病毒性腦炎的診斷治療新進(jìn)展

1、病毒性腦炎診斷治療及新進(jìn)展病毒性腦炎診斷治療及新進(jìn)展鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 滕軍放滕軍放前言病毒性腦炎診斷思路病毒性腦炎診斷思路病毒性腦炎治療指南病毒性腦炎治療指南內(nèi)容123前言內(nèi)容1前言前言隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)和病毒學(xué)檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，以及有效的隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)和病毒學(xué)檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，以及有效的抗病毒藥物的應(yīng)用，病毒性腦炎的治療得到了革命性的抗病毒藥物的應(yīng)用，病毒性腦炎的治療得到了革命性的進(jìn)展進(jìn)展然而仍有一些治療的誤區(qū)存在，例如診斷不及時(shí)導(dǎo)致治然而仍有一些治療的誤區(qū)存在，例如診斷不及時(shí)導(dǎo)致治療效果差；普遍的抗生素應(yīng)用，而不考慮患者的致病原療效果差；普遍的抗生素應(yīng)用，而

2、不考慮患者的致病原因；并且越來越多的免疫力低下的人群罹患中樞神經(jīng)系因；并且越來越多的免疫力低下的人群罹患中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的幾率增加也給臨床醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)統(tǒng)感染的幾率增加也給臨床醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)因此因此, ,本次報(bào)告的內(nèi)容主要是探討如何能更及時(shí)的診斷本次報(bào)告的內(nèi)容主要是探討如何能更及時(shí)的診斷和更正確的治療病毒性腦炎和更正確的治療病毒性腦炎病原學(xué)病原學(xué) 病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類 ）皰疹病毒皰疹病毒 單純皰疹病毒單純皰疹病毒 1 & 2，水痘帶狀皰疹病毒水痘帶狀皰疹病毒, EB 病毒病毒, , 巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒, , 人類皰疹病毒人類皰疹病毒 t

3、ypes 6 & 7腸道病毒腸道病毒 柯薩奇病毒柯薩奇病毒, , 腸道病毒腸道病毒70 & 71,70 & 71,?？刹《景？刹《? ,脊髓灰質(zhì)炎病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒副黏液病毒副黏液病毒 麻疹病毒麻疹病毒, ,流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒其它其它(rarer causes)(rarer causes) 流感病毒流感病毒, , 腺病毒腺病毒, , 風(fēng)疹病毒風(fēng)疹病毒 概念概念區(qū)分兩個(gè)名詞：區(qū)分兩個(gè)名詞： 腦炎腦炎 腦病腦病引發(fā)腦病的常見病因：引發(fā)腦病的常見病因： 代謝性疾病代謝性疾病 藥物過量和酒精中毒藥物過量和酒精中毒 鑒別點(diǎn)：鑒別點(diǎn)： 一般缺少發(fā)熱病史一般缺少發(fā)熱病史 腦脊液缺乏特異性改變腦

4、脊液缺乏特異性改變 影像學(xué)無(wú)相關(guān)改變影像學(xué)無(wú)相關(guān)改變 部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制 病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害+ +感染后免疫反應(yīng)感染后免疫反應(yīng)究竟是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化還是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)存在病毒感染究竟是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化還是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)存在病毒感染？HSV-1HSV-1 感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜唇皰疹、潰瘍唇皰疹、潰瘍 血清學(xué)研究表明血清學(xué)研究表明90%90%的成年人曾感染的成年人曾感染HSV-1HSV-1沿三叉

5、神沿三叉神經(jīng)向心性穿行到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)向心性穿行到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)潛伏感染。大約潛伏感染。大約70%70%的的HSV-1HSV-1腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體，這說明病毒的再度腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體，這說明病毒的再度活化在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮很大作用活化在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮很大作用 病理病理因因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本A A圖：血管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)：巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)圖：血管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)：巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞。細(xì)胞。B B圖：高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡的神經(jīng)元細(xì)胞圖：高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡的神經(jīng)元細(xì)胞病毒性腦炎診斷思路病毒性腦炎

6、診斷思路內(nèi)容2診斷思路診斷思路 1 1、何時(shí)開始考慮腦炎診斷何時(shí)開始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征急性類感染綜合征進(jìn)展癥狀進(jìn)展癥狀：高熱高熱 頭痛頭痛 惡心惡心 嘔吐嘔吐 意識(shí)狀態(tài)改變意識(shí)狀態(tài)改變伴隨癥狀伴隨癥狀：癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 一項(xiàng)基于一項(xiàng)基于9393例單皰腦炎患者的研究表明：例單皰腦炎患者的研究表明： 91%91%的患者入院時(shí)發(fā)熱；的患者入院時(shí)發(fā)熱； 76%76%的患者出現(xiàn)定向力障礙；的患者出現(xiàn)定向力障礙； 59%59%的患者出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙；的患者出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙； 41%41%的患者出現(xiàn)行為改變；的患者出現(xiàn)行為改變；

7、33%33%的患者出現(xiàn)癲癇的患者出現(xiàn)癲癇 Raschilas F, Wolff M, Delatour F, et al. Outcome of and prognostic factors for herpes simplex encephalitis in adult patients: results of a multicenter study. Clin Infect Dis 2002;35:25460. 出現(xiàn)語(yǔ)言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常出現(xiàn)語(yǔ)言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒，以致延誤診常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒

8、，以致延誤診斷和治療斷和治療提示：提示： 任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能診斷思路診斷思路 2 、重要的病史特征重要的病史特征對(duì)于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價(jià)值的線索對(duì)于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價(jià)值的線索，即使對(duì)于意識(shí)障礙的患者，詢問家屬甚至鄰居都可以，即使對(duì)于意識(shí)障礙的患者，詢問家屬甚至鄰居都可以提供幫助提供幫助詢問患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹，即使患者沒有類似病詢問患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹，即使患者沒有類似病史，也要詢問患者的其他家庭成員或患者的周圍人群是史，也要詢問患者的其他家庭成員或患者的周圍人群

9、是否有人出疹否有人出疹對(duì)于意識(shí)清楚的患者，詢問患者是否存在幻嗅，這可能對(duì)于意識(shí)清楚的患者，詢問患者是否存在幻嗅，這可能提示患者額顳葉受累提示患者額顳葉受累異地旅行史：異地旅行史：亞洲旅行歸來的伴隨發(fā)熱和意識(shí)水平下降的患者，應(yīng)考亞洲旅行歸來的伴隨發(fā)熱和意識(shí)水平下降的患者，應(yīng)考慮日本腦炎和登革熱；慮日本腦炎和登革熱；非洲旅行歸來的患者，應(yīng)考慮腦型瘧疾非洲旅行歸來的患者，應(yīng)考慮腦型瘧疾 Whitty CJ, Lalloo D, Ustianowski A. Malaria: an update on treatment of adults in non-endemic countries. BMJ

10、2006;333:2415.動(dòng)物接觸史：動(dòng)物接觸史： 在美國(guó)，數(shù)次西尼羅河病毒腦炎的爆發(fā)是由攜帶病毒的在美國(guó)，數(shù)次西尼羅河病毒腦炎的爆發(fā)是由攜帶病毒的病鳥引起的。病鳥引起的。診斷思路診斷思路 3 、重要的查體發(fā)現(xiàn)重要的查體發(fā)現(xiàn)檢查氣道是否通暢檢查氣道是否通暢評(píng)價(jià)并記錄患者意識(shí)水平評(píng)價(jià)并記錄患者意識(shí)水平迅速處理感染并發(fā)癥迅速處理感染并發(fā)癥對(duì)于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者，要記錄、描述對(duì)于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者，要記錄、描述其行為其行為通過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因通過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因皮疹皮疹 是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；是否存在帶狀皰疹

11、，有助于病因?qū)W檢查；注射針眼注射針眼 提示靜脈內(nèi)用藥；提示靜脈內(nèi)用藥；皮膚皮膚KaposisKaposis肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹- - 播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器生殖器 皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統(tǒng)胸部、耳、泌尿系統(tǒng) 發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù) 檢查癲癇相關(guān)體征檢查癲癇相關(guān)體征 舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征 半球體征半球體征 遲緩

12、性麻痹遲緩性麻痹 震顫震顫耳聾耳聾 腮腺炎病毒感染或立克次體感染腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經(jīng)根炎伴隨神經(jīng)根炎 - - 巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染腦干腦炎診斷線索腦干腦炎診斷線索后組顱神經(jīng)受累后組顱神經(jīng)受累肌陣攣肌陣攣交感神經(jīng)癥狀交感神經(jīng)癥狀閉鎖綜合征閉鎖綜合征腦干腦干MRIMRI改變，伴基底部腦膜強(qiáng)化改變，伴基底部腦膜強(qiáng)化診斷思路診斷思路 4 、初期檢查初期檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞增多或減少，白細(xì)胞增多或減少， EBEB病毒感染可見非典型淋巴細(xì)胞病毒感染可見非典型淋巴細(xì)胞低血鈉低血鈉 見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多

13、綜合征血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 見于腮腺炎病毒感染見于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVHIV抗體檢查抗體檢查 尤其對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明尤其對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者的患者 診斷思路診斷思路 5 、腰穿及腦脊液檢查腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價(jià)值在于：腦脊液的檢測(cè)結(jié)果可以提示是否存腰穿檢查的價(jià)值在于：腦脊液的檢測(cè)結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及PCRPCR檢查的方向檢查的方向注意：注

14、意： 存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能加重病情。對(duì)于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先查可能加重病情。對(duì)于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先進(jìn)行進(jìn)行CTCT檢查檢查 中年男性，中年男性，1 1周前流感樣病史，嚴(yán)重頭痛，進(jìn)行性意識(shí)障礙。周前流感樣病史，嚴(yán)重頭痛，進(jìn)行性意識(shí)障礙。 CSF CSF PCRPCR證實(shí)單純皰疹病毒感染。證實(shí)單純皰疹病毒感染。 (A)(A)左側(cè)顳葉低密度影伴周圍水腫；左側(cè)顳葉低密度影伴周圍水腫；(B)(B)幾天后同一患者頭顱幾天后同一患者頭顱CTCT出現(xiàn)更明顯變化出現(xiàn)更明顯變化如果如果CTCT檢查迅速完成且沒有

15、禁忌癥，腰穿要盡量檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在在1 1到到2 2個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成。個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成。如果患者僅存在輕度意識(shí)水平下降而沒有局灶性如果患者僅存在輕度意識(shí)水平下降而沒有局灶性神經(jīng)功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時(shí)神經(jīng)功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時(shí)間去做間去做CTCT檢查檢查 van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, et al.Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006;354:4453.如果如果CTCT檢查要耽誤幾個(gè)小時(shí)，則即刻同時(shí)給與抗檢

16、查要耽誤幾個(gè)小時(shí)，則即刻同時(shí)給與抗細(xì)菌及抗病毒治療。對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎，入院和細(xì)菌及抗病毒治療。對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎，入院和治療開始之間如果延誤治療開始之間如果延誤6 6小時(shí)以上?？赡苡绊戭A(yù)小時(shí)以上?？赡苡绊戭A(yù)后。后。對(duì)于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過對(duì)于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過2 2天，將影響預(yù)后。天，將影響預(yù)后。 Proulx N, Frechette D, Toye B, et al. Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bac

17、terial meningitis. QJM 2005;98:2918.對(duì)于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿對(duì)于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進(jìn)一步處置。檢查，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進(jìn)一步處置。如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿昔洛韋如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿昔洛韋治療。治療。對(duì)于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開始，對(duì)于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，仍有即使在

18、抗病毒治療開始一周以后，仍有80%80%可以在腦脊可以在腦脊液中得到液中得到PCRPCR陽(yáng)性結(jié)果。陽(yáng)性結(jié)果。 Kneen R, Solomon T, Appleton R. The role of lumbar puncture in children with suspected central nervous system infection. BMC Pediatrics 2002;2:8.病毒性腦膜病毒性腦膜腦炎腦炎急性細(xì)菌急性細(xì)菌性腦膜炎性腦膜炎結(jié)核性腦結(jié)核性腦膜炎膜炎真菌性腦真菌性腦膜炎膜炎正常正常開放壓開放壓N/HN/HH HH HH-H-Very HVery H100-100-

19、200mm200mm顏色顏色清清混濁混濁混濁混濁/ /黃黃清清/ /混濁混濁清清細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)mm3mm35-10005-1000100-50000100-5000025-50025-5000-10000-100055分類分類淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)中性粒細(xì)胞胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞胞腦脊液腦脊液、/ /血漿血漿含糖量含糖量比值比值正常正常低低低、很低低、很低（30%111.0-51.0-50.2-50.2-50.450.45診斷思路診斷思路 6 、病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查 病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括：病

20、毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括： 培養(yǎng)、培養(yǎng)、 PCRPCR、 特異性的腦脊液免疫應(yīng)答特異性的腦脊液免疫應(yīng)答病毒性腦炎病原學(xué)檢測(cè)路徑病毒性腦炎病原學(xué)檢測(cè)路徑 腦脊液腦脊液PCRPCR 所有患者：所有患者： 單純皰疹病毒單純皰疹病毒-1-1，單純皰疹病毒，單純皰疹病毒-2-2，水痘帶狀皰疹病毒，水痘帶狀皰疹病毒，EVEV病毒病毒 依據(jù)已有證據(jù)選擇：依據(jù)已有證據(jù)選擇： e-be-b病毒病毒/ /巨細(xì)胞病毒（特別對(duì)于免疫缺陷患者）、腺病毒、巨細(xì)胞病毒（特別對(duì)于免疫缺陷患者）、腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）、麻疹流行性感冒、輪狀病毒（兒童）、麻疹 特殊環(huán)境特殊環(huán)境 狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒狂犬病

21、、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒診斷思路診斷思路 7 、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 MRI MRI比比CTCT更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號(hào)，在疾更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號(hào)，在疾病早期病早期MRIMRI可能表現(xiàn)正常，而可能表現(xiàn)正常，而DWIDWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病可能有助于發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诟淖冏冊(cè)缙诟淖?Tien RD, Felsberg GJ, Osumi AK. Herpesvirus infections of the CNS: MR findings. AJR Am J Roentgenol 1993;161:16776. McCabe K, Tyler K, Tanabe J. Diffus

22、ion-weighted MRI abnormalities as a clue to the diagnosis of herpes simplex encephalitis. Neurology 2003;61:101516.一例皰疹性腦炎患者一例皰疹性腦炎患者T2T2加權(quán)相可見右顳葉高信號(hào)影加權(quán)相可見右顳葉高信號(hào)影診斷思路診斷思路 8 、電生理檢查電生理檢查腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波 過去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞過去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染體病毒感染 Solomon T, Dung NM, Kneen R, et al. S

23、eizures and raised intracranial pressure in Vietnamese patients with Japanese encephalitis. Brain 2002;125:108493. 診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn): : 腦組織活檢或尸體解剖腦組織活檢或尸體解剖腦炎漏診的原因腦炎漏診的原因錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾??；的熱性疾??；缺乏有力的

24、證據(jù)而將患者的意識(shí)水平下降歸因于藥物中缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識(shí)水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒；毒或酒精中毒；對(duì)于意識(shí)不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇對(duì)于意識(shí)不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作；發(fā)作；對(duì)于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查對(duì)于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查存在免疫缺陷的患者：存在免疫缺陷的患者：（HIVHIV、器官移植、惡性腫瘤、免疫抑制治療）、器官移植、惡性腫瘤、免疫抑制治療） 麻疹病毒（包涵體腦炎）麻疹病毒（包涵體腦炎） 水痘水痘- -帶狀皰疹病毒（多灶性白質(zhì)腦?。畎捳畈《荆ǘ嘣钚园踪|(zhì)腦?。?巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒 單純皰疹病毒單純皰疹病毒 人類皰疹病毒

25、人類皰疹病毒-8-8 腸道病毒腸道病毒 乳頭多瘤空泡病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。┤轭^多瘤空泡病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。┨厥饣颊叩穆┰\特殊患者的漏診亞急性和慢性病毒性腦炎的漏診亞急性和慢性病毒性腦炎的漏診免疫功能正常的患者，病因如下：免疫功能正常的患者，病因如下：JC/BKJC/BK病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。┎《荆ㄟM(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。┞檎畈《荆▉喖毙杂不匀X炎，麻疹病毒（亞急性硬化性全腦炎， 發(fā)生于首次感染多年以后）發(fā)生于首次感染多年以后）風(fēng)疹病毒（進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎，非常罕見）風(fēng)疹病毒（進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎，非常罕見）病毒性腦炎治療指南病毒性腦炎治療指南內(nèi)容3治療治療三原則：三原則：是否應(yīng)給

26、與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情控制早期并發(fā)癥控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括：腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括：面罩吸氧面罩吸氧靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡鼻導(dǎo)管或腸道外營(yíng)養(yǎng)支持鼻導(dǎo)管或腸道外營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理意識(shí)障礙病人應(yīng)早期由意識(shí)障礙病人應(yīng)早期由ICUICU小組進(jìn)行評(píng)價(jià)并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至小組進(jìn)行評(píng)價(jià)并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至ICUICU病房病房問題一：何時(shí)開始阿昔洛韋治療問題一：何時(shí)開始阿昔洛韋治療 免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給與阿昔洛韋治療，免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給與阿昔洛韋治療，為避免可能出現(xiàn)

27、的延誤，當(dāng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)為避免可能出現(xiàn)的延誤，當(dāng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時(shí)，要立即開始治療高度懷疑病毒性腦炎時(shí)，要立即開始治療阿昔洛韋是一種核苷類似物，對(duì)于單純皰疹病毒及部分阿昔洛韋是一種核苷類似物，對(duì)于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。其他皰疹病毒敏感。劑量：劑量：10 mg/kg 10 mg/kg 每日每日3 3次，次，可使致命性風(fēng)險(xiǎn)從可使致命性風(fēng)險(xiǎn)從70%70%降至降至20%20%以下。以下。由于存在腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)保證足夠的液體入量并由于存在腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)保證足夠的液體入量并檢測(cè)腎功能。個(gè)別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損傷檢測(cè)腎功能。個(gè)別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能

28、損傷 Skoldenberg B, Forsgren M, Alestig K, et al.Acyclovir versus vidarabine in herpes simplex encephalitis. Randomised multicentre study in consecutive Swedish patients. Lancet 1984;2:70711. Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS, et al. Vidarabine versus acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis. N

29、 Engl J Med 1986;314:1449.問題二：何時(shí)停止阿昔洛韋治療問題二：何時(shí)停止阿昔洛韋治療常規(guī)療程常規(guī)療程14-2114-21天，尤其對(duì)于皰疹病毒腦炎患者，要注天，尤其對(duì)于皰疹病毒腦炎患者，要注意意1010天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)；天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)；有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時(shí)，重復(fù)腰穿檢查，有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時(shí)，重復(fù)腰穿檢查，如果如果PCRPCR仍可檢測(cè)出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治仍可檢測(cè)出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療療如果早期單純皰疹病毒檢測(cè)陰性，而其他特征符合人合如果早期單純皰疹病毒檢測(cè)陰性，而其他特征符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治

30、療，并復(fù)查腰穿，胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至少如果仍為陰性，治療持續(xù)至少1010天。天。 Yamada S, Kameyama T, Nagaya S, et al. Relapsing herpes simplex encephalitis: pathological confirmation of viral reactivation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:2624.問題三：糖皮質(zhì)激素治療的時(shí)機(jī)問題三：糖皮質(zhì)激素治療的時(shí)機(jī)如果臨床癥狀或影像學(xué)提示存在出血壞死性腦炎如果臨床癥狀或影像學(xué)提示存在

31、出血壞死性腦炎或伴隨全身感染中毒癥狀，早期大劑量糖皮質(zhì)激或伴隨全身感染中毒癥狀，早期大劑量糖皮質(zhì)激素是推薦應(yīng)用的。隨后可以根據(jù)患者病情給予免素是推薦應(yīng)用的。隨后可以根據(jù)患者病情給予免疫球蛋白或血漿置換疫球蛋白或血漿置換近期研究證實(shí)，即使對(duì)于沒有明顯腦水腫的患者近期研究證實(shí)，即使對(duì)于沒有明顯腦水腫的患者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益 Boos J, Esiri MM. Viral encephalitis in humans.Washington DC: ASM Press, 2003其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療急性病毒性腦炎急性病毒性腦炎單皰腦炎單

32、皰腦炎阿昔洛韋阿昔洛韋水痘水痘- -帶狀皰疹病毒腦炎帶狀皰疹病毒腦炎阿昔洛韋阿昔洛韋+ +皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素人類皰疹病毒人類皰疹病毒6 6型腦炎型腦炎甘昔洛韋、膦甲酸甘昔洛韋、膦甲酸亞急性亞急性/ /慢性腦炎慢性腦炎免疫缺陷患者免疫缺陷患者水痘水痘- -帶狀皰疹病毒帶狀皰疹病毒阿昔洛韋阿昔洛韋巨細(xì)胞病毒腦炎巨細(xì)胞病毒腦炎更昔洛韋更昔洛韋麻疹包涵體腦炎麻疹包涵體腦炎利巴韋林利巴韋林腸道病毒腦炎腸道病毒腦炎普來可那立，免疫球蛋白普來可那立，免疫球蛋白癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動(dòng)增加、酸中毒和血未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動(dòng)增加

33、、酸中毒和血管舒張，進(jìn)而進(jìn)一步增高顱壓，這一過程不斷循環(huán)，造管舒張，進(jìn)而進(jìn)一步增高顱壓，這一過程不斷循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物控制，則可以進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，在嚴(yán)物控制，則可以進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給與大劑量抗癲癇藥物治療密監(jiān)測(cè)下給與大劑量抗癲癇藥物治療標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括患者頭部高于足部患者頭部高于足部3030；保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻；保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻；保持動(dòng)脈二氧化碳分壓處于較低水平；保持動(dòng)脈二氧化碳分壓處于較低水平；滲透壓性利尿劑可以短時(shí)間降