VIP壓瘡護理業(yè)務(wù)查房

1、 壓壓 瘡瘡 護護 理理 業(yè)業(yè) 務(wù)務(wù) 查查 房房 第三季度壓瘡護理小組活動第三季度壓瘡護理小組活動VIP 孫敏2015-09病史病史 患者，賈俊賢，男，患者，賈俊賢，男，87歲，已婚，退休職工?；颊哂跉q，已婚，退休職工?；颊哂谌朐喝朐?天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，偶有黃痰，量不天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，偶有黃痰，量不多，無胸悶、胸痛，無咯血，發(fā)熱，最高體溫多，無胸悶、胸痛，無咯血，發(fā)熱，最高體溫38 ，無畏寒，無夜間盜汗，無惡心、嘔吐，就診鷹潭市中無畏寒，無夜間盜汗，無惡心、嘔吐，就診鷹潭市中醫(yī)院給予抗感染（具體用藥不詳）治療醫(yī)院給予抗感染（具體用藥不詳）治療3天后患者仍天后患者仍咳嗽，咳痰稍有

2、好轉(zhuǎn)，黃痰有所減少，仍時有發(fā)熱，咳嗽，咳痰稍有好轉(zhuǎn)，黃痰有所減少，仍時有發(fā)熱，最高體溫最高體溫38 ，無胸悶、胸痛，全身皮膚不完整，脊，無胸悶、胸痛，全身皮膚不完整，脊柱中段柱中段9*6cm不可分期壓瘡，無潛行，無竇道，骶尾不可分期壓瘡，無潛行，無竇道，骶尾部部10*10cmII期壓瘡，今為進(jìn)一步診治，患者期壓瘡，今為進(jìn)一步診治，患者于于2015年年7月月9日日以以“肺部感染肺部感染”入住我科入住我科。既往史既往史 既往有既往有“冠心病冠心病”數(shù)十年，數(shù)十年，“心房纖顫心房纖顫”，病史數(shù)年，有病史數(shù)年，有“老年性腦改變老年性腦改變”病史數(shù)年，病史數(shù)年，有有“左股骨初隆骨折左股骨初隆骨折”半年病

3、史，有半年病史，有“壓瘡壓瘡”病史一月余，未規(guī)范治療，無藥物及食物過病史一月余，未規(guī)范治療，無藥物及食物過敏史。敏史。診斷診斷1.肺部感染；肺部感染；2.老年性腦改變；老年性腦改變；3.冠心病；冠心?。?.左股骨粗隆骨折；左股骨粗隆骨折；5.心房纖顫；心房纖顫；6.褥瘡褥瘡7.低蛋白血癥低蛋白血癥體格檢查體格檢查 入院時體溫入院時體溫37.6，脈搏，脈搏108次次/分，呼分，呼吸吸22次次/分，血壓分，血壓110/74mmHg，神志清楚，神志清楚，呈腹式呼吸，雙肺叩診呈清音，呼吸音減，呈腹式呼吸，雙肺叩診呈清音，呼吸音減低，可聞及干濕性羅音；心率低，可聞及干濕性羅音；心率109次次/分，律分，

4、律不齊，心音強弱不等。不齊，心音強弱不等。護理體檢護理體檢皮膚完整性：不完整皮膚完整性：不完整 位置位置1：脊柱中段：脊柱中段 分分 期：不可分期壓瘡期：不可分期壓瘡 大大 小：小：9cmx6cm，無潛行，無，無潛行，無 竇道竇道 傷口內(nèi)部：傷口內(nèi)部：75%黑色組織，黑色組織，25% 黃色組織黃色組織 引流滲液：中量漿液性，傷口內(nèi)敷引流滲液：中量漿液性，傷口內(nèi)敷 料被沾濕料被沾濕50%，外側(cè)覆，外側(cè)覆 蓋敷料沾濕蓋敷料沾濕1/4。 護理體檢護理體檢位置位置2：骶尾部：骶尾部 分分 期：期：期壓瘡期壓瘡 大大 ?。盒。?0cmx10cm 傷傷 口：傷口組織顏色紅潤，見少口：傷口組織顏色紅潤，見少

5、 許淡黃色滲液許淡黃色滲液輔助檢查輔助檢查 7月月9號號 頭顱、胸部頭顱、胸部CT示：示：1.老年性腦改變；老年性腦改變；2.兩下肺感染伴雙側(cè)兩下肺感染伴雙側(cè)胸腔積液；胸腔積液；3.肝右葉囊性病變；肝右葉囊性病變；4.雙側(cè)部分肋骨陳舊性骨折改變雙側(cè)部分肋骨陳舊性骨折改變心電圖示：心電圖示：1.異位心律；異位心律；2.快速房顫快速房顫實驗室檢查：實驗室檢查：血常規(guī)示：血常規(guī)示：C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白57.69mg/L（陽性）（陽性） 白細(xì)胞：白細(xì)胞：9.410 x9/L， （陰性）（陰性） 紅細(xì)胞：紅細(xì)胞：3.7810 x12/L （陰性）（陰性） 中性粒細(xì)胞百分比：中性粒細(xì)胞百分比：73.0% （

6、陽性）（陽性） 血氣分析：二氧化分壓血氣分析：二氧化分壓34mmHg （陰性）（陰性） 氧分壓氧分壓70mmHg （陰性）（陰性） pH值值7.45 （陰性）（陰性） 白蛋白：白蛋白：28.9g/L（陽性）（陽性）治療治療 遵醫(yī)囑給予內(nèi)科二級護理，病重，半流遵醫(yī)囑給予內(nèi)科二級護理，病重，半流質(zhì)飲食，褥瘡護理；給予哌拉西林他唑巴坦質(zhì)飲食，褥瘡護理；給予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染；喜炎平抗病毒；氨溴索、阿奇霉素抗感染；喜炎平抗病毒；氨溴索化痰；奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦細(xì)胞；丹參多酚酸鹽化痰；奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦細(xì)胞；丹參多酚酸鹽改善循環(huán)等治療，間斷性給予血漿、人血白改善循環(huán)等治療，間斷性給予血漿、人血白蛋白

7、靜脈輸注。經(jīng)過治療后，現(xiàn)患者咳嗽，蛋白靜脈輸注。經(jīng)過治療后，現(xiàn)患者咳嗽，咳痰較前好轉(zhuǎn)，無胸悶，進(jìn)食時偶有嗆咳?？忍递^前好轉(zhuǎn)，無胸悶，進(jìn)食時偶有嗆咳。 治療治療 針對患者的壓瘡情況，請了余紀(jì)嵐總長進(jìn)行會診，制定了壓瘡診針對患者的壓瘡情況，請了余紀(jì)嵐總長進(jìn)行會診，制定了壓瘡診 療計劃和護理措施：療計劃和護理措施： 脊柱中段壓瘡處理方案：脊柱中段壓瘡處理方案： 1.完全減壓完全減壓 2.生理鹽水清洗傷口生理鹽水清洗傷口 3.清創(chuàng)（機械清創(chuàng)）清創(chuàng)（機械清創(chuàng)） 4.給予清創(chuàng)膠給予清創(chuàng)膠+銀離子抗菌敷料銀離子抗菌敷料+拜爾坦泡沫敷拜爾坦泡沫敷 料覆蓋，每周換藥料覆蓋，每周換藥3次次 骶尾部壓瘡處理方案：骶

8、尾部壓瘡處理方案： 1.完全減壓完全減壓 2.生理鹽水清洗傷口生理鹽水清洗傷口 3.潔悠神噴灑潔悠神噴灑 4.外層拜爾坦泡沫敷料覆蓋外層拜爾坦泡沫敷料覆蓋目前已解決的護理問題目前已解決的護理問題1.體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關(guān)體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關(guān)2.氣體交換受損：與肺部炎癥、痰液粘稠等引氣體交換受損：與肺部炎癥、痰液粘稠等引 起的起的 呼吸面積減少有關(guān)呼吸面積減少有關(guān)3.皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)4.有便秘的危險：與長期臥床、活動量減少有關(guān)有便秘的危險：與長期臥床、活動量減少有關(guān)5.有誤吸的危險：與吞咽神經(jīng)受損、老年性腦改變有有誤吸的危

9、險：與吞咽神經(jīng)受損、老年性腦改變有 關(guān)關(guān)6.語言交流障礙：與意識改變、失語有關(guān)語言交流障礙：與意識改變、失語有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：有感染的危險潛在并發(fā)癥：有感染的危險 P1：體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關(guān)：體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關(guān)護理目標(biāo)：患者體溫正常護理目標(biāo)：患者體溫正常護理措施：護理措施：1.監(jiān)測體溫變化，每監(jiān)測體溫變化，每4小時測體溫小時測體溫1次次 2.保持環(huán)境溫度濕度穩(wěn)定保持環(huán)境溫度濕度穩(wěn)定 3.給予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染給予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染 4.給予溫水擦浴給予溫水擦浴 5.適量多飲水或飲用合適的飲料，如牛奶、適量多飲水或飲用合適的飲料，如

10、牛奶、 果汁果汁 等等 6.保持床單位整潔，按需更換衣服。保持床單位整潔，按需更換衣服。護理評價：患者于護理評價：患者于7月月18號體溫正常號體溫正常 P2：氣體交換受損：與肺部炎癥、痰液粘稠等引起：氣體交換受損：與肺部炎癥、痰液粘稠等引起 的呼吸面積減少有關(guān)的呼吸面積減少有關(guān)護理目標(biāo)：患者呼吸道保持通暢護理目標(biāo)：患者呼吸道保持通暢護理措施：護理措施：1.指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸，利于指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸，利于 分泌物的咳出分泌物的咳出 2.觀察和記錄痰量、顏色和粘稠度，在床旁觀察和記錄痰量、顏色和粘稠度，在床旁 放痰杯，每天中午更換放痰杯，每天中午更換 3.保持病人攝入充足的

11、水分，降低分泌物的保持病人攝入充足的水分，降低分泌物的 粘稠度并給予霧化吸入，利于分泌物排出粘稠度并給予霧化吸入，利于分泌物排出 4.置病人于舒適臥位，拍背時由下向上，由置病人于舒適臥位，拍背時由下向上，由 外向內(nèi)，必要時給予吸痰。外向內(nèi)，必要時給予吸痰。護理評價：病人能有效地咳出呼吸道分泌物護理評價：病人能有效地咳出呼吸道分泌物 P3：皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)：皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：患者壓瘡治愈護理目標(biāo)：患者壓瘡治愈護理措施：護理措施：1.保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污 染后及時更換；染后及時更換； 2.保持皮膚清潔、干燥、及時清

12、洗；保持皮膚清潔、干燥、及時清洗； 3.定時翻身，轉(zhuǎn)換體位；定時翻身，轉(zhuǎn)換體位；半坐半坐臥位時床頭搖起應(yīng)臥位時床頭搖起應(yīng)30度，側(cè)度，側(cè) 臥位時角度臥位時角度 30度度 4.給予氣墊床；給予氣墊床； 5.給予減壓用具；給予減壓用具； 6.建立翻身卡，床頭交接班；建立翻身卡，床頭交接班； 7.局部貼泡沫敷料或透明貼或潰瘍貼；局部貼泡沫敷料或透明貼或潰瘍貼； 8.健康教育健康教育； 9.加強營養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持措施；加強營養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持措施；護理評價：患者骶尾部壓瘡于護理評價：患者骶尾部壓瘡于7月月25號治愈，脊柱中段于號治愈，脊柱中段于7月月25號好號好 轉(zhuǎn)，住院期間無其他部位發(fā)生院

13、內(nèi)壓瘡。轉(zhuǎn)，住院期間無其他部位發(fā)生院內(nèi)壓瘡。P4：有便秘的危險：與長期臥床、活動量減少：有便秘的危險：與長期臥床、活動量減少有關(guān)有關(guān)護理目標(biāo)：患者正常排便護理目標(biāo)：患者正常排便護理措施：護理措施： 1.培養(yǎng)定時排便的習(xí)慣培養(yǎng)定時排便的習(xí)慣 2. 保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入 3.進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動 4.指導(dǎo)患者家屬每天為患者進(jìn)行指導(dǎo)患者家屬每天為患者進(jìn)行30-40分鐘的腹部按分鐘的腹部按 摩，順結(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動，幫摩，順結(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動，幫 助排便助排便 5.指導(dǎo)或協(xié)助病人正確使用簡易通便法（開塞露）

14、指導(dǎo)或協(xié)助病人正確使用簡易通便法（開塞露） 6.告知必要時予以灌腸告知必要時予以灌腸護理評價：患者無便秘，每兩天排便一次。護理評價：患者無便秘，每兩天排便一次。 P5：有誤吸的危險：與吞咽神經(jīng)受損、老年性：有誤吸的危險：與吞咽神經(jīng)受損、老年性腦改變有關(guān)腦改變有關(guān)護理目標(biāo)：患者無誤吸現(xiàn)象發(fā)生護理目標(biāo)：患者無誤吸現(xiàn)象發(fā)生護理措施：護理措施：1.病人進(jìn)食時采取半臥位或者側(cè)臥位，頭偏向一病人進(jìn)食時采取半臥位或者側(cè)臥位，頭偏向一 側(cè)，喂食時床頭抬高側(cè)，喂食時床頭抬高30度，直至喂后度，直至喂后1小時，以防小時，以防 食物逆流食物逆流 2.將食物壓碎，以利吞咽將食物壓碎，以利吞咽 3.指導(dǎo)家屬每次喂食時要

15、給病人吞咽的時機，充分完指導(dǎo)家屬每次喂食時要給病人吞咽的時機，充分完 成一次吞咽動作再進(jìn)行下一次喂食成一次吞咽動作再進(jìn)行下一次喂食 4.觀察誤吸的癥狀和體征，采取積極的預(yù)防措施，如：觀察誤吸的癥狀和體征，采取積極的預(yù)防措施，如： (1)喂飯時不要催病人以防誤吸；喂飯時不要催病人以防誤吸；(2)指導(dǎo)家屬喂指導(dǎo)家屬喂 飯動作要輕；飯動作要輕；(3)指導(dǎo)家屬喂指導(dǎo)家屬喂 食時保持病人舒適的食時保持病人舒適的 體位體位護理評價：患者住院期間未發(fā)生誤吸現(xiàn)象。護理評價：患者住院期間未發(fā)生誤吸現(xiàn)象。P6：語言交流障礙：與意識改變、失語有關(guān)：語言交流障礙：與意識改變、失語有關(guān)護理目標(biāo)：患者對所說的話及手勢的理

16、解力增加護理目標(biāo)：患者對所說的話及手勢的理解力增加護理措施：護理措施：1.評估病人聽、說、讀、寫和理解的能力以評估病人聽、說、讀、寫和理解的能力以 確定患者和家屬之間的交流方式，了解并確定患者和家屬之間的交流方式，了解并 記錄病人能夠表達(dá)的基本語言記錄病人能夠表達(dá)的基本語言 2.對病人說話時，速度要慢，態(tài)度和藹，并對病人說話時，速度要慢，態(tài)度和藹，并 面對病人以便病人聽清聽懂，要提供連續(xù)性固面對病人以便病人聽清聽懂，要提供連續(xù)性固 定專人護理（責(zé)任護士），以便建立信任定專人護理（責(zé)任護士），以便建立信任 和減少無效的交流和減少無效的交流 3.在同病人溝通時避免使用專業(yè)術(shù)語在同病人溝通時避免使用

17、專業(yè)術(shù)語護理評價：患者的表達(dá)能力有所增強護理評價：患者的表達(dá)能力有所增強 P7：潛在并發(fā)癥：有感染的危險：潛在并發(fā)癥：有感染的危險護理目標(biāo)：患者無感染護理目標(biāo)：患者無感染護理措施：護理措施： 1.積極控制感染，按醫(yī)囑及時應(yīng)用抗生積極控制感染，按醫(yī)囑及時應(yīng)用抗生 素，觀察其療效及副作用素，觀察其療效及副作用 2.按時霧化排痰保持呼吸道通暢按時霧化排痰保持呼吸道通暢 3.做好皮膚、口腔護理及手衛(wèi)生，防止新做好皮膚、口腔護理及手衛(wèi)生，防止新 的感染的感染 4.創(chuàng)面的部創(chuàng)面的部 位按時換藥，促進(jìn)愈合位按時換藥，促進(jìn)愈合護理評價：患者體溫護理評價：患者體溫36.8，血常規(guī)正常血常規(guī)正常未解決的護理問題未

18、解決的護理問題P1：自理缺陷：與肢體骨折、腦改變有關(guān)：自理缺陷：與肢體骨折、腦改變有關(guān)護理目標(biāo)：自理能力增長護理目標(biāo)：自理能力增長護理措施：護理措施：1.根據(jù)患者需要提供生活護理根據(jù)患者需要提供生活護理 2.評估患者肢體活動的程度及自理程度評估患者肢體活動的程度及自理程度 3.給予肢體按摩、肢體被動活動，改善手功給予肢體按摩、肢體被動活動，改善手功 能的訓(xùn)練，如患者反復(fù)進(jìn)行放開、抓物。能的訓(xùn)練，如患者反復(fù)進(jìn)行放開、抓物。護理評價：患者自理能力有所增長護理評價：患者自理能力有所增長P2：潛在的營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長：潛在的營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長 期進(jìn)食量少有關(guān)期進(jìn)食量少有關(guān)護理目

19、標(biāo)：病人體重保持在正常體重范圍之內(nèi)護理目標(biāo)：病人體重保持在正常體重范圍之內(nèi)護理措施：護理措施：1.進(jìn)食前做好口腔衛(wèi)生，每天進(jìn)食前做好口腔衛(wèi)生，每天2次次 2.避免辛辣、酸、干、硬、粗糙的食物避免辛辣、酸、干、硬、粗糙的食物 3.為病人提供清潔的就餐環(huán)境為病人提供清潔的就餐環(huán)境 4.保證靜脈營養(yǎng)藥的供給保證靜脈營養(yǎng)藥的供給 5.必要時給予鼻飼必要時給予鼻飼護理評價：患者進(jìn)食量增加護理評價：患者進(jìn)食量增加P3：有感染的危險：與機體免疫力下降、壓瘡：有感染的危險：與機體免疫力下降、壓瘡 有關(guān)有關(guān)護理目標(biāo)：患者無感染癥狀，壓瘡治愈護理目標(biāo)：患者無感染癥狀，壓瘡治愈護理措施：護理措施：1.做好患者的生活

20、護理，保持傷口及皮膚做好患者的生活護理，保持傷口及皮膚 的清潔的清潔 2.注意口腔衛(wèi)生，做好口腔護理注意口腔衛(wèi)生，做好口腔護理 3.在治療操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)程，在治療操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)程， 避免交叉感染避免交叉感染 4.維持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素，去除維持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素，去除 感染源感染源護理評價：患者無感染癥狀護理評價：患者無感染癥狀下病房查體下病房查體基本體征：患者神志清楚，基本體征：患者神志清楚，T:36.8、P：107次次/分、分、 R：22次次/分、分、BP：112/74mmHg、 spo2:99%.專科查體：雙肺呼吸音減低，可聞及少許濕性羅音，心率?？撇轶w：

21、雙肺呼吸音減低，可聞及少許濕性羅音，心率 109次次/分，率不齊，腹部平坦，腹部柔軟，分，率不齊，腹部平坦，腹部柔軟， 無壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫，四肢肌力無壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫，四肢肌力 及肌張力正常，骶尾部及肌張力正常，骶尾部10*10cmII期壓瘡已期壓瘡已 痊愈，脊柱中段痊愈，脊柱中段9*6cm不可分期壓瘡無潛行、不可分期壓瘡無潛行、 無竇道、無竇道、75%黃色組織黃色組織健康宣教健康宣教o1.保持口腔清潔，口唇干裂時涂潤滑油。盡早防治上呼吸道感染。保持口腔清潔，口唇干裂時涂潤滑油。盡早防治上呼吸道感染。o2.經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。

22、o3.呼吸困難時給予吸氧，可取半臥位或雙肩墊高約呼吸困難時給予吸氧，可取半臥位或雙肩墊高約20度度30度。度。痰多難以咳出時，可每痰多難以咳出時，可每2-4小時進(jìn)行有效咳嗽小時進(jìn)行有效咳嗽1次。即先進(jìn)行數(shù)次次。即先進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸（腹式呼吸），吸氣終了屏氣片刻，然后咳嗽。痰多隨意深呼吸（腹式呼吸），吸氣終了屏氣片刻，然后咳嗽。痰多時勤拍背促進(jìn)痰液排出?；蜃襻t(yī)囑給予霧化吸入。時勤拍背促進(jìn)痰液排出?；蜃襻t(yī)囑給予霧化吸入。o4.飲食：高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。一般以飲食：高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。一般以半流質(zhì)為宜。如牛奶、蛋羹類、細(xì)軟面條、魚粥、肉粥。少量多半流質(zhì)為

23、宜。如牛奶、蛋羹類、細(xì)軟面條、魚粥、肉粥。少量多餐及適量多飲水，忌食溫?zé)嵘档氖澄?。如蝦肉、白果、柑、胡餐及適量多飲水，忌食溫?zé)嵘档氖澄?。如蝦肉、白果、柑、胡椒、龍眼肉。進(jìn)富含維生素易消化的食物，保持水分的攝入以稀椒、龍眼肉。進(jìn)富含維生素易消化的食物，保持水分的攝入以稀釋痰液利于排痰。釋痰液利于排痰。o5. 高熱時宜臥床休息，保證充足的睡眠。退熱后可適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)高熱時宜臥床休息，保證充足的睡眠。退熱后可適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)活動，注意初次起床時防止受涼。高熱時給予溫水降溫，出汗多活動，注意初次起床時防止受涼。高熱時給予溫水降溫，出汗多時及時更換衣物防止感冒。時及時更換衣物防止感冒。o6.肺炎雖然可以治

24、愈，但如若不注意，易復(fù)發(fā)。肺炎雖然可以治愈，但如若不注意，易復(fù)發(fā)。 壓瘡知識健康宣教壓瘡知識健康宣教o1.翻身：翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟有效的方法，翻身：翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟有效的方法，根據(jù)病情根據(jù)病情1-2小時翻身一次，病人側(cè)臥時，背小時翻身一次，病人側(cè)臥時，背部與床鋪的角度以部與床鋪的角度以30度為宜；半臥位時床頭抬度為宜；半臥位時床頭抬高高30度，時間度，時間30分鐘次。床鋪要松軟分鐘次。床鋪要松軟平整，翻身動作要輕柔，避免推、拖、拉等，平整，翻身動作要輕柔，避免推、拖、拉等，以防止擦傷皮膚。以防止擦傷皮膚。 o2.應(yīng)用氣墊床，使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用應(yīng)用氣墊床，使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用

25、圓形氣圈。圓形氣圈。o3.患者大小便后及時更換其尿墊，注意保持皮患者大小便后及時更換其尿墊，注意保持皮膚和被褥的干燥、清潔。膚和被褥的干燥、清潔。 壓瘡知識健康宣教壓瘡知識健康宣教o4.臥床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆時應(yīng)協(xié)助病人抬高臥床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆時應(yīng)協(xié)助病人抬高 臀部，防止局部皮膚擦傷，同時臀部與便器間應(yīng)墊軟紙、海臀部，防止局部皮膚擦傷，同時臀部與便器間應(yīng)墊軟紙、海 綿或海綿墊。綿或海綿墊。 o5.鼓勵病人進(jìn)食，保證充足的營養(yǎng)。飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、鼓勵病人進(jìn)食，保證充足的營養(yǎng)。飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、 維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量維生素和熱量

26、，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量 的水果和蔬菜。的水果和蔬菜。 o6.平時注意多活動身體。有活動能力的老人，不要睡臥過多；平時注意多活動身體。有活動能力的老人，不要睡臥過多； 不能單獨行動者，應(yīng)在他人幫助下適度活動；因病臥床者，不能單獨行動者，應(yīng)在他人幫助下適度活動；因病臥床者， 一旦病情許可，應(yīng)盡早離床。一旦病情許可，應(yīng)盡早離床。 o7.要經(jīng)常用溫水洗浴、擦背，保持患者皮膚清潔，促進(jìn)血液循要經(jīng)常用溫水洗浴、擦背，保持患者皮膚清潔，促進(jìn)血液循 環(huán)。環(huán)。壓瘡護理進(jìn)展圖片壓瘡護理進(jìn)展圖片o7月月9日傷口情況日傷口情況 7月月16日傷口情況日傷口情況 入院時入院時 第一周第一周o骶尾部：骶尾

27、部：10cmx10cm 骶尾部骶尾部壓瘡護理進(jìn)展圖片壓瘡護理進(jìn)展圖片o7月16日傷口情況 7月23日傷口情況 第一周 第二周o骶尾部 骶尾部壓瘡護理進(jìn)展圖片壓瘡護理進(jìn)展圖片7月月23日傷口情況日傷口情況 7月月25日傷口情況日傷口情況第二周第二周 第三周第三周骶尾部骶尾部 骶尾部骶尾部壓瘡護理進(jìn)展圖片壓瘡護理進(jìn)展圖片o7月9日傷口情況 7月16日傷口情況 入院時 第一周o脊柱中段：9cmx6cm 脊柱中段壓瘡護理進(jìn)展圖片壓瘡護理進(jìn)展圖片7月月16日傷口情況日傷口情況 7月月23日傷口情況日傷口情況第一周第一周 第二周第二周脊柱中段脊柱中段 脊柱中段脊柱中段o7月月30日（第三周）日（第三周）o

28、脊柱中段傷口情況脊柱中段傷口情況壓瘡護理進(jìn)展圖片壓瘡護理進(jìn)展圖片討論內(nèi)容討論內(nèi)容1.壓瘡傷口如何描述？壓瘡傷口如何描述？2.護理記錄單每周如何正護理記錄單每周如何正 確記錄傷口情況？確記錄傷口情況？3.如何正確收集患者壓瘡如何正確收集患者壓瘡 圖片？圖片？4.壓瘡案例討論壓瘡案例討論案例案例1 1o患者，男，患者，男，43歲，因車禍外傷后致頭部流血歲，因車禍外傷后致頭部流血2.5小時小時入院，昏睡與譫妄交替出現(xiàn)，極為躁動，入院，昏睡與譫妄交替出現(xiàn)，極為躁動，GCS評分評分7分，分，右脛前、肩背部皮膚檫傷，全身多處青紫，既往吸毒史。右脛前、肩背部皮膚檫傷，全身多處青紫，既往吸毒史。o入院診斷：左

29、顳骨骨折、左眼外傷、第入院診斷：左顳骨骨折、左眼外傷、第6、7頸椎棘突頸椎棘突骨折、左肩胛骨粉碎性骨折、左額部皮膚裂傷、全身多骨折、左肩胛骨粉碎性骨折、左額部皮膚裂傷、全身多處軟組織挫傷、雙側(cè)脛骨平臺骨折。處軟組織挫傷、雙側(cè)脛骨平臺骨折。o入院處理：留置胃管、尿管、深靜脈置管、頸托外固定、入院處理：留置胃管、尿管、深靜脈置管、頸托外固定、雙下肢支架固定、監(jiān)測神志瞳孔、完善相關(guān)檢查及對癥雙下肢支架固定、監(jiān)測神志瞳孔、完善相關(guān)檢查及對癥支持處理。支持處理。o輔助檢查：輔助檢查：LFT：白蛋白：白蛋白31.4 o請評分，列出護理措施，列舉高危部位有哪些？請評分，列出護理措施，列舉高危部位有哪些？答案

30、揭曉答案揭曉: :o1、評分：、評分：7分分 依據(jù)如下：依據(jù)如下：o 感覺：感覺：1完全受限完全受限 潮濕：潮濕：2潮濕潮濕o 活動：活動：1臥床不起臥床不起 o 營養(yǎng)：營養(yǎng)：1極差極差 摩擦力、剪力：摩擦力、剪力：1有有o2、高危部位、高危部位: 枕骨粗隆、右耳廓、頸托邊緣、右肩峰、肩胛部、枕骨粗隆、右耳廓、頸托邊緣、右肩峰、肩胛部、 腋窩、脊椎體隆突處、右上臂、右肘部、右髖部、腋窩、脊椎體隆突處、右上臂、右肘部、右髖部、 骶尾部、腹股溝、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、雙下肢石膏固骶尾部、腹股溝、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、雙下肢石膏固 定邊緣、足跟、雙足內(nèi)外踝定邊緣、足跟、雙足內(nèi)外踝o 1、評分：、評分：7分分 依據(jù)如

31、下：依據(jù)如下：o 感覺：感覺：1完全受限完全受限 o 活動：活動：1臥床不起臥床不起 活動能力：活動能力：1完全不能完全不能o 營養(yǎng)：營養(yǎng)：1極差極差 o 2、高危部位：、高危部位：答案揭曉答案揭曉: : 3、護理措施：、護理措施：oA、正確評估，床頭掛標(biāo)識，極重度高危壓瘡患者護、正確評估，床頭掛標(biāo)識，極重度高危壓瘡患者護理人員一定要引起重視理人員一定要引起重視oB、與家屬做好溝通，告知因病情的原因存在的風(fēng)險、與家屬做好溝通，告知因病情的原因存在的風(fēng)險、護理的難度，取得家屬理解、配合護理的難度，取得家屬理解、配合oC、增加翻身次數(shù)、頻率、增加翻身次數(shù)、頻率 oD、交班從頭接到腳，注意高危部位的

32、皮膚情況、交班從頭接到腳，注意高危部位的皮膚情況oE、氣墊床、保持床單位整潔、舒適體位、氣墊床、保持床單位整潔、舒適體位oF、頸托、石膏固定周圍、約束帶里面墊棉墊、頸托、石膏固定周圍、約束帶里面墊棉墊oG、與醫(yī)生溝通是否加強鎮(zhèn)靜、與醫(yī)生溝通是否加強鎮(zhèn)靜oI、預(yù)防性使用皮膚保護劑、預(yù)防性使用皮膚保護劑oJ、發(fā)現(xiàn)問題及時請相關(guān)科室協(xié)助治療、發(fā)現(xiàn)問題及時請相關(guān)科室協(xié)助治療 案例案例2 2o患者，男，患者，男，22歲，因車禍致頭部歲，因車禍致頭部 多發(fā)腦挫裂傷，右側(cè)多發(fā)腦挫裂傷，右側(cè)顳部硬膜下血腫，右多發(fā)性肋骨骨折，肺部挫傷，全身顳部硬膜下血腫，右多發(fā)性肋骨骨折，肺部挫傷，全身多處擦傷于多處擦傷于7月月31日日22：10入院，神志呈昏迷狀入院，神志呈昏迷狀o入