骨質(zhì)疏松規(guī)范藥物治療

1、200409071骨質(zhì)疏松癥 正常骨 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001200409072 約約 三分之一三分之一50 歲以上的中國(guó)歲以上的中國(guó)婦女有脊椎部位的骨質(zhì)疏松婦女有脊椎部位的骨質(zhì)疏松1,2。 1. Ho et al. Maturitas 1999: 32; 171-82. Li NH et al, Chin Med J 2002;115（5）:773-5流 行 病 學(xué) 研 究200409073中國(guó)骨質(zhì)

2、疏松發(fā)病率YrLi NH et al, Chin Med J 2002;115（5）:773-5%腰腰 椎椎BMD （-2.5SD）200409074中國(guó)骨質(zhì)疏松髖骨骨折發(fā)病率Li NH et al, Chin Med J 2002;115（5）:773-5男女12.87.914.93522.662.10.4股骨頸骨折發(fā)病率股骨頸骨折發(fā)病率年齡%200409075Cauley JA, et al. Osteoporos Int. 2000;11:556-61.Any SymptomaticAge-Adjusted Relative Risk (95% CI)0.01.02.05.016.0No

3、n-spineOtherForearmSpineHip10.06.78.6200409076骨骨 質(zhì)質(zhì) 疏疏 松松 防防 治治 原原 則則 疾病控制的宗旨：疾病控制的宗旨： 預(yù)防預(yù)防 治療骨質(zhì)疏松的原則：治療骨質(zhì)疏松的原則： 預(yù)防骨折預(yù)防骨折 提高患者生活質(zhì)量提高患者生活質(zhì)量200409077骨 質(zhì) 疏 松 的 防 治 預(yù)防首次骨折：一級(jí)預(yù)防 預(yù)防再次骨折：二級(jí)預(yù)防 治療骨折： 亡羊補(bǔ)牢200409078預(yù)預(yù) 防防 第第 一一 次次 骨骨 折折 婦女有過(guò)一次脊椎骨折后，再次發(fā)生脊椎婦女有過(guò)一次脊椎骨折后，再次發(fā)生脊椎骨折的危險(xiǎn)增加骨折的危險(xiǎn)增加11倍。倍。1 婦女有過(guò)一次或多次脊椎骨折，第二年

4、再婦女有過(guò)一次或多次脊椎骨折，第二年再次發(fā)生脊椎骨折的危險(xiǎn)增加次發(fā)生脊椎骨折的危險(xiǎn)增加5.1倍倍21.Melton et al. Osteoporos Int 1999: 10; 214-212.Lindsay et al. JAMA 2001: 285; 320-320040907920012001年骨質(zhì)疏松新定義2001年NIH將骨質(zhì)疏松定義為： 骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性疾病。 骨強(qiáng)度取決于骨密度與骨質(zhì)量。2004090710骨質(zhì)疏松 基基 礎(chǔ)礎(chǔ) 預(yù)預(yù) 防防 措措 施施 健康的生活習(xí)慣 平衡膳食 陽(yáng)光、運(yùn)動(dòng) 充足的鈣劑和維生素D攝入 樂(lè)觀的情緒2004090711骨質(zhì)疏松

5、藥藥 物物 防防 治治 方方 案案 治療藥物： 抑制骨吸收藥物 促進(jìn)骨形成藥物2004090712防治骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制Ca2+維生素D骨轉(zhuǎn)換、塑型Ca2+代謝代謝攝取攝取骨吸收骨形成雌激素SERMS雙膦酸鹽鮭魚(yú)降鈣素PTH氟化物制劑2004090713什么情況下需要應(yīng)用什么情況下需要應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療抗骨質(zhì)疏松藥物治療? ?2004090714 根據(jù)1998年美國(guó)骨質(zhì)疏松基金會(huì)的推薦，骨質(zhì)疏松藥物治療可以減少再次骨折的危險(xiǎn)性，指征包括：1. 椎體骨折2. 髖部骨折3. 椎體外骨折婦女且BMD T評(píng)分-1.5SD(非外傷性或輕度外傷后)4. BMD T評(píng)分-2.0SD 不存在危險(xiǎn)因素者5

6、. BMD T評(píng)分6565歲的婦女，歲的婦女，BMD BMD T T評(píng)分評(píng)分-1.0SD-1.0SD也主張應(yīng)用藥物治療。也主張應(yīng)用藥物治療。2004090715循 證 醫(yī) 學(xué)EVIDENCE BASED MEDICINE 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)，被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的第三個(gè)里程 是醫(yī)師的具體臨床經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)研究的依據(jù)相結(jié)合的臨床模式 為解決具體臨床問(wèn)題提供了已經(jīng)明確的、全面綜合的科學(xué)信息 將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實(shí)踐，從而為病人提供最佳醫(yī)療2004090716藥 物 選 擇 依 據(jù) 評(píng) 價(jià)試驗(yàn)設(shè)計(jì)強(qiáng)度試驗(yàn)設(shè)計(jì)強(qiáng)度結(jié)果的強(qiáng)度結(jié)果的強(qiáng)度結(jié)果的精確性結(jié)果的精確性 2004090717治療藥物的選

7、擇循證醫(yī)學(xué)原則 用能獲得的最好證據(jù) 醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí) 病人的愿望20040907182004090719骨質(zhì)疏松 治療有效性的觀察指標(biāo) 疼痛和生活質(zhì)量骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)骨密度 最終目的預(yù)防預(yù)防骨折發(fā)生骨折發(fā)生2004090720結(jié)果的強(qiáng)度級(jí)別A：對(duì)病人最為重要（生活質(zhì)量：疼痛、 功能受限；長(zhǎng)骨骨折）級(jí)別B：對(duì)病人較為重要（椎體骨折）級(jí)別C：與骨折等變量相關(guān)的指標(biāo)骨密度20040907211.1. 必須隨機(jī)雙盲，對(duì)照組用安慰劑或陽(yáng)性藥2. 試驗(yàn)以骨折(包括髖部骨折)為終點(diǎn)研究3. 病例數(shù)足夠多，骨折的發(fā)生率才可靠。4. 隨訪時(shí)間至少3年5. 骨折下降率不低于40才有價(jià)值RCT RCT 規(guī)規(guī) 范范 標(biāo)

8、標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) Randomised placebo-controlled clinical trials (隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn))20040907221. 骨折必須是研究的首要終點(diǎn)；2. 必須是隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)；3. 相對(duì)危險(xiǎn)度和統(tǒng)計(jì)的顯著性必須用骨折患者人數(shù)而不是骨折數(shù)（率）來(lái)計(jì)算；4. 如果對(duì)某一種藥物有幾個(gè)臨床試驗(yàn)，應(yīng)有一致的結(jié)果；5. 骨折的研究結(jié)果應(yīng)發(fā)表在同行審查的雜志上2004090723防治骨質(zhì)疏松藥物防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚(yú)降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D2004090724VERT 研究Vert-

9、MN 多國(guó)研究Vert-NA 美國(guó)研究RCT 4000 絕經(jīng)后婦女 利塞膦酸鈉 vs. 安慰劑2004090725降低絕經(jīng)后OP骨折危險(xiǎn)性020406080100 36 月相關(guān)危險(xiǎn)性 (%) 多國(guó)研究美國(guó)研究椎體骨折危險(xiǎn)性 49% 41% *P =0.003*P 0.001對(duì)照組利塞磷酸鈉 Multinational: Eastell R, et al Calcif TissueInt1999;64(suppl1):Abst / Reginster et al,OI 2000. America: Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344-1352 .20040

10、90726降低絕經(jīng)后OP骨折危險(xiǎn)性Multinational: Eastell R, et al. Calcif Tissue Int. 1999;64( suppl 1):Abst / Reginster et al,OI 2000America: Harris ST, et al. JAMA . 1999;282:1344-1352.020406080100 36 月相關(guān)危險(xiǎn)性 (%) 對(duì)照組利塞磷酸鈉*P =0.063*P =0.02 33% 39% 非椎體骨折危險(xiǎn)性多國(guó)研究美國(guó)研究*2004090727阿侖磷酸鈉 降低再發(fā)脊椎骨折的危險(xiǎn)性降低再發(fā)脊椎骨折的危險(xiǎn)性Black, et al

11、. Lancet. 1996;348:1535-1541. 椎體骨折再發(fā)骨折危險(xiǎn)性54321061218243036 P =0.001月髖部骨折543210612182430 36P = 0.047 月腕部骨折543210612 18243036 P = 0.013月阿侖磷酸鈉(n=1022)Placebo (n=1005)2004090728雙膦酸鹽與骨質(zhì)疏松 增加BMD 預(yù)防椎體骨折 預(yù)防非椎體骨折 服用方法復(fù)雜（消化道刺激） 對(duì)骨質(zhì)量的作用？2004090729防治骨質(zhì)疏松藥物防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚(yú)降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生

12、素D2004090730鮭魚(yú)降鈣素降低骨折危險(xiǎn)鮭魚(yú)降鈣素降低骨折危險(xiǎn)性性PROOFA Randomized Trial of Nasal Spray Salmon Calcitonin in Postmenopausal Woman with Established Osteoporosis:the Prevent Recurrence Of Osteoporotic Fractures Study 鮭魚(yú)降鈣素在確診骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女中預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的隨機(jī)研究2004090732預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究 （Prevent Recurrence of O

13、steoporotic Fractures Study） 目的： 驗(yàn)證鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑預(yù)防椎體再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的療效 方法： 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、為期5年的多中心試驗(yàn)(美國(guó)42個(gè)中心和英國(guó)5個(gè)中心) 入選標(biāo)準(zhǔn)： 1,255位絕經(jīng)后婦女入選，均齡68，大多數(shù)曾有1-5處椎體骨折 分組及用藥劑量：分為100、200、400IU鼻噴密蓋息和安慰劑四組，所有病人補(bǔ)鈣1000mg+VitD400IU/日2004090733 鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素顯顯著降低新發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)性著降低新發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)性PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Me

14、d. 2000;109:267-276密蓋息 200IU/日N=2070%安慰劑N=20329.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險(xiǎn)性降低危險(xiǎn)性降低200IU/日密蓋息日密蓋息鼻噴劑有效降低既往已有鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險(xiǎn)性新發(fā)骨折危險(xiǎn)性3636%至少一次新發(fā)椎體骨折至少一次新發(fā)椎體骨折3405101520253035*第第1年年第第2年年第第3年年第第4年年第第5年年RRR= 與安慰劑相比的相對(duì)危險(xiǎn)性與安慰劑相比的相對(duì)危險(xiǎn)性 安慰劑安慰劑鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素200 IU鮭魚(yú)降鈣素持續(xù)降低椎體骨折發(fā)生危險(xiǎn)性新發(fā)一處椎體骨折

15、的患者百分比新發(fā)一處椎體骨折的患者百分比%年數(shù)RRR154%1240%1338%*440%*536%*11已有1-5處椎體骨折的病人中，新發(fā)椎體骨折的事件發(fā)生率持續(xù)降低PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276 1P0.20, *p 0.05 2004090735鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素顯著降低高齡患者骨折的危險(xiǎn)性顯著降低高齡患者骨折的危險(xiǎn)性Silverman et al；Post hoc Analysis of PROOF ABSMR 2001安慰劑組密蓋息200IU鼻噴劑*P=0.012*P=0.028

16、01020304050 70歲歲 N=238 75歲歲 N=105危險(xiǎn)性下降危險(xiǎn)性下降53危險(xiǎn)性下降危險(xiǎn)性下降62*20.719.440.433.7發(fā)生骨折的患者數(shù)（）發(fā)生骨折的患者數(shù)（）2004090736鮭魚(yú)降鈣素顯鮭魚(yú)降鈣素顯著降低多發(fā)性骨折的危險(xiǎn)性著降低多發(fā)性骨折的危險(xiǎn)性45PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-2760%5%10%15%20%RR=0.88p=0.05多處骨多處骨折發(fā)生率折發(fā)生率密蓋息密蓋息鼻噴劑鼻噴劑 200IU安慰劑組安慰劑組45%安慰劑密蓋息 200IU/日200IU/日密

17、蓋息日密蓋息鼻噴劑有效降低多發(fā)椎體骨折危險(xiǎn)性鼻噴劑有效降低多發(fā)椎體骨折危險(xiǎn)性45危險(xiǎn)性降低危險(xiǎn)性降低8.7%14.8%2004090737鮭魚(yú)降鈣素顯著降低非椎體骨折危險(xiǎn)鮭魚(yú)降鈣素顯著降低非椎體骨折危險(xiǎn)性性PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-2760 02 24 46 68 81010髖部骨折其它非椎體骨折發(fā)生骨折的患者百分比（）發(fā)生骨折的患者百分比（）9.3%1.5%8.2%4.8%安慰劑密蓋息*P=0.08*P=0.02降低髖部骨折降低髖部骨折5454，其他非椎體骨折，其他非椎體骨折4343*43%

18、危險(xiǎn)性降低危險(xiǎn)性降低54%危險(xiǎn)性降低危險(xiǎn)性降低2004090738Endocrine薈萃分析 鮭魚(yú)降鈣素降低椎體骨折危險(xiǎn)達(dá)54%Endocrine Reviews,2002; 23 (4): 540-5512004090739MEDOS Mediterranean osteoporosis study地中海骨質(zhì)疏松癥研究地中海骨質(zhì)疏松癥研究 歐洲6個(gè)國(guó)家，14個(gè)中心 納入2086例骨質(zhì)疏松性髖骨骨折的女性患 者，3532例對(duì)照患者 比較鮭魚(yú)降鈣素、雌激素、氟化物、類(lèi)固醇、鈣 劑以及維生素D對(duì)骨質(zhì)疏松癥的作用John A Kanis et al. BMJ 1992;305:1124-8.2004

19、090740鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素 顯著降低髖部骨折發(fā)生率顯著降低髖部骨折發(fā)生率John A Kanis et al. BMJ 1992;305:1124-8.*P=0.149(CI=0.63-1.07)*P=0.012(CI=0.44-0.90)鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素鈣劑治療患者髖骨骨折危險(xiǎn)性降低鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素鈣劑治療患者髖骨骨折危險(xiǎn)性降低37370 00.20.20.40.40.60.60.80.81.01.0對(duì)照組鈣劑組鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素鈣劑組*37骨折相對(duì)危險(xiǎn)性骨折相對(duì)危險(xiǎn)性2004090741鮭魚(yú)降鈣素顯著降低各部位骨折的危險(xiǎn)性鮭魚(yú)降鈣素顯著降低各部位骨折的危險(xiǎn)性Kanis JA. et

20、al., Effect of calcitonin on vertebral and other fractures. Q. J. Med 1999; 92: 143-149 00.20.40.60.81.0對(duì)照組對(duì)照組椎體骨折椎體骨折非椎體骨折非椎體骨折全部骨折全部骨折鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素安慰劑安慰劑-55%-57%-66%*RR=0.45 CI:0.39-0.53* RR=0.34 CI:0.17-0.68* RR=0.43 CI:0.38-0.50*骨折相對(duì)危險(xiǎn)性骨折相對(duì)危險(xiǎn)性2004090742鮭魚(yú)降鈣素提高骨質(zhì)量鮭魚(yú)降鈣素提高骨質(zhì)量Quantitative Effects o

21、f Salmon Calcitonin TherapyOP研究的里程碑-HMRI研究鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素對(duì)微結(jié)構(gòu)作用2004090744QUEST研 究 背 景 FIT 研究： 只有16.4%的椎體骨折發(fā)生率降低與BMD升高相關(guān) 1 MORE 研究：只有4%的椎體骨折發(fā)生率降低與BMD升高相關(guān) 2 “骨吸收抑制劑中，明顯增加BMD的藥物在降低骨折風(fēng)險(xiǎn)方面并不優(yōu)于那些少量增加BMD的藥物”3FIT=Fracture intervention Trial; MORE= Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation study1. Cummings SR et al

22、. Am J Med. 2002;112:281-92. Sarkar S et al. J Bone Miner Res.2002;17:1-103. Riggs BL, Melton L J lll. J Bone Miner Res. 2002;17:11-42004090745骨質(zhì)量橈骨遠(yuǎn)端骨微結(jié)構(gòu) 區(qū)域 1 距遠(yuǎn)端終板7mm 每一區(qū)域?qū)雍駷?2.5 mm, 符合完成5張MRI的斷層掃描的要求區(qū)域 1區(qū)域 2區(qū)域 3區(qū)域 4MRI 橈骨遠(yuǎn)端檢測(cè)2004090746橈骨遠(yuǎn)端橈骨遠(yuǎn)端MRI:骨小梁數(shù)量骨小梁數(shù)量24 個(gè)月時(shí)骨小梁數(shù)量的平均變化個(gè)月時(shí)骨小梁數(shù)量的平均變化-12.0-10.0-

23、8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.06.0 p = 0.01 p = 0.01 p = 0.049 區(qū)域區(qū)域 1區(qū)域區(qū)域 2區(qū)域區(qū)域 3區(qū)域區(qū)域 4*鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素安慰劑*p 0.01;*p 0.005與基線值比較的平均變化（%）2004090747T2*弛豫時(shí)間 T2* 弛豫時(shí)間是骨密度和微結(jié)構(gòu)的綜合性檢測(cè)指標(biāo) T2* 弛豫時(shí)間受以下因素影響 - 骨小梁密度（骨成分） - 骨小梁數(shù)量 , 分離度 及厚度 (空間分布) - 骨小梁定位 T2* 弛豫時(shí)間減少反映骨密度增加和/或微結(jié)構(gòu)性狀改善2004090748髖部各區(qū)域 T2T2* *分析股骨頸股骨頸WardWards s 三角區(qū)三

24、角區(qū)轉(zhuǎn)子上區(qū)域轉(zhuǎn)子上區(qū)域轉(zhuǎn)子下區(qū)域轉(zhuǎn)子下區(qū)域2004090749髖髖 部部 MRI 檢檢 測(cè)測(cè)-6.0-4.0-2.00.02.04.06.08.010.012.014.0股骨頸股骨頸Wards 三角三角轉(zhuǎn)子上區(qū)域轉(zhuǎn)子上區(qū)域轉(zhuǎn)子下區(qū)域轉(zhuǎn)子下區(qū)域*p = 0 .0049鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素鈣素安慰劑安慰劑2424個(gè)月時(shí)個(gè)月時(shí)T2T2* *弛豫時(shí)間的平均變化弛豫時(shí)間的平均變化*p 0.05 *p 0.005 與基線值比較的平均變化（與基線值比較的平均變化（%）2004090750橈骨遠(yuǎn)端MRI與腰椎BMD對(duì)比LS: 腰椎-0.50.00.51.01.52.02.53.0組組1: 椎體椎體 BM

25、D 降低組降低組組組2: 椎體椎體BMD 升高組升高組橈骨遠(yuǎn)端區(qū)域橈骨遠(yuǎn)端區(qū)域 1骨小梁數(shù)目骨小梁數(shù)目骨小梁數(shù)目與基線值比較的平均變化骨小梁數(shù)目與基線值比較的平均變化(%)鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素安慰劑安慰劑2004090751結(jié)結(jié) 論論密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結(jié)果： 改善腕部骨質(zhì)量 (與安慰劑對(duì)照) 。即：腕部MRI體內(nèi)檢測(cè)證實(shí)骨小梁骨容量、數(shù)量及分離度等的改善 改善髖部骨質(zhì)量 (與安慰劑對(duì)照) 。由T2*弛豫時(shí)間顯示，股骨頸、轉(zhuǎn)子上下區(qū)域均獲改善，轉(zhuǎn)子下區(qū)轉(zhuǎn)子下區(qū)域與安慰劑組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異域與安慰劑組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異 MRI檢測(cè)顯示：無(wú)論BMD是否有變化，密蓋息均能夠改善骨

26、質(zhì)量 2004090752鮭魚(yú)降鈣素快速改善患者生活質(zhì)量鮭魚(yú)降鈣素快速改善患者生活質(zhì)量2004090753快速緩解新發(fā)椎體骨折患者骨痛快速緩解新發(fā)椎體骨折患者骨痛Lyritis GP et al. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4 0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010基線第一周第二周第三周第四周鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素200IU鼻噴劑在第1周時(shí)即迅速起效鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素200IU /天安慰劑*P0.05*P0.001*P0.0001*VAS評(píng)分（臥位）評(píng)分（臥位）2004090754鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素快速顯著恢復(fù)患者活動(dòng)

27、能力鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素快速顯著恢復(fù)患者活動(dòng)能力Lyritis GP et al. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4 0 010102020303040405050基線第一周第二周第三周第四周*P0.0001安慰劑鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素200IU /天需臥床的患者數(shù)（例）需臥床的患者數(shù)（例）2004090755鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素快速、顯著降低止痛藥用量鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素快速、顯著降低止痛藥用量Lyritis GP et al. The Clinical Journal of Pain. 1999; 15: 284-289. 0 01 12 23 34 45

28、56 6基線第一周第二周第三周第四周* * * * *一周快速起效，減少止痛藥物的用量* *P=0.0005P=0.0005安慰劑鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素200IU /天撲熱息痛用量（片）撲熱息痛用量（片）鮭魚(yú)降鈣素改善OP患者的生存質(zhì)量NHP量表評(píng)分疼痛疼痛身體活動(dòng)身體活動(dòng)精力精力睡眠睡眠社交隔離社交隔離情感情感 Dursun N, Dursun E et al. Int J Clin Pract. 2001 Oct;55(8):505-9. 鈣劑組（鈣劑組（n50）鮭魚(yú)降鈣素（鮭魚(yú)降鈣素（n50）P=0.001P=0.037p0.001vs基線P=0.077P=0.007P=0.003-60-40-

29、2002040602004090757鮭魚(yú)鮭魚(yú)降鈣素 快速緩解骨痛，改善生活質(zhì)量 快速緩解多種骨痛 快速緩解骨質(zhì)疏松性骨痛 骨轉(zhuǎn)換過(guò)快，骨吸收增加 骨折、椎體變形 骨骼肌張力障礙（疲勞、痙攣） 快速改善患者生活質(zhì)量 快速緩解骨質(zhì)疏松患者的疼痛：快速緩解骨質(zhì)疏松患者的疼痛：3 3天見(jiàn)效、天見(jiàn)效、1 1周明顯改善周明顯改善 患者早日恢復(fù)活動(dòng)能力、精力、提高患者情感、社交能力患者早日恢復(fù)活動(dòng)能力、精力、提高患者情感、社交能力 治療治療1 1周，減少止痛藥用量周，減少止痛藥用量2004090758鮭魚(yú)降鈣素對(duì)骨密度的作鮭魚(yú)降鈣素對(duì)骨密度的作用用2004090759Calcitonin 和脊椎和脊椎 B

30、MDEndocrine Reviews,2002; 23 (4): 540-551鮭魚(yú)降鈣素的安全性2004090761資料來(lái)源: MEDLINE和EMBASE檢索的重要文獻(xiàn)（19662000年） 資料選擇: 選擇30項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法: 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)規(guī)范要求進(jìn)行系統(tǒng)性綜述。降鈣素治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥薈萃分析Cranney A et al ENDOCRINE REVIEWS 2002,23(4):5405512004090762降鈣素導(dǎo)致的藥物不良事件少見(jiàn)報(bào)道治療組與對(duì)照組隨訪的缺失率相似鼻炎的RR=1.76(95%CI 0.923.23, P=0.09) 4項(xiàng)降鈣素鼻噴劑研究(

31、n=1663)結(jié)果Cranney A et al ENDOCRINE REVIEWS 2002,23(4):5405512004090763鮭魚(yú)降鈣素與骨質(zhì)疏松鮭魚(yú)降鈣素與骨質(zhì)疏松 顯著降低椎體骨折危險(xiǎn)性 顯著降低椎體再發(fā)骨折危險(xiǎn)性 改善骨質(zhì)量 快速有效緩解骨痛，改善生活質(zhì)量 卓越的安全性和依從性2004090764防治骨質(zhì)疏松藥物防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚(yú)降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D2004090765AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterus2004090766不是雌激素、孕激素或其它激素不是雌激素

32、、孕激素或其它激素結(jié)合在雌激素受體上結(jié)合在雌激素受體上在有些組織上有雌激素樣作用在有些組織上有雌激素樣作用在有些組織上有阻斷雌激素的作用在有些組織上有阻斷雌激素的作用 SERMs2004090767SERMs 提提 高高 脊脊 椎椎 BMDDelmas PD, et al. J Clin Endocrinol Metab 87:3609-3617, 2002月012243648-2-101234*脊椎骨密度2.02.62.72.6平均變化率PlaceboRLX 60 mg/d%*p.0012004090768SERMs 提提 高高 脊脊 椎椎 BMD股 骨 頸月012243648-2-1012

33、34*1.91.32.12.1與基線相比平均變化率*p.001雷洛昔芬組對(duì)照組Delmas PD, et al. J Clin Endocrinol Metab 87:3609-3617, 20022004090769SERMs 降低所有乳腺癌的發(fā)生率Cauley J et al. Breast Cancer Res Treatment 65:125-34, 2001RLX 60 mg/d年02.01.01.50.5乳腺癌發(fā)生率1234RR = 0.38 (95% CI = 0.24-0.58)NNT = 9462%*對(duì)照組%2004090770SERMs 不改變子宮內(nèi)膜厚度不改變子宮內(nèi)膜厚度

34、Goldstein SR et al. Obstet Gynecol 95:95-103, 2000平均變化 (mm) + SE -10246036912月*PlaceboRLX 60 mg/dCCE 0.625mg/d*p0.05 *p0.0012004090771Raloxifene 的作用 降低首次及相繼發(fā)生的脊椎骨折的危險(xiǎn)性 降低所有乳腺癌的發(fā)病率 不改變子宮內(nèi)膜厚度 在心血管病高危婦女中減少心血管事件 40% 增加靜脈血栓的危險(xiǎn)（與 HRT 和三苯氧胺相似） 僅用于女性O(shè)P2004090772防治骨質(zhì)疏松藥物防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚(yú)降鈣素SE

35、RMs雌激素PTH氟化物制劑鈣、維生素D2004090773單用雌激素： 1970s以前風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜癌 中風(fēng) 乳腺癌？ 膽囊疾?。渴芤媸芤?絕經(jīng)癥狀絕經(jīng)癥狀 泌尿生殖道萎縮泌尿生殖道萎縮 骨質(zhì)疏松？骨質(zhì)疏松？ 結(jié)腸癌？結(jié)腸癌？ 老年癡呆老年癡呆?2004090774HT利與弊再評(píng)估（當(dāng)前）風(fēng) 險(xiǎn) 乳腺癌 心臟事件（絕經(jīng)早期？） 中風(fēng) 血栓和栓塞受受 益益 絕經(jīng)癥狀絕經(jīng)癥狀 泌尿生殖道萎縮泌尿生殖道萎縮 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 結(jié)腸癌結(jié)腸癌 老年癡呆老年癡呆?2004090775雌激素治療提高絕經(jīng)后婦女雌激素治療提高絕經(jīng)后婦女BMD椎骨*股骨頸*The Writing Group for the PE

36、PI Trial. . JAMA ，1996;276:1389-1396.0.920.930.940.950.960.970.980.991.001.011.02Baseline12360.840.850.860.870.88Baseline1236Unadjusted BMD (g/cm2)月對(duì)照組(n=125)CEE (0.625 mg/d)(n=94)CEE-MPA ( cyc )(n=139)CEE-MPA (con)(n=146)Unadjusted BMD (g/cm2)月*P0.05*P0.052004090776WHI: HT降低骨折危險(xiǎn)降低骨折危險(xiǎn) JAMA, 2002;28

37、8:321-333骨折E + PN=8506對(duì)照組N=8102HR95% CI髖骨 44 (0.10)62 (0.15)0.660.45-0.98椎骨41 (0.09)60 (0.15)0.660.44-0.98其他579 (1.31)701 (1.70)0.770.69-0.86總計(jì)650 (1.47)788 (1.91)0.760.69-0.852004090777 絕經(jīng)早期開(kāi)始 明確的適應(yīng)證和禁忌證 最低有效劑量 局部問(wèn)題局部治療 個(gè)體化 加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè) 短期？HT 治 療 原 則2004090778雌 激 素 治 療 骨 質(zhì) 疏 松 對(duì)BMD有益 預(yù)防椎體骨折 可能也預(yù)防非椎體骨折 絕

38、經(jīng)早期效果更好(60歲)2004090779防治骨質(zhì)疏松藥物防治骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物膳食補(bǔ)充劑雙膦酸鹽鮭魚(yú)降鈣素SERMs雌激素PTHPTH氟化物制劑鈣、維生素D2004090780甲狀旁腺素甲狀旁腺素Parathyroid Hormone(PTH) 甲狀旁腺素由甲狀旁腺分泌 維持機(jī)體鈣、磷平衡 調(diào)節(jié)骨代謝平衡2004090781RCT: rhPTH(1-34) 試驗(yàn) 1326絕經(jīng)后婦女患有脊椎骨折 分組: rhPTH(1-34) 20 g rhPTH(1-34) 40 g 對(duì)照組 研究期限: 21個(gè)月N Engl J Med. 2001 May 10;344(19):14

39、34-41. 2004090782 *p 0.001Risk ReductionPlacebo(n=448)rhPTH 20(n=444)rhPTH 40(n=434)642219100%75%50%0%25% of Women80246101214RR 0.31 (0.19 , 0.50)*RR 0.35 ( 0.22 , 0.55)*65%69%N Engl J Med. 2001 May 10;344(19):1434-41. 2004090783 * p = 0.02* p = 0.0101234567PlaceborhPTH 20rhPTH 40% of Women30141453%54%(n=544)(n=552)(n=541)RR 0.46 ( 0.25 , 0.86)*RR 0.47 ( 0.25 , 0.88)*N