骨關(guān)節(jié)炎OA的處理原則

1、OA的定義 滑膜關(guān)節(jié)伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特征的關(guān)節(jié)軟骨退變所致疾病。OA的流行病學(xué)陳順樂教授報(bào)道： 上海2010人群社區(qū)調(diào)查 OA的患病率高達(dá)1355歲以上人群 80以上人群具有OA放射學(xué)表現(xiàn)， 其中1030有明顯癥狀OA分類原發(fā)性(特發(fā)性)繼發(fā)性病因 原發(fā)性O(shè)A：指特發(fā)，病因不明 易患因素：年齡55Y，80OA X片表現(xiàn) 性別 肥胖 遺傳基因Helerden結(jié)節(jié) 性激素 其它炎癥 糖尿病繼發(fā)性O(shè)A先天性發(fā)育性異常(CDH)創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂關(guān)節(jié)力線異常(先天，后天畸形)各種關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎與細(xì)胞因子正常關(guān)節(jié)軟骨對(duì)軟骨下骨提供保護(hù) 軟骨細(xì)胞關(guān)節(jié)軟骨 膠原()多肽蛋白

2、 基質(zhì) 蛋白多糖、大分子 蛋白由軟骨細(xì)胞合 成分泌 軟骨細(xì)胞數(shù)量雖不多，但高度活躍，它對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)正常維持和穩(wěn)定起重要作用。骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞功能衰退、基質(zhì)退變 OA早期關(guān)節(jié)軟骨水腫表明膠原結(jié)構(gòu)改變，蛋白多糖成分(PGs)發(fā)生變化，PGs大量丟失表明由細(xì)胞因子所調(diào)控的基質(zhì)體內(nèi)平衡遭到失敗。OA退變 關(guān)節(jié)表面所釋放顆粒、碎片可引起滑膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，產(chǎn)生多種分解代謝細(xì)胞因子。 IL1 白介素 TNF 腫瘤壞死因子 IL6 白介素IL1 白介素1 能抑制關(guān)節(jié)軟骨型膠原合成 促使成纖維細(xì)胞型膠原合成 誘導(dǎo)基質(zhì)退變，抑制軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖能力。TNF腫瘤壞死因子 促使軟骨降解，強(qiáng)度是IL1的1/10。O

3、A軟骨細(xì)胞上TNF受體表達(dá)增強(qiáng)，關(guān)節(jié)內(nèi)可溶性TNF受體產(chǎn)物增加。IL6 白介素6 OA滑膜中IL6濃度明顯增高，關(guān)節(jié)內(nèi)有高水平IL6產(chǎn)物。 IL1誘導(dǎo)PG合成抑制，需要IL6參與，可能受IL1受體表達(dá)誘導(dǎo)所調(diào)控。 IL6能上調(diào)TNFR的表達(dá)。OA病人合成代謝細(xì)胞因子表達(dá)低下。IGF胰島素生長(zhǎng)因子。IGF1是軟骨合成有效介質(zhì)，促進(jìn)PG合成。OA病人，IGFI血清水平低下。TGF轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 它是強(qiáng)有力的軟骨和骨轉(zhuǎn)換的有絲分裂原，它可抑制并阻斷膠原酶和金屬蛋白酶的釋放，抑制基質(zhì)退變，促進(jìn)軟骨修復(fù)。OA病人TGF表達(dá)低下?；|(zhì)完整性有賴于基質(zhì)完整性有賴于分解代謝分解代謝作用的細(xì)胞因子作用的細(xì)胞因子

4、例IL1，和TNF 可誘導(dǎo)基質(zhì)降解，蛋白酶合成代謝作用細(xì)胞因子。例IGF、TGF以形式PG相互平衡，以維持正常關(guān)節(jié)軟骨功能。OA的病理特征 進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨消失 關(guān)節(jié)邊緣骨基質(zhì)反應(yīng)性增生 軟骨下骨骨基質(zhì)增生硬化、囊腔變OA臨床表現(xiàn) 緩慢，進(jìn)行性，反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)腫脹，變形 關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限 伴繼發(fā)性滑膜炎OA病人疼痛原因 軟骨下髓內(nèi)壓力增高，微骨折 軟骨剝脫，骨質(zhì)暴露，磨損 關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)滑膜炎癥 肌肉痙攣OA治療 病因治療：針對(duì)疾病基本過程 抑制軟骨溶解，增加合成 尚需積極探索 癥狀治療：緩解病痛 改善功能 防止殘廢OA治療選擇 藥物治療 手術(shù)治療 輔助治療藥物選擇原則根據(jù)病情

5、發(fā)展階段選擇用藥 炎癥明顯 消炎為主，鎮(zhèn)痛為輔 炎癥不明顯 鎮(zhèn)痛為主，消炎為輔 藥物安全性，有效性，毒性 藥物與手術(shù)及輔助療法相結(jié)合藥物治療鎮(zhèn)痛、止痛藥 Aspirin, Codain, TylendNSAIDs 特異性的COX抑制劑 VIOXXSteroid 全身：不宜，可局部注射Chondroprotectine肌肉松弛劑：松得樂，妙納OA手術(shù)治療改變關(guān)節(jié)載荷 可減輕癥狀，促進(jìn)新關(guān)節(jié)軟骨面形成方法 切斷或松解跨越受力關(guān)節(jié)肌肉組織 截骨手術(shù)，糾正肢體力線，關(guān)節(jié)受力再分布肌肉切斷或松解術(shù)Radin: 91%病例，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛有不同程度緩解 72病例，功能得到不同程度改善 83病例，步態(tài)有改善X

6、線檢查： 骨關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)無(wú)改善，關(guān)節(jié)間隙無(wú)增加存在問題 手術(shù)效果不像其它手術(shù)有足夠預(yù)期性，廣泛肌肉松解、剝離，使肌張力下降，可影響日后其它手術(shù)效果。截骨術(shù) 減少疼痛，改善功能，增加關(guān)節(jié)間隙，機(jī)理不太清楚。 可能 關(guān)節(jié)受力再分布 骨內(nèi)壓下降 新關(guān)節(jié)面形成 (纖維軟骨組織)適應(yīng)癥： 中等程度OA病例 保守治療癥狀不緩解 年齡較輕，不適合作關(guān)節(jié)置換者 適合要求活動(dòng)量大，高強(qiáng)度病例常見截骨術(shù)： 膝內(nèi)翻：脛骨高位截骨術(shù) 膝外翻：股骨髁上截骨術(shù) 髕股關(guān)節(jié)：脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù) 髖內(nèi)翻：股骨粗隆外展截骨術(shù) 髖外翻：股骨粗隆內(nèi)收截骨術(shù)存在問題 臨床效果缺乏預(yù)期性 關(guān)節(jié)載荷改變程度、截骨手術(shù)方式、關(guān)節(jié)面修復(fù)質(zhì)量、X

7、線影像學(xué)改變與臨床效果之間相互關(guān)系還不太清楚。 手術(shù)效果，隨時(shí)間推移而逐步失效關(guān)節(jié)清掃術(shù)，關(guān)節(jié)切開或鏡內(nèi)操作 清除軟骨碎片，破損半月板，切除骨贅，滑膜刨削，沖洗 該手術(shù)效果尚未定論，無(wú)客觀依據(jù)證明有潛在優(yōu)點(diǎn) 盡管無(wú)客觀依據(jù)表明該手術(shù)有效性，但大多數(shù)病例手術(shù)后癥狀得到改善(6070有效)。 可能作用機(jī)理：安慰效果(placebo effect)減少關(guān)節(jié)疼痛刺激實(shí)驗(yàn)研究顯示關(guān)節(jié)軟骨碎片 可刺激滑膜組織炎性反應(yīng) 關(guān)節(jié)滲出增加 增加滑膜組織中酶水平 增加關(guān)節(jié)軟骨溶膠原活性軟骨下骨穿透術(shù)關(guān)節(jié)清掃術(shù)軟骨下骨穿透術(shù)促進(jìn)新關(guān)節(jié)面形成 可能機(jī)理：破壞軟骨下骨血管網(wǎng)絡(luò)鉆孔表面纖維凝固塊形成 保護(hù)，不受力情況下鉆孔

8、表面出現(xiàn)纖維軟骨修復(fù)組織實(shí)驗(yàn)室工作表明：纖維軟骨組織細(xì)胞來(lái)自骨髓未分化間質(zhì)細(xì)胞 分化成軟骨細(xì)胞軟骨細(xì)胞術(shù)后可出現(xiàn)多種類型修復(fù)組織致密纖維組織不分泌任何 型膠原纖維軟骨組織透明軟骨樣組織分泌型膠原病人年齡可影響治療效果年齡40Y 31/58例(53%)術(shù)后癥狀有改善 23/58例(40%)無(wú)變化 4/58例( 7%)癥狀加重關(guān)節(jié)切除成形術(shù) 關(guān)節(jié)切除，兩骨端間保持一定間距 保留一定關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差 術(shù)后疼痛癥狀可能減輕、緩解 某些選擇性病人可獲得一定的手術(shù)效果該手術(shù)適合 關(guān)節(jié)不需要高度穩(wěn)定性 關(guān)節(jié)切除并不影響鄰近關(guān)節(jié)功能常見手術(shù)： Keller手術(shù) 拇外翻 Girdlestone手術(shù) T

9、HR失敗病例軟組織移植 關(guān)節(jié)切除術(shù)，骨端間移植組織 (筋膜、肌腱、肌肉、骨膜等) 目前已很少使用 肘關(guān)節(jié)形成術(shù)軟骨移植 軟骨、半月板移植 自體移植，供體不足難以實(shí)現(xiàn) 異體移植，排異尚未解決人工關(guān)節(jié) 嚴(yán)重OA病例，保守治療無(wú)效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 年齡因素，重要，但非絕對(duì) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療后期OA病例經(jīng)典手術(shù)輔助治療理療：適合中等度病變病例 保持關(guān)節(jié)一定活動(dòng)幅度 增強(qiáng)受累關(guān)節(jié)周圍肌肉張力 增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能，減少負(fù)荷 減輕疼痛與僵硬輔助治療減少關(guān)節(jié)磨擦與負(fù)荷 減少關(guān)節(jié)活動(dòng)頻率，時(shí)間 減肥 手杖體療支具骨關(guān)節(jié)炎治療展望 軟骨修復(fù) 組織工程學(xué)探索 植入生長(zhǎng)因子 軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)因

10、子可影響多種細(xì)胞活性 包括細(xì)胞增殖、遷移(migration)、基質(zhì)合成，細(xì)胞分化 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF) 胰島素樣生長(zhǎng)因子(ILGF) 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 (TGF)可影響軟骨細(xì)胞代謝與形成骨基質(zhì)中包括有多種分子蛋白 TGF、ILGF、BMP、PDGF(血小板衍化生長(zhǎng)因子)、間充質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板一旦骨軟骨損傷，骨質(zhì)暴露，必將有大量因子、介質(zhì)影響軟骨修復(fù)組織的形成。可能成為新關(guān)節(jié)軟骨面形成的重要因素。最近實(shí)驗(yàn)表明 軟骨部分缺損可在TGF作用下刺激軟骨修復(fù)，采用生長(zhǎng)因子治療早期關(guān)節(jié)軟骨退變大有希望，尤其是年輕患者。OA分類原發(fā)性(特發(fā)性)繼發(fā)性病因 原發(fā)性O(shè)A：指特發(fā)，病因不明 易患因素：年齡55Y，80OA X片表現(xiàn) 性別 肥胖 遺傳基因Helerden結(jié)節(jié) 性激素 其它炎癥 糖尿病TGF轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 它是強(qiáng)有力的軟骨和骨轉(zhuǎn)換的有絲分裂原，它可抑制并阻斷膠原酶和金屬蛋白酶的釋放，抑制基質(zhì)退變，促進(jìn)軟骨修復(fù)。OA病人TGF表達(dá)低下。OA治療 病因治療：針對(duì)疾病基本過程 抑制軟骨溶解，增加合成 尚需積極探索 癥狀治療：緩解病痛 改善功能 防止殘廢實(shí)驗(yàn)研究顯示關(guān)節(jié)軟骨碎片 可刺激滑膜組織炎性反應(yīng) 關(guān)節(jié)滲出增