CRRT超濾量與療效評估范文課件

1、CRRT超濾量與療效評估范文CRRT超濾量與療效(lioxio)評估第一頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文AccessReturnEffluentReplacement+CVVH & HVHFvCRRT持續(xù)腎臟替代治療vCBP持續(xù)血液凈化vCVVH持續(xù)靜靜脈(jngmi)血液濾過vHVHF高容量血液濾過第二頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文概念(ginin)v超濾（ultrafiltration,UF)：利用透析膜兩側壓力差使血液中的水分向透析液側移動從而排除體外。v超濾率（ultrafiltration rate,UFR)：也稱超濾系數(shù)（UF coefficien

2、t)或超濾指數(shù)（UF index), 即水分清除率，單位是ml/(mmHg.h),表示某一透析器每小時在跨膜壓1mmHg時超濾液的毫升數(shù)。v超濾量：以小時或天計算v超濾量是通過(tnggu)置換液的加入速度改變的 第三頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文對流(duli)模式圖第四頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文治療(zhlio)劑量v小容量（普通(ptng)容量）：內環(huán)境紊亂v高容量：危重患者清除炎癥介質第五頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文小容量(rngling)（普通容量(rngling)）v12L/h第六頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文v監(jiān)測(j

3、in c)指標：尿量 BUN、Cr 乳酸 電解質第七頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文尿動力學模型(mxng)（UKM）vBUN是氮質血癥的主要物質，臨床研究的基礎v慢性腎衰（CRF）行常規(guī)血透根據(jù)UKM確定劑量v急性腎衰行CRRT沿用CRF透析劑量確定的方法vARF病理生理、營養(yǎng)及代謝狀況(zhungkung)完全不同于CRF，高分解代謝和攝入不足是其主要特征第八頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文ARF尿素(nio s)動力學影響因素v尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）v尿素分布(fnb)容積v再循環(huán)第九頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文尿素產(chǎn)生速率(sl

4、)（G）和蛋白分解率（PCR）v尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）直接相關，是蛋白分解代謝的一個指標v PCR=9.35G+11v 11為向其它代謝物轉化或由糞便(fnbin)、皮膚等丟失的蛋白質的氮量vnPCR體重標準化PCR，CRF患者為0.81.4g/(kg.d)vARF患者處于高分解代謝狀態(tài)，PCR常為CRF患者的2-3倍第十頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文vnPCR是決定CBP治療劑量的主要指標v也是ARF患者進行(jnxng)營養(yǎng)支持治療的一個重要參考指標v反映疾病嚴重程度的指標第十一頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文尿素(nio s)分布容積Vv一般認

5、為尿素分布容積為干體重的58 60 %vARF患者通常存在容量負荷過多，V占體重的比例增加v目前無法精確估算這部分患者的V，必須根據(jù)臨床狀況初步估計v同樣血清尿素濃度下，V越大，尿素的總量越大，需要(xyo)清除的量也越大第十二頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文再循環(huán)v測定的溶質清除率總比濾器所能提供的清除率小v血管通路、心肺再循環(huán)及尿素在各分布容積之間存在的差異是實際值和計算值差異的原因v再循環(huán)只從濾器流出的血液，有部分未經(jīng)體循環(huán)到達組織(zzh)，而直接回到濾器第十三頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文再循環(huán)v血管通路的再循環(huán)：v 一般(ybn)較小v 動靜脈反接時、流量

6、不足時增大v 不同置管部位不同v 鎖骨下低于5%，股靜脈高達22%第十四頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文再循環(huán)v心肺(xn fi)再循環(huán)：使用動靜脈瘺時明顯 動脈血經(jīng)過濾器后尿素濃度降低，直接經(jīng)靜脈回心再到濾器而不進入全身循環(huán)第十五頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文再循環(huán)的測定(cdng)v測定尿素經(jīng)公式計算v注入(zh r)標記物測定計算v自動測定法：溫度法、離子電導度法、超聲法第十六頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文CRRT清除效果(xiogu)監(jiān)測v間斷透析常用指標為Kt/V（總的尿素清除容積除以尿素分布容積）及尿素下降百分率（URR）vCRRT也常用Kt

7、/V判斷總清除量，ARF患者V較難測定vKt/V可通過復雜的公式進行計算v由于再循環(huán)和尿素分布不均勻(jnyn)，治療后的Kt/V值總是小于設定值第十七頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文尿素生成率和蛋白分解(fnji)率的監(jiān)測v腎功能衰竭患者尿素生成率是尿素動力學模型的重要參數(shù)，是決定CRRT治療劑量的主要指標v可通過(tnggu)測定第一次治療結束時尿素分布容積、血清尿素濃度及體重變化、第二次治療開始時血清尿素濃度通過(tnggu)公式計算出尿素產(chǎn)生速率v目前已有尿素檢測探頭能動態(tài)監(jiān)測血或透析液中的尿素濃度，可方便的計算尿素生成速率、PCR、及實際Kt/V 、尿素清除量第十八頁，共

8、五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文vARF患者BUN控制的最佳水平目前尚無定論，一般認為控制在2837.5mg/dl為宜v根據(jù)患者基本狀況粗略估計各項指標，制定初步的CRRT清除率，以后再根據(jù)治療(zhlio)變化進行調整v對于SIRS及sepsis患者, 清除炎癥介質為主要目的，使用高容量第十九頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文何為(h wi)高容量v是個相對的概念：相對于常規(guī)劑量v定義(dngy)尚不規(guī)范第二十頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文HVHF的治療(zhlio)劑量 v 2001年Bellomo等提出連續(xù)性血液凈化治療劑量可分為“腎臟替代治療劑量”和“膿毒

9、癥治療治療劑量”?！澳I臟替代治療劑量”主要用于糾正氮質血癥，而“膿毒癥治療劑量”時連續(xù)性血液凈化治療還可通過對流及吸附( x f )清除在膿毒癥和M O D S 中 起 重 要 作 用 的 炎 癥 介 質 。 Bellomo等將超濾量大于60L/d，定義為HVHF。第二十一頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文HVHF的治療(zhlio)劑量v同年(tngnin)，Ronco等提出超濾率2035ml/(hkg) 為傳統(tǒng)劑量，超過42.8 ml/(hkg)則可認為是大劑量。v朝陽醫(yī)院SICU：小容量35ml/kg.h 高容量100 35ml/kg.h 總之，目前對于HVHF的治療劑量尚無定

10、論第二十二頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文高容量血濾的歷史(lsh)第二十三頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文假說(ji shu)增加超濾量可以增加超濾量可以(ky)改善持續(xù)性血濾的效果改善持續(xù)性血濾的效果第二十四頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文HVHF在MODS中應用的理論(lln)基礎 vSIRS及MODS發(fā)展(fzhn)過程中出現(xiàn)的促炎及抗炎介質多具有水溶性，以大中分子為主，多能被CRRT清除 v1992年Grootendorst 3等證實增加超濾量可改善接受內毒素注射豬的血流動力學。第二十五頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文Grootendo

11、rst et al 1992: group 1=endotoxin group 2=endotoxin + HVHF 6L/hr group 3=endotoxin + sham circuit第二十六頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文Grootendorst et al 1992: group 1=endotoxin group 2=endotoxin + HVHF group 3=endotoxin + sham circuit第二十七頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文Grootendorst et al 1992: group 1=endotoxin group 2=

12、endotoxin + HVHF第二十八頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文Rogiers et al 1999第二十九頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文Rogiers et al 1999第三十頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文Rogiers et al 1999 O endotoxin CVVH 3 L CVVH 3 + 6 L第三十一頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文Rogiers et al 1999O endotoxin CVVH 3 L CVVH 3 + 6 LO endotoxin CVVH 3 L CVVH 3 + 6 L第三十二頁，共五十

13、二頁。CRRT超濾量與療效評估范文Rogiers et al 1999Mean SD第三十三頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文Journois et al 1996v對20個行心臟手術的兒童進行隨機對照實驗vHVHF組超濾率為 5000 (31836218) ml/m2 復溫時加 750 ml/m2; 對照組只用750 ml/m2vHVHF組在失血量(294 vs 531 ml/m2) 、拔管時間(shjin)(11 vs 28 hr) 、 P(A-a)O2 (320 vs 551 mmHg) 方面有顯著性差異。第三十四頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文vBellomo4等

14、證實HVHF（6L）可以清除感染性休克(xik)豬血漿中心肌抑制因子，并有效清除感染性休克(xik)幾MODS中的各種炎癥反應介質，尤其是大中分子炎癥介質，標準的CVVH僅能清除極少量的炎癥介質。 第三十五頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文Journois et al 1996 continued.vHVHF 降低(jingd) C3a, TNF, IL-10 、 IL-1, IL-6, IL-8髓過氧化物酶的水平第三十六頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文v1999年，Oudemans-van Straaten等對306例接受平均超濾率為4l/h的HVHF患者進行(jnxn

15、g)回顧性分析，發(fā)現(xiàn)低血流動力學患者心指數(shù)、血壓、每搏輸出量均有升高，高血流動力學患者減少多巴胺的劑量仍可使全身血管阻力升高。第三十七頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文v2000年，Honore等對20例患者接受短期HVHF治療的效果進行評價，其中11例有效(yuxio)，達到所有的治療終點，（心指數(shù)、混合靜脈血氧飽和度、動脈血pH均增加，腎上腺素劑量減少），28天存活率（9/11）高于無效者（0/9）。第三十八頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文v2001年Cole7等對ICU收治的11例感染休克和多器官衰竭的患者進行了一項隨機交叉設計的臨床研究。結果顯示HVHF與CVVH

16、治療時去甲腎上腺素需要量均減少，HVHF治療時更為顯著(xinzh)。證實HVHF能改善感染性休克時血流動力學，減少升壓藥的用量。第三十九頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文Cole et al 2001v對11個感染性休克合并腎衰的病人進行隨機交叉實驗(shyn)，對比HVHF 和CVVH v6 L/hr的 HVHF 對比1 L/hr CVVH v1.6 m2對 1.2 m2 AN69 濾器第四十頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文第四十一頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文第四十二頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文第四十三頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療

17、效評估范文HVHF治療(zhlio)MODS的臨床研究進展v2004年，張軍8等將12例確診為急性腎衰竭的MODS患者組，分別(fnbi)應用CVVH和HVHF方式治療，患者血漿中肌酐和尿素氮均降低，HVHF可進一步降低TNF-等炎癥介質的濃度，而對sTNF-R1和sTNF-R2等抗炎性介質的影響較小。第四十四頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文HVHF的治療(zhlio)劑量v另外，置換量不是可以無限增加的，體重30kg的動物使用6L的置換量，相當于70kg的患者置換14L/h，如果以前稀釋方法輸入，要求血流速大500ml/min,這兩相參數(shù)在臨床上都不太可行(kxng)；置換14L

18、/h，4小時內快速置換50多L血漿水，為臨床配液和護理工作帶來諸多不便。第四十五頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文選擇(xunz)高容量時要考慮的因素合并ARF患者尿素動力學的影響因素v蛋白質高分解代謝的程度v體重/水負荷情況v血管通路再循環(huán)v氮質血癥控制的目標(mbio)水平v所選擇的CBP的清除能力第四十六頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文ARF選擇(xunz)高容量時要考慮的因素v1、管路的內徑和使用情況v2、患者的循環(huán)狀況v 休克的患者有時難以耐受較高容量v3、擬行CRRT的時間v4、護士的排班v 過勞容易出現(xiàn)差錯v5、管路費用v6、治療過程中不斷評價(pngji)患者比公式更重要第四十七頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文HVHF有兩種方式(fngsh)v連續(xù)行HVHF。v日間行HVHF，夜間行普通超濾率的CVVH，其目的是減少夜間護理操作，確保治療的安全性，也避免過多護理操作影響患者(hunzh)的休息。v超濾率均可達80L/d以上。第四十八頁，共五十二頁。CRRT超濾量與療效評估范文可能有意義(yy)的監(jiān)測指標v氧和指數(shù)v ARF監(jiān)測的指標v血管活性藥物的用量v乳酸v血和置換液中細胞因子的濃度(nngd)v臟器功能不全器官的個數(shù)v住ICU時間和28