PA感染特征及治療

1、銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌Pseudomonas aeruginosa ，PA感染的臨床特征及治療策略東莞市黃江醫(yī)院 內(nèi)一科潘利英1不同部位感染銅綠假單胞菌的臨床表現(xiàn)2銅綠假單胞菌在臨床上耐藥現(xiàn)狀銅綠假單胞菌感染的治療策略生物學(xué)特性及致病性43主要內(nèi)容生物學(xué)特性及致病性u(píng) 假單胞菌屬，是最常見的非發(fā)酵革蘭陰性菌之一，菌體細(xì)長且長短不一，銅綠假單胞菌有時(shí)呈球桿狀或線狀，成對(duì)或短鏈狀排列。帶菌毛。u 專性需氧菌，抵抗力強(qiáng)，最適生長溫度為35，在4 不生長而在42度生長是它的一個(gè)特點(diǎn)。u 可產(chǎn)生帶熒光的水溶性色素，故在血平板上會(huì)有透明溶血環(huán)。 u 本菌為條件致病菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一?？梢?/p>

2、皮膚、呼吸道、泌尿系、燒傷感染等。生物學(xué)特性及致病性致病物質(zhì)致病物質(zhì)生物學(xué)活性生物學(xué)活性菌毛對(duì)宿主細(xì)胞具有粘附作用莢膜多糖抗吞噬作用毒素毒素內(nèi)毒素致發(fā)熱，休克，DIC等外毒素A抑制蛋白質(zhì)合成細(xì)胞溶解毒素有殺白細(xì)胞素等，能損傷細(xì)胞和組織蛋白分解酶蛋白分解酶分解蛋白質(zhì)，損傷多種細(xì)胞和組織胞外酶S人類肺部感染的重要因子彈性蛋白酶損傷血管，抑制中性粒細(xì)胞功能堿性蛋白酶損傷組織，抗補(bǔ)體，滅活I(lǐng)gG，抑制中性粒細(xì)胞功能磷酸酯酶C組織損傷非發(fā)酵菌分離率PA感染的危險(xiǎn)因素 皮膚粘膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻?、留置中心靜脈導(dǎo)管或尿管； 免疫功能低下，如中性粒細(xì)胞缺乏、實(shí)體腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素治

3、療、AIDS ； 菌群失調(diào)； 慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張、COPD ； 長期住院，尤其是長期住ICU ； 曾經(jīng)長期使用三代頭孢菌素或者含酶抑制劑青霉素。 臨床表現(xiàn)敗血癥 多繼發(fā)于大面積燒傷、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、氣管切開、靜脈導(dǎo)管、心瓣膜置換術(shù)及各種嚴(yán)重慢性疾病 占革蘭陰性桿菌敗血癥的第三至第四位，病死率則居首位 臨床過程與其他革蘭陰性桿菌敗血癥相似 發(fā)熱：除早產(chǎn)兒及幼兒可不發(fā)熱外，病人可有弛張熱或稽留熱 休克、急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)或彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)等 皮疹：皮膚出現(xiàn)壞疽性深膿皰為其特征性表現(xiàn)，周圍環(huán)以紅斑，皮疹出現(xiàn)后4872小時(shí)，中心呈灰黑色壞疽或

4、有潰瘍，小血管內(nèi)有菌栓，將滲液涂片革蘭染色或培養(yǎng)易找到細(xì)菌。皮疹可發(fā)生于軀體任何部位，但多發(fā)于會(huì)陰、臀部或腋下，偶見于口腔粘膜，疾病晚期可出現(xiàn)肢端遷徙膿腫 臨床表現(xiàn)呼吸道感染 在呼吸道的定植極為常見 原發(fā)性PA肺炎少見，常繼發(fā)于宿主免疫功能受損后，尤其易發(fā)于原有肺部慢性病變基礎(chǔ)上，如：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、氣管切開、應(yīng)用人工呼吸機(jī) 咳嗽、咳痰，有黃綠色膿痰，發(fā)熱、慢性、反復(fù)感染者可表現(xiàn)為進(jìn)行性肺功能減退。 X線表現(xiàn)為兩側(cè)散在支氣管肺炎伴結(jié)節(jié)狀滲出陰影，極少發(fā)生膿胸。 結(jié)構(gòu)性肺病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，過去1月內(nèi)應(yīng)用廣譜抗菌藥，中性粒細(xì)胞23% PA對(duì)抗菌藥物的耐藥率仍處于較高水平，但近年耐藥性增

5、長趨勢(shì)穩(wěn)定耐藥機(jī)制主動(dòng)外排機(jī)制：銅綠假單胞菌細(xì)胞外膜上有主動(dòng)外排系統(tǒng)，該系統(tǒng)可將細(xì)菌體內(nèi)的藥物排出，致使藥物濃度不足以發(fā)揮抗菌作用。滲透障礙：抗菌藥物進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)主要靠滲透作用，細(xì)菌外膜有親水性的外膜孔蛋白(Outer membrane protein，Omp)協(xié)助藥物滲透入細(xì)菌體內(nèi)，一旦Omp 缺失，則導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生。銅綠假單胞菌 Omp 的 OprO2 缺失是亞胺培南耐藥的主 要 機(jī) 制 。 細(xì) 菌 生 物 被 膜 (Bacterial biologicalfacing，BBF)：銅綠假單胞菌是產(chǎn)生 BBF 的主要常見細(xì)菌。滅活酶與鈍化酶：銅綠假單胞菌通過染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)可產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶、氨

6、基糖苷鈍化酶及 DNA 旋轉(zhuǎn)酶等，致相應(yīng)抗菌藥物耐藥。第三代頭孢菌素的不適當(dāng)應(yīng)用具有強(qiáng)烈誘導(dǎo)和篩選超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的作用，導(dǎo)致第三代頭孢菌素的耐藥。PA感染的診斷 有PA感染的危險(xiǎn)因素 如免疫功能低下、長期入住ICU 病房，機(jī)械通氣，氣管切開，留置中心靜脈導(dǎo)管，長期使用三代頭孢菌素或者碳青霉烯類抗生素 相關(guān)部位感染的臨床表現(xiàn) 體液或分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性呼吸道PA感染診斷 在呼吸道標(biāo)本分離到PA 的患者是否需要抗生素治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)： 有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變；宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗生素治療、

7、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等； 正在接受非抗PA 抗生素治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與PA 的出現(xiàn)相符合，并排除其他感染如鼻竇炎、尿路感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染等； 從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度 （定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評(píng)價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義。如痰培養(yǎng)多次提示PA 優(yōu)勢(shì)生長則具有較大的臨床意義 治療策略 PA 肺部感染的治療，應(yīng)該遵循以下原則：選擇有抗PA 活性的抗生素，通常需要聯(lián)合治療； 根據(jù)PK/PD 理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式； 充分的療程； 消除危險(xiǎn)因素； 重視抗感染外的綜合治療。具有抗PA活性的抗生素 1.抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制

8、劑：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸。 每日哌拉西林劑量應(yīng)達(dá)到達(dá)1216g，分34次給藥，常用方法為（4:1制劑），4.5g，q68h。 2.抗假單胞菌頭孢菌素及其酶抑制劑合劑：頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦 常用劑量如下：頭孢吡肟和頭孢他啶的充分治療劑量均為2g ，q8h；頭孢哌酮/舒巴坦（2:1 制劑）為3g，q8h 具有抗PA活性的抗生素 3.抗假單胞菌碳青霉烯類：包括美羅培南，亞胺培南，帕尼培南、多尼培南 美羅培南的常用劑量為1g，q68h，最好能使用靜脈泵給藥，每次持續(xù)3h。亞胺培南的常用劑量為1g，q68h，泵入，每次持續(xù)2h 4

9、.抗假單胞菌喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 此類藥物為濃度依賴性抗生素，主張1天1次給藥，如左氧氟沙星0.50.75g，靜滴，qd ；歐洲建議重癥感染可以用到0.5g，q12h。環(huán)丙沙星由于半衰期較短，依然采用分次給藥，輕至中度感染，400mg ，靜滴，q12h ；重癥感染400mg ，q8h。 具有抗PA活性的抗生素5.氨基糖苷類：常用的有阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素；應(yīng)用于臨床的還有異帕米星、奈替米星，依替米星，其中阿米卡星的活性最強(qiáng) 推薦劑量阿米卡星為15mg/kg/d ，靜滴，qd ；歐洲推薦的阿米卡星劑量為1520mg/kg/d ，ATS 推薦的劑量為20mg/kg/d，療程通常不超

10、過1 周6.其他：多粘菌素B 、多粘菌素E、單環(huán)酰胺類（氨曲南） 藥物治療方案 新研發(fā)的抗假單胞菌藥物多利培南 (Doripenem)西他沙星（sitafloxacin）比阿培南（Biapenem )銅綠假單胞菌對(duì)以下藥物具有天然耐藥性銅綠假單胞菌對(duì)以下藥物具有天然耐藥性:氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一、二代頭孢菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等。哌拉西林，替卡西林頭孢他定，頭孢哌酮哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮舒巴坦環(huán)丙沙星，左氧氟沙星多粘菌素類（多粘菌素B,E）亞胺培南、美羅培南傳統(tǒng)治療藥物抗假單胞頭孢菌素抗假單胞喹諾酮類抗假單胞菌碳青霉烯類-內(nèi)酰胺類

11、/-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類針對(duì)MDR-PA的聯(lián)合治療方案療程對(duì)于PA感染的診斷不確定或者臨床癥狀在3 天內(nèi)穩(wěn)定，推薦8天療程。如果PA 為MDR 或PDR ，或者重癥HAP ，則推薦1014 天局部抗生素的霧化治療主要是氨基糖苷類和多黏菌素類，主要用于有結(jié)構(gòu)性肺病的PA感染，如支氣管擴(kuò)張癥、COPD、囊性肺纖維化和肺移植后 其他輔助治療：祛痰、排痰營養(yǎng)及免疫支持治療 目前尚缺乏有效殺滅目前尚缺乏有效殺滅 MDR-PA 并控制其播散的方法。并控制其播散的方法。依據(jù)臨床特點(diǎn)及其耐藥機(jī)制依據(jù)臨床特點(diǎn)及其耐藥機(jī)制 ,MDR-PA 的預(yù)防與治療需的預(yù)防與治療需要采用綜合措施要采用綜合措施。MDR -P

12、A的預(yù)防策略消除感染危險(xiǎn)因素：要盡量避免或減少入住 ICU、機(jī)械通氣、使用多種抗生素等危險(xiǎn)因素。 由于經(jīng)手傳播可造成 ICU內(nèi)同一克隆 MDR-PA菌株感染的流行 ,因此強(qiáng)調(diào)防止致病菌經(jīng)污染的醫(yī)務(wù)人員手、鼻飼液、導(dǎo)尿管及水浴加溫等途徑傳播與擴(kuò)散。 主動(dòng)監(jiān)測(cè)并隔離 MDR-PA感染的患者 ,實(shí)施環(huán)境衛(wèi)生及隔離等綜合預(yù)防措施可有效地控制克隆菌株擴(kuò)散。 盡早拔除各類導(dǎo)管如導(dǎo)尿管、深靜脈置管和氣管插管等可減少PA侵入機(jī)會(huì)。嚴(yán)格隔離 ,切斷傳播途徑 ,以防止發(fā)生多重耐藥菌株交叉感染。病例分享 劉玉連參考文獻(xiàn)何建方, 沈翠芬, 張曉祥, 等. 2002-2010 年醫(yī)院臨床分離銅綠假單胞菌的分布特征及耐藥譜變遷 JJ. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(4): 834-837. 錢遠(yuǎn)宇. 多重耐藥銅綠假單胞菌感染的臨床治療J. 臨床藥物治療雜志, 2010, 8(003): 25-28. 楊平滿, 程正文, 許攀峰, 等. 氨溴索霧化吸入治療銅綠假單胞菌下呼吸道感染的臨床研究J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(1): 166-167. 施曉群, 孫景勇, 倪語星, 等. 2011 年中