高出血風險CRRT護理對策

1、會計學1高出血風險高出血風險CRRT護理對策護理對策第1頁/共48頁Page 2第2頁/共48頁Page 3外出進修外出進修第3頁/共48頁出血危險度出血危險度分層分層出血傾向出血傾向極高危極高危存在活動性出血存在活動性出血高危高?；顒有猿鲅淹Ｖ沟闯^活動性出血已停止但未超過3天，或手術、天，或手術、創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后3天天中危中危活動性出血停止或手術、創(chuàng)傷后已超過活動性出血停止或手術、創(chuàng)傷后已超過3天天未到未到7天天低危低?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g、創(chuàng)傷后活動性出血停止或手術、創(chuàng)傷后7天天Page 4第4頁/共48頁Page 5血小板血小板2、APTT60s第5頁/共48頁Page 6第6頁/共4

2、8頁入量（入量（ml）出量（出量（ml）液體平衡（液體平衡（ml）1.藥物，藥物，IV，NG=120ml/h（肝素、（肝素、血管活性藥、輸液、血管活性藥、輸液、胃管喂養(yǎng)）胃管喂養(yǎng)）2.廢液廢液=10ml/h非顯性丟失非顯性丟失=25ml/h+85ml3.CVVH液體置換量液體置換量=2500ml/h（2535ml/kg/h）4.總入量總入量=120ml/h5.總出量總出量=35ml/h（步驟（步驟2）+2500超濾超濾量量=2535ml6.患者臨床檢查顯示患者臨床檢查顯示液體超負荷；需要去液體超負荷；需要去除額外除額外25ml/h7.置換液置換液/h=2535（-120ml液體入量液體入量-2

3、5ml來減輕液體超負荷）來減輕液體超負荷）=2390ml/hPage 7第7頁/共48頁+250ml5%碳酸氫碳酸氫鈉后鈉后組分組分濃度濃度（mmol/L）濃度濃度（mmol/L）葡萄葡萄糖糖10.610Cl-118110Mg2+0.7970.75Ca2+1.61.5Na+113141碳酸碳酸鹽鹽35PH7.07.17.4第8頁/共48頁出血與凝血風險分層出血與凝血風險分層重癥血液凈化的抗凝策略重癥血液凈化的抗凝策略高出血風險高出血風險首選首選局部枸櫞酸鹽抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝無抗凝技術無抗凝技術中出血風險中出血風險首選首選局部枸櫞酸鹽抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝肝素肝素-魚精蛋白局部抗凝魚精蛋白局部抗

4、凝無抗凝技術無抗凝技術出血和血栓形成風險均出血和血栓形成風險均較低或無較低或無局部枸櫞酸鹽抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝肝素肝素/低分子肝素全身抗凝低分子肝素全身抗凝較高血栓形成風險較高血栓形成風險肝素肝素/低分子肝素低分子肝素/阿加曲班全身阿加曲班全身抗凝抗凝肝素誘發(fā)的血小板減少肝素誘發(fā)的血小板減少（HIT）首選阿加曲班全身抗凝首選阿加曲班全身抗凝第9頁/共48頁管路充分預沖管路充分預沖合理選擇模式合理選擇模式優(yōu)化設置參數優(yōu)化設置參數定時定量鹽水沖洗定時定量鹽水沖洗其他措施其他措施第10頁/共48頁無肝素抗凝帶來的級聯惡性循環(huán) 治療效率大幅度下降治療效率大幅度下降有效治療時間顯著縮短溶質清除效率大幅度

5、下降超濾（容量控制）不能得到保證 血細胞消耗血細胞消耗頻繁凝血導致紅細胞和血小板快速下降被迫CRRT治療過程中輸注紅細胞、血小板、血漿輸血進一步加重體外循環(huán)凝血 治療費用治療費用患者耗材費用成倍增加醫(yī)療治療費用相對減少潛在醫(yī)療糾紛增加第11頁/共48頁Page 12第12頁/共48頁Page 13第13頁/共48頁Page 14第14頁/共48頁Page 15第15頁/共48頁01010202020202020303枸櫞酸流量的設定及調整枸櫞酸流量的設定及調整枸櫞酸鹽的初始輸注流量枸櫞酸鹽的初始輸注流量離子鈣的補充離子鈣的補充第16頁/共48頁Page 17 舉例：舉例：血流量血流量150ml

6、/min（9000ml/h），血清枸櫞酸根濃度），血清枸櫞酸根濃度4mmol/L，4%枸櫞酸三鈉流量為枸櫞酸三鈉流量為X（ml/h）136mmol/L*X/（9000+X）=4mmol/LX=272.7ml/h（相當于（相當于37.1mmol/h）第17頁/共48頁枸櫞酸鹽輸注枸櫞酸鹽輸注速度速度（mmol/h）血流量血流量（ml/min）濾器后枸櫞酸濃濾器后枸櫞酸濃度度（mmol/L）27.62002.2627.6（203ml/h）150327.61004.45Page 18第18頁/共48頁CRRTCRRT血流速度為血流速度為180ml/min180ml/minACD-AACD-A初始速度

7、（初始速度（4%4%）=180=1801.31.3=234ml/min=234ml/minACD-AACD-A初始速度（初始速度（3%3%）= =（1801801.31.3）（3/43/4）=312ml/min=312ml/min第19頁/共48頁CRRTCRRT血流速度為血流速度為180ml/min180ml/minACD-AACD-A初始速度（初始速度（4%4%）=180=1801.31.3=234ml/min=234ml/min10%10%葡萄糖酸鈣速度葡萄糖酸鈣速度=234=2346.1%6.1%=14.3ml/h=14.3ml/hACD-AACD-A初始速度（初始速度（3%3%）=

8、=（1801801.31.3）（3/43/4）=312ml/min=312ml/min10%10%葡萄糖酸鈣速度葡萄糖酸鈣速度=312=312（6.1%6.1%3/43/4）=312=3124.5%4.5%=14.3ml/h=14.3ml/h第20頁/共48頁基礎置換液速度基礎置換液速度為為30-35ml/h/Kg30-35ml/h/Kg70kg70kg患者置換液速度患者置換液速度= =707035352400ml/h2400ml/h5%5%碳酸氫鈉速度碳酸氫鈉速度=2.4=2.462.562.5=150ml/h=150ml/h70kg70kg患者置換液速度患者置換液速度=70=7035352

9、400ml/h2400ml/h肝素抗凝肝素抗凝枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝5%5%碳酸氫鈉速度碳酸氫鈉速度？第21頁/共48頁枸櫞酸鈉在人體內的代謝方式肝臟肝臟腎臟腎臟骨骼肌骨骼肌線粒體線粒體有氧代謝有氧代謝1 1分子枸櫞酸根分子枸櫞酸根1 12 23 3分子分子碳酸氫根分子分子碳酸氫根三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)4%枸櫞酸10ml經肝臟代謝后產生約7ml的碳酸氫根，但經過濾器后代謝量約20%，大致產生5ml碳酸氫根。n推算3%枸櫞酸10ml大致產生3.75ml碳酸氫根。第22頁/共48頁基礎置換液速度基礎置換液速度為為30-35ml/h/Kg30-35ml/h/Kg70kg70kg患者置換液速度患者置換液速

10、度=70=7035352400ml/h2400ml/h枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝5%5%碳酸氫鈉速度碳酸氫鈉速度=2.4=2.462.5-31.262.5-31.23.753.75=33=333%ACD-A初始速度初始速度=312ml/min4%ACD-A初始速度初始速度=234ml/min5%5%碳酸氫鈉速度碳酸氫鈉速度=2.4=2.462.5-23.462.5-23.45 5=33=33第23頁/共48頁濾器后離子濾器后離子鈣鈣（mmol/L）4%枸櫞酸枸櫞酸體內離子體內離子鈣鈣（mmol/L）5%CaCl210%CaGlu0.205ml/h1.454ml/h6ml/h0.200.40不變1.2

11、11.452ml/h3ml/h0.410.55ml/h1.01.2不變不變0.510ml/h0.901.02ml/h3ml/h0.94ml/h推注0.2ml/kg6ml/h推注3ml/kgPage 24第24頁/共48頁有氧代謝有氧代謝枸櫞酸抗凝應用的相對禁忌肝功能衰竭肝功能衰竭TB60umol/LTB60umol/L不可逆的低血壓不可逆的低血壓90/60mmHg90/60mmHg不可逆的低氧血不可逆的低氧血癥癥60mmHg60mmHg第25頁/共48頁5%5%碳酸氫鈉減量碳酸氫鈉減量枸櫞酸鈣枸櫞酸鈣+ + 游離鈣游離鈣 0.50.5游離鈣游離鈣 1.0-1.31.0-1.34%4%枸櫞枸櫞酸

12、酸鈉鈉進入進入體內體內枸櫞酸鈣枸櫞酸鈣被代謝，被代謝，游離鈣游離鈣再次釋放出來再次釋放出來枸櫞酸中毒游離鈣游離鈣1.0-1.31.0-1.3游離鈣游離鈣 進行進行性下降性下降第26頁/共48頁枸櫞酸中毒的表現 枸櫞酸抗凝的急性中毒特點枸櫞酸抗凝的急性中毒特點 總量超過10%的枸櫞酸不能代謝 來勢洶洶，有致死性風險 表現為進行性惡化的代謝性酸中毒和低鈣血癥 枸櫞枸櫞酸抗凝的慢性中毒表現酸抗凝的慢性中毒表現 總量不超過10%的枸櫞酸不能代謝 其酸中毒和低鈣血癥被臨床干預所掩蓋 隨著治療時間延長可出現代謝性堿中毒、高鈉血癥 可考慮暫時停用或者減少枸櫞酸及碳酸氫鈉用量第27頁/共48頁當枸櫞酸在體內不

13、能充分代謝時5%5%碳酸氫鈉減量碳酸氫鈉減量酸性酸性堿性堿性酸性酸性 PH7.40PH7.40中性中性 PH=7.40PH=7.404%4%枸櫞枸櫞酸酸鈉鈉中性中性1 1分子枸櫞酸根轉化成分子枸櫞酸根轉化成3 3分子碳酸氫根分子碳酸氫根 堿性堿性酸性酸性 PH7.40PH7.40第28頁/共48頁電解質電解質紊亂紊亂原因原因處理處理低鈣血癥鈣離子丟失的流量大于輸注流量（體內離子鈣降低，總鈣正常）鈣離子輸注流量枸櫞酸代謝降低（代酸，總鈣/離子鈣比和陰離子間隙增高）鈣離子輸注流量枸櫞酸鹽輸注流量或暫停超濾率碳酸氫鈉輸注流量高鈣血癥鈣離子輸注流量大于丟失的流量 鈣離子輸注流量低鈉血癥鈉離子丟失的流量

14、大于輸注流量 置換液鈉離子濃度枸櫞酸鹽輸注流量高鈉血癥鈉離子輸注流量大于丟失的流量 置換液鈉離子濃度第29頁/共48頁酸堿平衡酸堿平衡紊亂紊亂原因原因處理處理代謝性酸中毒代謝性酸性產物清除不足 CBP治療劑量緩沖堿丟失的流量大于輸注流量碳酸氫鈉輸注流量枸櫞酸鹽輸注流量（排除枸櫞酸蓄積）枸櫞酸代謝降低（離子鈣，總鈣/離子鈣比和陰離子間隙）枸櫞酸鹽注流量或暫停CBP治療劑量代謝性堿中毒緩沖堿輸注流量大于丟失的流量碳酸氫鈉輸注流量第30頁/共48頁每10ml3%枸櫞酸鈉對應調整5%碳酸氫鈉4ml 10%葡萄糖酸鈣0.4ml第31頁/共48頁觸目驚心的肝素封管液 CRRT治療24h所需的肝素鈉總量約0

15、.65-10.65-1萬萬單位 雙腔導管每一次封管所需肝素鈉總量約每一次封管所需肝素鈉總量約1.251.25萬單位萬單位 治療中每更換一次管路，就會使用肝素1.251.25萬萬單位單位 如果如果8-12h8-12h更換一次管路，封管使用肝素總量約更換一次管路，封管使用肝素總量約2.5-3.752.5-3.75萬單位萬單位第32頁/共48頁肝素封管液進入體內無法避免 封封管操作不當管操作不當 患者肢體活動患者肢體活動 患者體位改變患者體位改變 導管尖端的自由彌散導管尖端的自由彌散第33頁/共48頁APTT每升高每升高10s，出血風險增加：，出血風險增加：57%J.Am.Soc.Nephrol,1

16、996;7:145-150第34頁/共48頁枸櫞酸封管液枸櫞酸鈉封管液枸櫞酸鈉封管液 肝素鈉封管液肝素鈉封管液凝血功能影響凝血功能影響無影響無影響APTT明顯延長明顯延長出血風險出血風險無影響無影響明顯增加明顯增加肝素相關性血小板肝素相關性血小板減少減少無影響無影響有有生物相容性生物相容性佳佳一般一般抗菌效能抗菌效能高高低低血栓發(fā)生幾率血栓發(fā)生幾率相當相當相當相當第35頁/共48頁導管更換頻率導管更換頻率溶栓比例溶栓比例住院時間住院時間枸櫞酸的封管優(yōu)于傳統(tǒng)的肝素第36頁/共48頁高濃度的枸櫞酸封管液還具有抗菌活性這一獨特優(yōu)勢第37頁/共48頁相對于傳統(tǒng)肝素封管，枸櫞酸封管液具有抗菌活性，而且能

17、減少出血并發(fā)癥。第38頁/共48頁枸櫞酸封管液使用注意事項枸櫞酸封管液的絕對安全性枸櫞酸封管液的絕對安全性 推薦推薦4%-8%4%-8%的枸櫞酸濃度的枸櫞酸濃度 CRRTCRRT枸櫞酸抗凝每天使用約枸櫞酸抗凝每天使用約3500-4000ml/d3500-4000ml/d CRRTCRRT枸櫞酸封管每次使用約枸櫞酸封管每次使用約2-4ml/2-4ml/次次拓展思考：拓展思考：提高枸櫞酸封管液的頻次對封管效果有提高枸櫞酸封管液的頻次對封管效果有疊加作用疊加作用，而對而對安全性無任何影響安全性無任何影響。4%4%枸櫞酸封管的單次封管效果比純肝素封管稍差，枸櫞酸封管的單次封管效果比純肝素封管稍差，在透

18、析間期可將封管的在透析間期可將封管的頻次提高到頻次提高到1 1次次/12h/12h。第39頁/共48頁枸櫞酸抗凝與置換液使用的常見問題置換液中的鉀該如何加？置換液中的鉀該如何加？碳酸氫鈉加量后為何酸中毒在加重？碳酸氫鈉加量后為何酸中毒在加重？三通在三通在CRRTCRRT機器上該如何連接？機器上該如何連接？枸櫞酸枸櫞酸抗凝與血流速度的比例？抗凝與血流速度的比例？碳酸氫鈉連接部位碳酸氫鈉連接部位高血糖的患者能否使用該置換液高血糖的患者能否使用該置換液高鈣血癥與枸櫞酸抗凝高鈣血癥與枸櫞酸抗凝第40頁/共48頁第41頁/共48頁Page 42第42頁/共48頁出血危險度出血危險度分層分層出血傾向出血傾

19、向極高危極高危存在活動性出血存在活動性出血高危高?；顒有猿鲅淹Ｖ沟闯^活動性出血已停止但未超過3天，或手術、天，或手術、創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后3天天中危中?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g、創(chuàng)傷后已超過活動性出血停止或手術、創(chuàng)傷后已超過3天天未到未到7天天低危低?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g、創(chuàng)傷后活動性出血停止或手術、創(chuàng)傷后7天天Page 43第43頁/共48頁入量（入量（ml）出量（出量（ml）液體平衡（液體平衡（ml）1.藥物，藥物，IV，NG=120ml/h（肝素、（肝素、血管活性藥、輸液、血管活性藥、輸液、胃管喂養(yǎng)）胃管喂養(yǎng)）2.廢液廢液=10ml/h非顯性丟失非顯性丟失=25ml/h+85ml3.CVVH液

20、體置換量液體置換量=2500ml/h（2535ml/kg/h）4.總入量總入量=120ml/h5.總出量總出量=35ml/h（步驟（步驟2）+2500超濾超濾量量=2535ml6.患者臨床檢查顯示患者臨床檢查顯示液體超負荷；需要去液體超負荷；需要去除額外除額外25ml/h7.置換液置換液/h=2535（-120ml液體入量液體入量-25ml來減輕液體超負荷）來減輕液體超負荷）=2390ml/hPage 44第44頁/共48頁CRRTCRRT血流速度為血流速度為180ml/min180ml/minACD-AACD-A初始速度（初始速度（4%4%）=180=1801.31.3=234ml/min=234ml/min10%10%葡萄糖酸鈣速度葡萄糖酸鈣速度=234=2346.1%6.1%=14.3ml/h=14.3ml/h