑或雙乳暈途徑皮瓣分離面積84.1cm2157.5cm2術(shù)中出血量12.3ml23.6ml手

5、術(shù)時(shí)間117min128min術(shù)后引流量85.6ml101.4ml改進(jìn)方法改進(jìn)方法p“直線型”通道建立，皮下剝離器僅在胸骨凹前匯合，頸部上緣至甲狀軟骨，外側(cè)緣至胸鎖乳頭肌外緣，距離頸白線2cm；p使用加長(zhǎng)Trocar，將Trocar至胸骨角水平；p將切口上移；CO2 p充氣維持空間是目前腔鏡手術(shù)建立空間，應(yīng)用最廣泛的氣體；p腔鏡甲狀腺手術(shù)中其爭(zhēng)議最大p最常見(jiàn)并發(fā)癥是皮下氣腫，大面積皮下氣腫可引起縱隔氣腫；p皮下分離導(dǎo)致氣體吸收面增大，間隙疏松導(dǎo)致嚴(yán)重的高碳酸血癥；p頸靜脈壓力為10mmHg，若氣體壓力大的頸靜脈壓，導(dǎo)致靜脈血回流；p維持壓力在6-8mmHg p持續(xù)充氣時(shí)間盡量控制在4小時(shí)以內(nèi)p

6、術(shù)后使用負(fù)壓吸出殘余氣體、局部加壓包扎p術(shù)后增加吸氧時(shí)間出血出血-超聲刀超聲刀p超聲刀的廣泛應(yīng)用，對(duì)于3mm血管可直接切閉；p對(duì)于腔鏡下較為粗壯的血管，可小功率，分區(qū)段，“防洪堤”式離斷；p謹(jǐn)慎處理甲狀腺上極血管；p胸前腔隙出血，可使用“膨脹液”灌注，局部加壓包扎；p術(shù)后引流持續(xù)觀察；喉返神經(jīng)及甲狀旁腺保護(hù)及保留喉返神經(jīng)及甲狀旁腺保護(hù)及保留p腔鏡具有放大效果，對(duì)于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺顯露存在一定優(yōu)勢(shì)，但有人認(rèn)為：腔鏡下顯露、分離較為困難。p王存川回顧性分析了500例腔鏡甲狀腺手術(shù)，喉返神經(jīng)損失率為（3.6%）；p超聲刀副熱能輻射約2mm,避免長(zhǎng)時(shí)間，持續(xù)性使用；p精細(xì)被膜解剖、1+X處理原則，不

7、必強(qiáng)求顯露，顯露就顯露徹底；分化型甲狀腺癌腔鏡治療的現(xiàn)狀分化型甲狀腺癌腔鏡治療的現(xiàn)狀p腔鏡手術(shù)治療分化型甲狀腺癌及頸部淋巴結(jié)清掃爭(zhēng)議持續(xù)；p參考其他中心數(shù)據(jù)：年齡45歲；直徑3cm的分化型甲狀腺癌，未侵犯周圍組織；無(wú)廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且無(wú)腫大相互融合的淋巴結(jié)；上縱隔及對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大；美容意愿強(qiáng)烈。p腺葉切除是分化型甲狀腺癌最小治療手段；p常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃目前逐步成為共識(shí)；p對(duì)于擇區(qū)淋巴結(jié)清掃存在爭(zhēng)議；其他其他p1.取乳暈周圍切口是否影響乳頭、乳暈區(qū)域的感覺(jué)？ 乳頭、乳暈神經(jīng)支配來(lái)自于第四肋間壁神經(jīng)，大多于乳頭外下方與乳頭垂線60進(jìn)入乳頭區(qū)域。 2.增加皮下分離區(qū)域是否增加感染風(fēng)險(xiǎn)？ 觀察患者體溫與開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異；有關(guān)學(xué)者對(duì)比兩者術(shù)后C-反應(yīng)蛋白，無(wú)明顯差異。 3.胸前疼痛是否增加？ VAS評(píng)分無(wú)明顯差別 小結(jié)小結(jié)p甲狀腺腔鏡手術(shù)在爭(zhēng)議中爭(zhēng)議的發(fā)展。p“治病第