難治性痛風的治療

1、會計學1難治性痛風的治療難治性痛風的治療疼痛，體溫均在疼痛，體溫均在38以內。以內。史史。右膝關節(jié)周邊軟組織腫脹。右膝關節(jié)周邊軟組織腫脹。感染、腫瘤證據(jù)不足感染、腫瘤證據(jù)不足男，男，37歲。因歲。因“反復關節(jié)腫痛反復關節(jié)腫痛7年，再發(fā)年，再發(fā)1月月”入入院。院?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：7年前出現(xiàn)右年前出現(xiàn)右MTPI關節(jié)腫痛，外院診關節(jié)腫痛，外院診斷斷“痛風痛風”。反復發(fā)作，漸由單關節(jié)擴展至多關。反復發(fā)作，漸由單關節(jié)擴展至多關節(jié)，每次用秋水仙堿后好轉。近節(jié)，每次用秋水仙堿后好轉。近3年出現(xiàn)多處痛年出現(xiàn)多處痛風石。風石。1月前再發(fā)多關節(jié)腫痛（右腕關節(jié)，右月前再發(fā)多關節(jié)腫痛（右腕關節(jié)，右PIP4，右膝關節(jié)）

2、。，右膝關節(jié)）。外院：血常規(guī)外院：血常規(guī)WBC 12.98x109/L,NE% 88.6%,尿尿酸：酸：589umol/L。入院后：予扶他林及別嘌醇入院后：予扶他林及別嘌醇0.1tid治療。治療。1周后周后UA 318umol/L。出現(xiàn)高熱，體溫最高。出現(xiàn)高熱，體溫最高39.9度，伴寒度，伴寒戰(zhàn)，多關節(jié)腫痛加重。不伴咳嗽咳痰、腹瀉、尿戰(zhàn)，多關節(jié)腫痛加重。不伴咳嗽咳痰、腹瀉、尿頻尿急等。頻尿急等。WBC 16.73x109/L,NE% 88.8%,ESR 87mm/h、CRP 105mg/L?？股刂委煙o效（頭孢派酮舒巴坦抗生素治療無效（頭孢派酮舒巴坦-泰能泰能-莫莫西沙星）西沙星）-持續(xù)高熱復

3、查持續(xù)高熱復查-WBC 31.31x109/L,NE% 92%甲強龍甲強龍40mg qdx2d-關節(jié)腫痛稍減輕，仍發(fā)熱關節(jié)腫痛稍減輕，仍發(fā)熱-WBC 38.44x109/L,NE% 90.5%診斷：感染？白血??？痛風？診斷：感染？白血??？痛風？查查ESR 102mm/h、CRP 172mg/L、PCT(-)。反。反復復3次血培養(yǎng)次血培養(yǎng)(-)陰性。陰性。UCG：未見贅生物。傷寒：未見贅生物。傷寒及布氏桿菌凝集試驗陰性。及布氏桿菌凝集試驗陰性。CMV及及EBV抗體：抗體：IgM（）。骨髓細胞學：增生活躍，未見異常）。骨髓細胞學：增生活躍，未見異常幼稚細胞，幼稚細胞，C12（-），），PET-CT

4、未見明顯異常。未見明顯異常。予樂松予樂松60mg tid，拜復樂，拜復樂+美平美平+穩(wěn)可信抗感染，穩(wěn)可信抗感染，1周后周后體溫仍難控制。體溫仍難控制。關節(jié)腔穿刺：極少量清亮黃色液體，細菌培養(yǎng)（關節(jié)腔穿刺：極少量清亮黃色液體，細菌培養(yǎng)（）；感染、腫瘤證據(jù)不足感染、腫瘤證據(jù)不足停用別嘌呤醇片，予地塞米松停用別嘌呤醇片，予地塞米松10mg右膝關節(jié)關節(jié)腔注射右膝關節(jié)關節(jié)腔注射+秋水仙堿秋水仙堿0.5mg tid+樂松樂松60mg tid。次日體溫降至正常，關節(jié)腫痛漸減輕。次日體溫降至正常，關節(jié)腫痛漸減輕。WBC、ESR及及CRP漸降至正常。漸降至正常。誤診疾病誤診疾病例數(shù)（例數(shù)（%） 初診到確診時間初

5、診到確診時間誤診前治療誤診前治療 治治 療療 效效 果果有效有效 無效無效蜂窩炎織31（52.5）3天-2月頭孢iv或po9（29.1） 22（70.9）骨關節(jié)炎13（22）10天-11月氨基葡萄糖3（23.1） 10（76.9）類風濕12（20.3）15天-31月雷公藤，扶他林11（91.7） 1（8.3）化膿性關節(jié)炎3（5）8天-6月頭孢iv1（33.3） 2（66.7） 單側跗骨關節(jié)炎發(fā)作 可疑痛風石 高尿酸血癥（HUA） X線上有不對稱性關節(jié)內腫脹 X線片有不伴骨糜爛的骨皮質下囊腫 炎癥發(fā)作期滑液培養(yǎng)陰性該診斷標準，對男性、單關節(jié)典型痛風診斷不難，但對女性、多關節(jié)、輕度發(fā)作的不典型痛風

6、往往容易誤診或漏診。2011年中國原發(fā)性痛風診斷和治療指南中華風濕病學雜志 2011,6,16（6）：410-413考慮后考慮后2項，僅項，僅納入臨床表現(xiàn)，納入臨床表現(xiàn)，其敏感性、特異其敏感性、特異性分別為性分別為85和和78，曲線下面，曲線下面積為積為0.89。迅速有效地控制痛風急性發(fā)作迅速有效地控制痛風急性發(fā)作預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病病糾正高尿酸血癥，阻止新的糾正高尿酸血癥，阻止新的MSUMSU晶體沉積促使已晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風沉

7、積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風痛風的治療目的痛風的治療目的英國痛風治療指南英國痛風治療指南 2007 2007中國原發(fā)性痛風診斷和治療指南中國原發(fā)性痛風診斷和治療指南 2011 2011英國痛風治療指南 2007,中國原發(fā)性痛風診斷和治療指南 2011美國ACR痛風治療指南 2012Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(10):1447-1461、英國痛風治療指南 2007,中國原發(fā)性痛風診斷和治療指南 2011美國ACR痛風治療指南 2012Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(10):1447-1461Arthr

8、itis Rheum 2004; 51(3): 321-325.（mol/L)SUA濃度痛風石溶解速度（mm/月）Arthritis Rheum 2004; 51(3): 321-325.治療時間Ann Rheum Dis. 2012;0:16. 抑制尿酸生成藥物抑制尿酸生成藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑促尿酸排泄藥物促尿酸排泄藥物促尿酸分解藥物促尿酸分解藥物尿酸酶氧化劑尿酸酶氧化劑嘌呤類：別嘌醇嘌呤類：別嘌醇非嘌醇類：非布司坦非嘌醇類：非布司坦促尿酸腎臟排泄：苯溴馬龍、丙磺舒、促尿酸腎臟排泄：苯溴馬龍、丙磺舒、非諾貝特非諾貝特、氯沙坦氯沙坦、苯磺唑酮、維生素、苯磺唑酮、維生素C、

9、RDEA-594等等促尿酸腸道排泄：活性炭類吸附劑促尿酸腸道排泄：活性炭類吸附劑阿托伐他汀阿托伐他汀n建議對激進的降尿酸治療進行進一步的臨建議對激進的降尿酸治療進行進一步的臨床研究，評估其效果和影響床研究，評估其效果和影響1.Curr Opin Rheumatol. 2009 March ; 21(2): 138142.2. Arthritis & Rheumatism.2008;58(11):36323634.男，男，37歲。因歲。因“反復關節(jié)腫痛反復關節(jié)腫痛7年，再發(fā)年，再發(fā)1月月”入入院。院?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：7年前出現(xiàn)右年前出現(xiàn)右MTPI關節(jié)腫痛，外院診關節(jié)腫痛，外院診斷斷“痛風痛風”。

10、反復發(fā)作，漸由單關節(jié)擴展至多關。反復發(fā)作，漸由單關節(jié)擴展至多關節(jié)，每次用秋水仙堿后好轉。近節(jié)，每次用秋水仙堿后好轉。近3年出現(xiàn)多處痛年出現(xiàn)多處痛風石。風石。1月前再發(fā)多關節(jié)腫痛（右腕關節(jié)，右月前再發(fā)多關節(jié)腫痛（右腕關節(jié)，右PIP4，右膝關節(jié)）。，右膝關節(jié)）。停用別嘌呤醇片，予地塞米松停用別嘌呤醇片，予地塞米松10mg右膝關節(jié)關節(jié)腔注射右膝關節(jié)關節(jié)腔注射+秋水仙堿秋水仙堿0.5mg tid+樂松樂松60mg tid。次日體溫降至正常，關節(jié)腫痛漸減輕。次日體溫降至正常，關節(jié)腫痛漸減輕。WBC、ESR及及CRP漸降至正常。漸降至正常。迅速有效地控制痛風急性發(fā)作迅速有效地控制痛風急性發(fā)作預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病病糾正高尿酸血癥，阻止新的糾正高尿酸血癥，阻止新的MSUMSU晶體沉積促使已晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風痛風的治療目的痛風的治療目的英國痛風治療指南英國痛風治療指南 2007 2007中國原發(fā)性痛風診斷和治療指南中國原發(fā)性痛風診斷和治療指南 2011 2011抑制尿酸生成藥物抑制尿酸生成藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑促尿酸排泄藥物促尿酸排泄藥物促尿酸分解