器質(zhì)性心臟病VT：RFCA or ICD課件

1、器質(zhì)性心臟病室速的治療器質(zhì)性心臟病室速的治療 導管消融和導管消融和/或或 ICD?室性心律失常的分類室性心律失常的分類2006 ACC/AHA/ESC Guideline根據(jù)臨床表現(xiàn)分類根據(jù)臨床表現(xiàn)分類 血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定 無癥狀無癥狀 癥狀輕微癥狀輕微 心悸心悸 血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定 暈厥先兆暈厥先兆 暈厥暈厥 SCD 心臟驟停心臟驟停根據(jù)心電圖分類根據(jù)心電圖分類 非持續(xù)性非持續(xù)性VT 單形性單形性 多形性多形性 持續(xù)性持續(xù)性VT 單形性單形性 多形性多形性 BBRT 雙向性雙向性VT和和TdP 心室撲動和顫動心室撲動和顫動室性心律失常的分類室性心律失常的分類2006

2、ACC/AHA/ESC Guideline 根據(jù)基礎疾病分類根據(jù)基礎疾病分類 慢性冠狀動脈性心臟病慢性冠狀動脈性心臟病 心力衰竭心力衰竭 先天性心臟病先天性心臟病 神經(jīng)癥神經(jīng)癥 非器質(zhì)性心臟病非器質(zhì)性心臟病 嬰兒猝死綜合征嬰兒猝死綜合征 心肌病心肌病 DCM HCM ARVCICD應用于應用于器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病SCD的的二級預防二級預防 (臨床研究臨床研究AVID/CIDS/CASH 薈萃分析薈萃分析)2年內(nèi)事件年內(nèi)事件 ICD 可達龍可達龍 P 值值 (N=934) 總死亡數(shù)總死亡數(shù) 200 255 P0.001 心律失常死亡數(shù)心律失常死亡數(shù) 61 117 P=120ms)主要終點：死

3、亡或全因住院率主要終點：死亡或全因住院率二級終點：全因死亡率二級終點：全因死亡率COMPANION評價評價CRT或或CRT-D對心衰患者臨床終點事件影響，結果顯示對心衰患者臨床終點事件影響，結果顯示CRT-D 降低全因死亡率降低全因死亡率36%60%MUSTT55 years54%MADIT42 years20%CIDS33 years37%CASH22 years31%AVID13 yearsICD與抗心律失常藥物治療與抗心律失常藥物治療在降低總死亡率方面的比較在降低總死亡率方面的比較0%10%20%30%40%50%60% Mortality Reduction1 The AVID Inv

4、estigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.30%MADIT II62

5、yearsCost-Benefit Analysis of preventing Sudden Cardiac Deaths with an ICD versus Amiodarone Study in European (UK and France) ICDs decreased deaths during the 5 years from 37.0% to 29.7% at a net cost of 26.222 to 20.008 per patient, cost-benefit rations of 0.17(UK) and 0.14(France)-more than a 5 t

6、o 1 return on investment Conclusion In these European countries where society values a life at more than 2 million. ICDs are a worthwhile investment compared with amiodarone for primary prevention of SCD in pts with heart failure2007 International SPOR, 1098-30ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-

7、Based Therapy of CRA ICD治療適應證治療適應證l I 類類 室顫或室顫或血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速的心臟驟停的心臟驟停幸存者，病因明確且完全排除可逆因素幸存者，病因明確且完全排除可逆因素 (證據(jù)等級：證據(jù)等級：C) 器質(zhì)性心臟病患者合并自發(fā)的持續(xù)性室速器質(zhì)性心臟病患者合并自發(fā)的持續(xù)性室速，不論血不論血流動力學是否穩(wěn)定流動力學是否穩(wěn)定 (證據(jù)等級：證據(jù)等級：C)ICD治療的相關問題治療的相關問題n ICD本身可增加心律失常事件發(fā)生率本身可增加心律失常事件發(fā)生率n ICD的誤放電問題的誤放電問題n ICD的治療費用較高的治療費用較高n ICD反復

8、更換所導致的感染問題反復更換所導致的感染問題n 頻繁電休克導致患者的生活質(zhì)量下降以及心理問題頻繁電休克導致患者的生活質(zhì)量下降以及心理問題n ICD植入手術死亡率植入手術死亡率1%，嚴重并發(fā)癥，嚴重并發(fā)癥3%ICD治療的相關問題治療的相關問題n MADIT II 研究中，根據(jù)死亡數(shù)絕對值下降推算，每預防研究中，根據(jù)死亡數(shù)絕對值下降推算，每預防1次次SCD需要植入需要植入16臺臺ICDn 即使如此，仍然有未被識別的患者處于危險之中即使如此，仍然有未被識別的患者處于危險之中 N Engl J Med. 2002; 346:877-83Am Heart J. 2007; 153: 951-9 J Ca

9、rdiovasc Electrophysiol. 2005;16 Suppl 1:S25-7J Cardiovasc Electrophysiol. 2001 ; 12:369-81ICD臨床試驗顯示臨床試驗顯示ICD植入增加心律失常事件植入增加心律失常事件ICD植入后事件顯著增加植入后事件顯著增加n 458例非缺血性心肌病患者隨例非缺血性心肌病患者隨機分為標準藥物組機分為標準藥物組（STD）及標準藥物及標準藥物+ICD組組（ICD）n STD組組15例猝死，例猝死，ICD組組3例例猝死猝死n ICD組心律失常事件組心律失常事件（ICD放電放電+ +猝死猝死）顯著多于顯著多于STD組組DEFI

10、NITE Investigators. Circulation 2006;113:776-782單導聯(lián)心電圖連續(xù)記錄顯示了一例因多次單導聯(lián)心電圖連續(xù)記錄顯示了一例因多次ICD電擊而致室顫暈厥的就診患者，該患者自發(fā)電擊而致室顫暈厥的就診患者，該患者自發(fā)單形性室速時并無暈厥癥狀，單形性室速時并無暈厥癥狀，ICD第一次電擊后將單形性室速轉(zhuǎn)為室顫，之后第二次電擊第一次電擊后將單形性室速轉(zhuǎn)為室顫，之后第二次電擊又將室顫轉(zhuǎn)為另一種形態(tài)的室速，第三次電擊再次轉(zhuǎn)為室顫，由于又將室顫轉(zhuǎn)為另一種形態(tài)的室速，第三次電擊再次轉(zhuǎn)為室顫，由于ICD最后一次電擊，該最后一次電擊，該患者發(fā)生了暈厥直到體外除顫。該患者之前除發(fā)

11、作過數(shù)次單形性室速外從未有過暈厥以及患者發(fā)生了暈厥直到體外除顫。該患者之前除發(fā)作過數(shù)次單形性室速外從未有過暈厥以及心臟驟停。如果未置入心臟驟停。如果未置入ICD，該患者可能不會經(jīng)歷這次暈厥。，該患者可能不會經(jīng)歷這次暈厥。Almendral J et al. Circulation 2007;116:1204-1212 MADIT-II: ICD對對VT/VF一次或一次以上準確治療一次或一次以上準確治療 36%年年電擊復律的比例電擊復律的比例SCD HeFT: 從植入至從植入至VT/VF電擊復律時間電擊復律時間0.000.050.100.150.200.250.30012345811707401

12、62223679Number at risk器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病室速的導管消融室速的導管消融 雖然雖然ICD是器質(zhì)性心臟病室速的一線治療手段，但是導管是器質(zhì)性心臟病室速的一線治療手段，但是導管消融及抗心律失常藥物消融及抗心律失常藥物(可達龍和可達龍和 受體阻滯劑受體阻滯劑)是其不可忽是其不可忽視的輔助治療措施視的輔助治療措施 Catheter ablation is an important therapeutic option for controlling recurrent VAs in patients with heart diseaseZeppenfeld K and Stev

13、enson WG. PACE 2008; 31:358374器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病室速的室速的導管消融導管消融n 下列室速推薦導管消融治療下列室速推薦導管消融治療 癥狀性癥狀性持續(xù)性單形性室速持續(xù)性單形性室速(SMVT), 包括包括ICD終止的室速終止的室速,抗抗心律失常藥物治療后復發(fā)或抗心律失常藥物不能耐受或不心律失常藥物治療后復發(fā)或抗心律失常藥物不能耐受或不愿服用藥物的室速愿服用藥物的室速 非可逆因素所致的非可逆因素所致的無休止性無休止性VT或室速風暴或室速風暴 束支折返性室速或分支型室速束支折返性室速或分支型室速 抗心律失常藥物治療無效的反復發(fā)生的抗心律失常藥物治療無效的反復發(fā)生的持續(xù)

14、性多形性室速持續(xù)性多形性室速和室顫，如為觸發(fā)灶引起者則可行消融治療和室顫，如為觸發(fā)灶引起者則可行消融治療2009年年EHRA/HRS/ESC/ACC/AHA室速導管消融專家共識解讀室速導管消融專家共識解讀器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病室速的導管消融室速的導管消融n 下列情況應當下列情況應當考慮考慮導管消融導管消融 盡管使用了一種或多種盡管使用了一種或多種類或類或類抗心律失常藥物，但患類抗心律失常藥物，但患者仍有一次或多次者仍有一次或多次SMVT發(fā)作發(fā)作 陳舊性心肌梗死伴反復發(fā)生的陳舊性心肌梗死伴反復發(fā)生的SMVT患者、其患者、其LVEF30%且預計生存期且預計生存期1年，導管消融作為胺碘酮治療外的年

15、，導管消融作為胺碘酮治療外的可以接受的選擇性治療措施可以接受的選擇性治療措施 陳舊性心肌梗死伴陳舊性心肌梗死伴LVEF35%，且且SMVT發(fā)作時血流動發(fā)作時血流動力學尚穩(wěn)定者，力學尚穩(wěn)定者，即使抗心律失常藥物治療可能有效，仍可即使抗心律失常藥物治療可能有效，仍可考慮導管消融考慮導管消融2009年年EHRA/HRS/ESC/ACC/AHA室速導管消融專家共識解讀室速導管消融專家共識解讀Scar-Related Reentrant VT心肌梗死后室速心肌梗死后室速的導管消融的導管消融 n 臨床研究結果臨床研究結果 19個中心共報導個中心共報導802例患者例患者 7296%患者至少成功消融一種室速患

16、者至少成功消融一種室速 3072%患者成功消融所有誘發(fā)的室速患者成功消融所有誘發(fā)的室速 手術相關的致死并發(fā)癥為手術相關的致死并發(fā)癥為0.5% 13個研究平均隨訪個研究平均隨訪12個月以上，個月以上，5088%無復發(fā)無復發(fā)2009年年EHRA/HRS/ESC/ACC/AHA室速導管消融專家共識解讀室速導管消融專家共識解讀心肌梗死后室速心肌梗死后室速的導管消融的導管消融n The Multicenter Thermocool Ventricular Tachycardia Ablation TrialThermocool 反復發(fā)作的室速患者反復發(fā)作的室速患者231例例(過去過去6個月發(fā)作平均個月發(fā)

17、作平均11次次) 采用拖帶和采用拖帶和/或電解剖基質(zhì)標測技術或電解剖基質(zhì)標測技術 81%患者至少一種室速消融成功患者至少一種室速消融成功 49%患者所有室速均成功患者所有室速均成功 隨防隨防6個月，個月，51%復發(fā)復發(fā)Stevenson WG, et al. Circulation 2008;118:277382 心肌梗死后室速心肌梗死后室速的導管消融的導管消融n The Euro-VT-Study 8個中心，入選個中心，入選63例，平均年齡例，平均年齡63歲，平均歲，平均LVEF28% 平均可誘發(fā)平均可誘發(fā)3種室速，種室速，67%植入植入ICD 81%患者至少患者至少1種室速消融成功種室速消

18、融成功 50%患者所有室速均成功消融患者所有室速均成功消融u隨訪結果隨訪結果 隨訪隨訪6月，月，51%患者無復發(fā)患者無復發(fā) 隨訪隨訪12月，死亡率為月，死亡率為8%Tanner H, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; published online July 28.DOI:10.1111/j.1540-8167.2009.01563.x.n 束支折返性室速束支折返性室速導管消融策略及處理導管消融策略及處理 多伴發(fā)于冠心病、瓣膜性心臟病或心肌病引起的心功能不全多伴發(fā)于冠心病、瓣膜性心臟病或心肌病引起的心功能不全 折返環(huán)由右束支折返環(huán)由右束支-心室

19、肌心室肌-左束支左束支-希氏束希氏束-右束支構成右束支構成 右束支是消融靶點，成功率右束支是消融靶點，成功率100% 即使竇律時呈即使竇律時呈LBBB，右束支消融后一般不會出現(xiàn)心臟傳導阻滯，右束支消融后一般不會出現(xiàn)心臟傳導阻滯，但術后但術后30%患者因心動過緩需要起搏治療患者因心動過緩需要起搏治療非缺血性心肌病非缺血性心肌病BBRT的導管消融的導管消融 n 非缺血性擴張型心肌病合并室速的導管消融非缺血性擴張型心肌病合并室速的導管消融 19例例DCM合并合并SM室速，室速，14例經(jīng)心內(nèi)膜途徑成功例經(jīng)心內(nèi)膜途徑成功，隨訪，隨訪22個月，個月，5例患者無再發(fā)例患者無再發(fā) 另一項研究入選另一項研究入選

20、22例患者，消融策略是如例患者，消融策略是如果心內(nèi)膜消融失果心內(nèi)膜消融失敗則改為心外膜途徑標測及消融敗則改為心外膜途徑標測及消融；術后隨訪；術后隨訪334天，天，46%患者室速再發(fā)，其中患者室速再發(fā)，其中1例患者死于心衰，例患者死于心衰，2例患者接受心臟例患者接受心臟移植移植非缺血性心肌病非缺血性心肌病室速的導管消融室速的導管消融 Nazarian S, et al. Circulation 2005;112:28215 Soejima K, et al. J Am CollCardiol 2004;43:183442 Ablation of Ventricular Tachycardia i

21、n Patientswith Nonischemic CardiomyopathyAn effective ablation site in a patient with nonischemic cardiomyopathy. There is concealed entrainmentand a diastolic potential during VT. The electrogram-QRS interval matches the stimulus-QRS interval (both are 210 ms). Shown are leads I, II, III, V1, and V

22、6 and the intracardiac tracings from the mappingcatheter (Map). Pacing cycle length is 450 ms and the VT cycle length is 490 ms.Epicardial and endocardial mapping data from a patient with nonischemic cardiomyopathy心包穿刺心外膜標測消融示意圖心包穿刺心外膜標測消融示意圖Catheter Ablation of Multiple VT After MI Guided by Combin

23、ed Contact and Noncontact MappingCirculation. 2007; 115: 2697-2704Remote Magnetic Navigation to Guide Endocardial and Epicardial Catheter Mapping of Scar-Related Ventricular TachycardiaRemote map. and abl. of stable VTShown are the clinical slow VTat 585 ms (A), inferior views of the electroanatomic

24、alactivation (B) and voltage (C) maps during VT, and acardiac computed tomography scan Showing a calcified LV inferobasal scar (D) from a patient with post-MI VT (#1). E, At thestart of an attempt at entrainment from an inferior wall site deep within the scar (denotedby the black arrow in panel B),

25、the first paced beat terminated the VT without manifest global ventricular capture. F, Just apical to this site(denoted by the red arrow in panel B), stable Diastolic potentials are seen during VT; entrainment with concealed fusion and a post-pacing interval equal to 585 ms were observed at this loc

26、ation. G, During remote RFCA at this site, the VTwas eliminated in 4 s of commencing energy deliveryn 研究資料來自一些病例報告與小樣本研究研究資料來自一些病例報告與小樣本研究 一項研究入選一項研究入選11例患者，例患者，誘發(fā)出的誘發(fā)出的15種室速均成功消融種室速均成功消融，隨，隨訪訪30個月，個月，91%患者無復發(fā)患者無復發(fā) 另一項研究入選另一項研究入選10例患者，均為法四矯正術后，采用非接觸例患者，均為法四矯正術后，采用非接觸標測系統(tǒng)成功標測標測系統(tǒng)成功標測13種誘發(fā)的室速，種誘發(fā)的室速，1

27、1種室速是大折返，種室速是大折返，8例例消融成功，隨訪期間消融成功，隨訪期間6例無復發(fā)例無復發(fā)先心臟病外科矯正術后室速的導管消融先心臟病外科矯正術后室速的導管消融 Kriebel T, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:21628Zeppenfeld K, et al. Circulation 2007; 116: 224152ARVC室速的發(fā)生機理示意圖室速的發(fā)生機理示意圖Catheter Ablation for ARVC-VTVT in 32 ARVC-pts induced Mapping earliest VT activation using Non

28、-Contact Mapping System Acute ablation success rate was 84.4%(27/32) 81.3% of the pts were free of VT without medication during the 28.616 month follow-up Conclusion ARVC-VT can be abolished or improved significantly by Regional ablation under the guidance of Non-contact mapping Yan Yao et al. PACE

29、2007;30:526-533Long-Term Efficacy of Catheter Ablation of VT in pts with ARVC24 pts in the Johns Hospitals ARVD registry, who underwent 1 or more than RFA procedures for VT Follow-up for 3236 months A total of 48 RFCA procedure performed using Carto (n=10) or conventional (n=38) mapping Forty (85%)

30、procedure were followed by recurrenceConclusion: A high rate of recurrence in ARVC pts undergoing RFCA This likely reflects the fact that ARVC is a diffuse CM with progressively evolving electrical substrateDalal D, et al. JACC 2007; 50: 432-440ARRAY 非接觸接觸標測非接觸接觸標測 系統(tǒng)系統(tǒng)方方 法法 基質(zhì)改良基質(zhì)改良消融策略消融策略CARTO 基質(zhì)

31、起博標測基質(zhì)起博標測 基質(zhì)改良出口消融基質(zhì)改良出口消融第一次成功率：第一次成功率：61.5%第二次成功率：第二次成功率：84.6% , FU: 9.07.0 (324)月月ARVC室速的導管消融室速的導管消融 (南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)*導管消融導管消融21/44例例ARVC患者患者Safety and Outcomes of Cryoablation for VAs Results from a multicenter experience Study population: 33 pts, mean age 54 8 years 15 pts endocardia

32、l ablation 13 pts epicardial ablation 5 pts aortic cusp ablation Ablation was successful in 15 (45%) pts and unsuccessful in 18 (55%) pts Cryoablation was successful in all parahisian case (100%) An aortic dissection occurred in aortic cusp Follow up of 24 monts, all successful cases free from VAsBi

33、ase LD, et al. Heart Rhythm 2011; 8: 968-974Safety and Outcomes of Cryoablation for VAs Results from a multicenter experience Conclussion Use of cryoablation for VAs has excellent success for arrhythmias near the His bundle Success rate at other sites appear less favorable Cryoablation may be consid

34、ered as an alternative approach for reducing complication during ablation of VAs originating from sites close to other relevant cardiac structures (e.g. conduction system, coronary arteries) Biase LD, et al. Heart Rhythm 2011; 8: 968-974老年冠心病患者室速導管消融的安全性老年冠心病患者室速導管消融的安全性 患者患者 75歲歲, n=72 75歲歲, n=213

35、p值值消融成功率消融成功率 79.2% 87.8%主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥 5.6% 2.3%圍手術期死亡率圍手術期死亡率 2/72 9/213 0.74隨訪期死亡隨訪期死亡 50.0% 35.2% 0.08無無VT發(fā)生發(fā)生 63.9% 60.1% 0.80 K Inada, et al. Heart Rhythm 2010; 7: 740-744血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定器質(zhì)性心臟病室速治療選擇器質(zhì)性心臟病室速治療選擇All Pats With Hemodynamically Tolerated Postinfarction VT: Do Not Require an ICD Catheter

36、 ablation confers both qualitative and quantitative protection against VT recurrence and SCD Although recurrence of a tolerated VT is not so rare, the SCD rate in these patients is extremely lowCatheter ablation can be considered a therapeutic alternative for those patients with post-MI tolerated VT

37、 in whom the procedure produces a satisfactory short-term result Jess Almendral and Mark E. Josephson, Circulation 2007; 116; 1204-1212血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定器質(zhì)性心臟病室速治療選擇器質(zhì)性心臟病室速治療選擇Patients With Hemodynamically Tolerated VT Require ICD Tolerated VT signals a risk of life-threatening arrhythmias The benefit

38、of secondary-prevention ICD therapy is difficult to challenge Successful catheter ablation does not sufficiently reduce residual riskCallans DJ. Circulation 2007; 116; 1196-1203Prophylactic Catheter Ablation for the Prevention of Defibrillator Therapy (SMASH) Background ICD shocks Painfulness clinic

39、al depression Don t offer complete protection against death from arrthymias Objective Randomised trial to exam. Whether prophylactic RFCA of arrhymogenic ventricular tissue would reduce the incidence of ICD therapyReddy VY, et al. N Engl J Med 2007; 357: 2657-2665 Prophylactic Catheter Ablation for the Prevention of Defibrillator Therapy (SMASH) Methods Pt