優(yōu)化圍術(shù)期液體管理ppt課件

1、優(yōu)化圍術(shù)期液體管理優(yōu)化圍術(shù)期液體管理 2019 2019年年0909月月0303日日人體液體分布人體液體分布體液總量體液總量(占體重占體重60%)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液(ICF)(40%)細(xì)胞外液細(xì)胞外液(ECF)(20%)血液血液(PV)(5%)組織間液組織間液(IFV)(15%)細(xì)胞內(nèi)液以K+為主 細(xì)胞外液以Na+為主Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)液體治療液體治療 液體治療的主要目的是通過(guò)腸外液供給來(lái)維持機(jī)體的有效循環(huán)血容量，保證各器官和組織的氧供，同時(shí)維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡Goals(目的目的)Less volume infused；輸入較少的容量Less edema；盡可能避免引

2、發(fā)水腫Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 達(dá)到盡可能快地恢復(fù)全身灌注和微循環(huán)灌注的目的，并伴有盡可能好的組織氧合Goals(目的目的) 圍手術(shù)期液體治療的目的是保證全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)平衡液體治療維持組織充足灌注的前提氧供液體治療維持組織充足灌注的前提氧供、心臟指數(shù)、動(dòng)脈血氧含量、心臟指數(shù)、動(dòng)脈血氧含量液體治療需解決的兩個(gè)問(wèn)題液體治療需解決的兩個(gè)問(wèn)題量量質(zhì)質(zhì)液體治療的分類(lèi)液體治療的分類(lèi)一、維持性液體治療Maintenance f

3、luid therapy定義：對(duì)不能正常進(jìn)食的病人維持提供基本能量代謝所需的水、電解質(zhì)及糖的供給二、補(bǔ)償性液體治療replace fluid therapy (resuscitation)定義：對(duì)失水病人給予的水、電解質(zhì)的補(bǔ)給 根據(jù)病人失水量的多少和失水的性質(zhì)來(lái)補(bǔ)充。失多少，補(bǔ)多少失多少，補(bǔ)多少需多少，補(bǔ)多少需多少，補(bǔ)多少補(bǔ)償性液體治療補(bǔ)償性液體治療需多少？需多少？根據(jù)組織灌注的情況及中心靜根據(jù)組織灌注的情況及中心靜脈壓或脈壓或PCWP等判斷等判斷補(bǔ)償性液體治療補(bǔ)償性液體治療Frank-Starling 曲線(xiàn)酸堿狀態(tài)乳酸水平氧耗混合靜脈血氧飽和度脈搏氧飽和度波形尿量精神狀態(tài)毛細(xì)血管再充盈皮膚顏

4、色體溫脈率、充足灌注的臨床表現(xiàn)充足灌注的臨床表現(xiàn)術(shù)中液體治療方案術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量、每日正常生理需要量 人體的每日正常生理需要量表人體的每日正常生理需要量表 3、不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液、不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液液體的選擇液體的選擇一、等滲晶體溶液 生理鹽水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液液體的選擇液體的選擇二、膠體 白蛋白 血漿蛋白成分 明膠(琥珀明膠、聚明膠肽) 羥乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血 液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？人體水分的分布比例人體水分的分布比例 新生兒 1歲 210歲 成人 體液總量 80 70 65 60 細(xì)胞內(nèi)

5、液 35 40 40 40 細(xì)胞外液 組織間液 40 25 20 15 血漿 5 5 5 5功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液組織間液中可與血漿交換的部分組織間液中可與血漿交換的部分舉例：50公斤體重的成年人 體液總量(60%)：30L 細(xì)胞內(nèi)液(40%)：20L 組織間液(15%)：7.5L 血管內(nèi)容量(5%)：2.5L影響血管內(nèi)外水分布的因素：影響血管內(nèi)外水分布的因素：靜水壓靜水壓滲透壓滲透壓(280mOsm/kg)晶體滲透壓晶體滲透壓(278.39mOsm/kg)膠體滲透壓膠體滲透壓(1.61mOsm/kg) (25mmHg)膠體滲透壓占血漿膠體滲透壓占血漿總滲透壓的總滲透壓的0.5%左右左右

6、維持膠體滲透壓的主要成分是白蛋白維持膠體滲透壓的主要成分是白蛋白1g 白蛋白能維持14-15ml的水5%白蛋白 500ml (含25 g白蛋白)能維持(25g 1415)約 375ml的水Starling Hypothesis體液在血管內(nèi)外的移動(dòng)是由體液在血管內(nèi)外的移動(dòng)是由靜水壓和膠體滲透壓靜水壓和膠體滲透壓相互作用的結(jié)果相互作用的結(jié)果晶體的輸入量一般為缺失量的34倍大量晶體易導(dǎo)致水腫，大量晶體易導(dǎo)致水腫，包括腦水腫、肺水腫、腸道水腫包括腦水腫、肺水腫、腸道水腫 術(shù)后危重病人輸入術(shù)后危重病人輸入1000ml1000ml乳酸林格乳酸林格氏液后，僅有氏液后，僅有2020的液體滯留在血管內(nèi)的液體滯留

7、在血管內(nèi)，而，而8080進(jìn)入組織間隙。進(jìn)入組織間隙。2050ml輸入輸入2050ml LR僅有僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250ml LR方能滿(mǎn)足需要方能滿(mǎn)足需要理想血漿代用品的標(biāo)準(zhǔn)理想血漿代用品的標(biāo)準(zhǔn)分子量應(yīng)該分子量應(yīng)該=腎閾腎閾(70,000D)(70,000D)消除半衰期消除半衰期t1/2()6t1/2()6小時(shí)，最好達(dá)到小時(shí)，最好達(dá)到1212小時(shí)小時(shí)最好能在體內(nèi)被代謝或利用，無(wú)蓄積作用最好能在體內(nèi)被代謝或利用，無(wú)蓄積作用無(wú)抗原性無(wú)抗原性對(duì)各系統(tǒng)無(wú)損害對(duì)各系統(tǒng)無(wú)損害大量輸注晶體溶液易出現(xiàn)的問(wèn)題大量輸注晶體溶液易出現(xiàn)的問(wèn)題血管內(nèi)滯留時(shí)間短，時(shí)效短難以維持有

8、效循環(huán)血容量水分易滲透到血管外組織間隙易產(chǎn)生組織和細(xì)胞的水腫膠體溶液的特點(diǎn)膠體溶液的特點(diǎn)擴(kuò)容效果好血管內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)可維持有效循環(huán)血容量組織和細(xì)胞水腫少有過(guò)敏、凝血障礙、腎功能損害等不良反應(yīng)之可能價(jià)位較高監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)方法 1、無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1心率HR） （2無(wú)創(chuàng)血壓NIBP） SBP 90mmHg MAP 60mmHg 尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法 需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、斷定需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、斷定監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)方法 （3尿量 尿量 1.0mL/(kgh) 頸靜脈充盈壓 肢體皮膚色澤溫度 （4脈搏血氧飽和度Sp02波形 （5超聲心動(dòng)圖 尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容

9、量的方法尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法 需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、斷定需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、斷定推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn) 麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1中心靜脈壓CVP） 重癥患者和復(fù)雜手術(shù)須連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP 零點(diǎn)設(shè)置 呼氣末測(cè) 動(dòng)態(tài)變化 負(fù)荷試驗(yàn) （2有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化13%或收縮壓5mmHg2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo) （3肺小動(dòng)脈楔壓PAWP） （4FloTrac：是目前臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方法,每搏量隨正壓通氣變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。 關(guān)于輸血關(guān)于輸血傳統(tǒng)指征：傳統(tǒng)指征：Hb 100g/l 或或Hct 30%該患者全身血容量：該患者全身血容量：70Kg 65ml/Kg=4550ml 術(shù)前紅細(xì)胞：術(shù)前紅細(xì)胞：4550 37%=1684ml Hct = 3