腎癌、膀胱癌復(fù)習(xí)課程

1、腎癌、膀胱癌主要內(nèi)容主要內(nèi)容腎腫瘤：腎癌腎腫瘤：腎癌 腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤 腎盂癌腎盂癌膀胱腫瘤：膀胱腫瘤： 膀胱移行細(xì)胞癌膀胱移行細(xì)胞癌 膀胱腺癌膀胱腺癌 膀胱鱗癌膀胱鱗癌腎腫瘤腎腫瘤腎腫瘤分為良、惡性，其中絕大部分是惡性腫瘤，因腎腫瘤分為良、惡性，其中絕大部分是惡性腫瘤，因此此任何腎實(shí)性腫瘤在組織學(xué)診斷前都應(yīng)視為惡性任何腎實(shí)性腫瘤在組織學(xué)診斷前都應(yīng)視為惡性，少，少見(jiàn)的良性腫瘤主要有腎血管平滑肌脂肪瘤（腎錯(cuò)構(gòu)見(jiàn)的良性腫瘤主要有腎血管平滑肌脂肪瘤（腎錯(cuò)構(gòu)瘤）、腎皮質(zhì)腺瘤、腎纖維瘤、腎脂肪瘤等。惡性腫瘤）、腎皮質(zhì)腺瘤、腎纖維瘤、腎脂肪瘤等。惡性腫瘤主要有腎癌、腎母細(xì)胞瘤、腎盂癌等瘤主要有腎癌、腎

2、母細(xì)胞瘤、腎盂癌等腎癌腎癌腎細(xì)胞癌、腎透明細(xì)胞癌、腎腺癌占腎臟惡性腫瘤的85%病因不清，腎癌有家族發(fā)病傾向。病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)組織學(xué)來(lái)源組織學(xué)來(lái)源：腎小管上皮細(xì)胞，一般單發(fā)，腎小管上皮細(xì)胞，一般單發(fā)，單側(cè)，左右發(fā)病率相似。單側(cè)，左右發(fā)病率相似。肉眼觀察肉眼觀察：圓形，邊界清楚，有假包：圓形，邊界清楚，有假包膜，切面黃色，可有出血壞死灶或囊膜，切面黃色，可有出血壞死灶或囊性變。性變。鏡下觀察鏡下觀察：透明細(xì)胞，顆粒細(xì)胞，梭：透明細(xì)胞，顆粒細(xì)胞，梭形細(xì)胞，透明細(xì)胞癌最多見(jiàn)，梭形細(xì)形細(xì)胞，透明細(xì)胞癌最多見(jiàn)，梭形細(xì)胞癌惡性程度最大。胞癌惡性程度最大。轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散：腎內(nèi)、腎外直接擴(kuò)散：腎內(nèi)、腎

3、外淋巴轉(zhuǎn)移：腎蒂淋巴結(jié)淋巴轉(zhuǎn)移：腎蒂淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨、肝血行轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨、肝臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)50605060歲多發(fā)，男歲多發(fā)，男: :女女=2:1=2:1，約，約30%50%30%50%腎癌無(wú)臨床癥腎癌無(wú)臨床癥狀。狀。腎癌三聯(lián)征：血尿、疼痛、腫塊。腎癌三聯(lián)征：血尿、疼痛、腫塊。腎癌的腎外表現(xiàn)。腎癌的腎外表現(xiàn)。血尿血尿多為肉眼全程血尿，無(wú)痛性，間歇性發(fā)作。血尿程度與腎癌的體積和惡性程度無(wú)關(guān)。血尿的出現(xiàn)提示腫瘤已浸犯腎臟集合系統(tǒng)。疼痛疼痛患側(cè)腰部脹痛、鈍痛，血凝塊經(jīng)過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎患側(cè)腰部脹痛、鈍痛，血凝塊經(jīng)過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。絞痛。疼痛的原因可能是腫瘤浸犯腎包膜或腎周圍組織。

4、疼痛的原因可能是腫瘤浸犯腎包膜或腎周圍組織。腫塊腫塊患側(cè)腰部或上腹部出現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬，邊界清楚。患側(cè)腰部或上腹部出現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬，邊界清楚。腫塊的出現(xiàn)提示腫瘤體積較大或已浸入腎周圍組織。腫塊的出現(xiàn)提示腫瘤體積較大或已浸入腎周圍組織。腎外表現(xiàn)發(fā)熱：中等度，可能與腫瘤內(nèi)生致熱原有關(guān)或發(fā)熱：中等度，可能與腫瘤內(nèi)生致熱原有關(guān)或腫瘤出血壞死所致毒素吸收有關(guān)。腫瘤出血壞死所致毒素吸收有關(guān)。貧血：貧血：1/31/2的病人有貧血，的病人有貧血，高血壓：腫瘤壓迫腎內(nèi)血管致腎素分泌增加有高血壓：腫瘤壓迫腎內(nèi)血管致腎素分泌增加有關(guān)。關(guān)。血沉增快。血沉增快。紅細(xì)胞增多癥。紅細(xì)胞增多癥。左側(cè)腎癌可有左側(cè)精索靜脈曲張。左

5、側(cè)腎癌可有左側(cè)精索靜脈曲張。肝功能異常。肝功能異常。晚期腎癌可有：貧血、消瘦、虛弱等。晚期腎癌可有：貧血、消瘦、虛弱等。診斷診斷臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：B B超：目前有很大一部分病人沒(méi)有臨床癥狀常規(guī)超：目前有很大一部分病人沒(méi)有臨床癥狀常規(guī)B B超就超就能發(fā)現(xiàn)。能發(fā)現(xiàn)。KUB+IVUKUB+IVU：平片上腎外形增大或形態(tài)不規(guī)則，造影片：平片上腎外形增大或形態(tài)不規(guī)則，造影片上腎盂腎盞受壓呈不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)或充盈缺上腎盂腎盞受壓呈不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)或充盈缺損。損。CTCT、MRIMRI是常用檢查方法。是常用檢查方法。治療治療根治性腎切除術(shù)是最有效的方法。根治性腎切除術(shù)是最有效的方法。切除范圍：

6、腎及切除范圍：腎及腫瘤、腎周脂肪、腎周筋膜腫瘤、腎周脂肪、腎周筋膜 、腎上腺、腎蒂淋巴結(jié)、腎上腺、腎蒂淋巴結(jié)、上段輸尿管。手術(shù)中先結(jié)扎腎蒂血管以防腫瘤細(xì)胞上段輸尿管。手術(shù)中先結(jié)扎腎蒂血管以防腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。擴(kuò)散。放療、化療、免疫治療放療、化療、免疫治療腎盂腫瘤腎盂腫瘤從移行上皮細(xì)胞發(fā)生而來(lái)，細(xì)胞類型大部份為移行細(xì)從移行上皮細(xì)胞發(fā)生而來(lái)，細(xì)胞類型大部份為移行細(xì)胞癌、極少數(shù)為腺癌或鱗癌，多為乳頭狀腫瘤，可單胞癌、極少數(shù)為腺癌或鱗癌，多為乳頭狀腫瘤，可單發(fā)或多發(fā)，因腎盂壁薄而周圍淋巴組織豐富，易較早發(fā)或多發(fā)，因腎盂壁薄而周圍淋巴組織豐富，易較早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡為好發(fā)

7、年齡為40704070歲，男女比為歲，男女比為2:12:1。血尿：常見(jiàn)，為早期表現(xiàn)。血尿：常見(jiàn)，為早期表現(xiàn)。腫塊；少見(jiàn)，當(dāng)癌組織浸犯臨近器官或腫瘤引起梗阻腫塊；少見(jiàn)，當(dāng)癌組織浸犯臨近器官或腫瘤引起梗阻腎積水時(shí)可見(jiàn)腫塊。腎積水時(shí)可見(jiàn)腫塊。疼痛：少見(jiàn)，梗阻或血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生。疼痛：少見(jiàn)，梗阻或血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生。治治 療療手術(shù)治療：切除范圍包括腎、輸尿管、輸尿管開(kāi)口部手術(shù)治療：切除范圍包括腎、輸尿管、輸尿管開(kāi)口部位的膀胱壁。位的膀胱壁。術(shù)后隨訪膀胱鏡。術(shù)后隨訪膀胱鏡。膀胱腫瘤膀胱腫瘤膀胱癌是泌尿生殖系腫瘤中最常見(jiàn)的腫瘤，近年發(fā)病有增加趨勢(shì)。在尿路上皮性腫瘤中，膀胱移行上皮性癌的發(fā)病率最高

8、。多見(jiàn)于50歲以上男性, 男女男女之比約之比約4:1 4:1 。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性的全程肉眼血尿，以膀胱側(cè)壁、后壁最多見(jiàn)，其次為三角區(qū)和頂部。病因病因環(huán)境和職業(yè)因素：環(huán)境和職業(yè)因素：-萘胺、聯(lián)苯胺、萘胺、聯(lián)苯胺、4-4-氨基雙聯(lián)苯是膀胱氨基雙聯(lián)苯是膀胱癌的致癌質(zhì)。染料、橡膠、塑料、油漆、皮革等職業(yè)者易發(fā)癌的致癌質(zhì)。染料、橡膠、塑料、油漆、皮革等職業(yè)者易發(fā)生膀胱癌。生膀胱癌。人與致癌質(zhì)接觸后發(fā)生癌的潛伏期為550年，多在20年左右。代謝因素：代謝因素：色氨酸、煙酸代謝異常可能是膀胱癌的誘因之一。色氨酸、煙酸代謝異常可能是膀胱癌的誘因之一。很多膀胱癌病人沒(méi)有明顯接觸化學(xué)致癌質(zhì)的病史，可能與體內(nèi)色氨酸

9、代謝異常有關(guān)。色胺酸正常代謝物的積聚，此中間代謝物均屬鄰羥氨基酚類物質(zhì)能引起膀胱腫瘤。 慢性膀胱感染、異物長(zhǎng)期慢性刺激慢性膀胱感染、異物長(zhǎng)期慢性刺激可誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多可誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多見(jiàn)。見(jiàn)。膀胱白斑、腺性膀胱炎、結(jié)石、尿潴溜。吸煙：吸煙：可能誘發(fā)膀胱癌?？赡苷T發(fā)膀胱癌。病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)分布：分布：多位于膀胱側(cè)壁、后壁，其次為三角區(qū)、頸部、多位于膀胱側(cè)壁、后壁，其次為三角區(qū)、頸部、頂部?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。頂部。可單發(fā)或多發(fā)。多中心性特點(diǎn)：多中心性特點(diǎn)：在尿路移行上皮細(xì)胞覆蓋的不同部位在尿路移行上皮細(xì)胞覆蓋的不同部位可以同時(shí)或先后發(fā)生腫瘤?？梢酝瑫r(shí)或先后發(fā)生腫瘤。組織類型：組織類型：上皮類腫

10、瘤（上皮類腫瘤（95%以上）以上） 移行細(xì)胞癌（移行細(xì)胞癌（90%以上）以上） 腺癌（腺癌（23%） 鱗癌（鱗癌（23%） 非上皮類腫瘤非上皮類腫瘤 肉瘤（如橫紋肌肉肉瘤（如橫紋肌肉瘤、平滑瘤、平滑 肌肉肌肉瘤等）瘤等）生長(zhǎng)方式：生長(zhǎng)方式： 原位癌：少見(jiàn)原位癌：少見(jiàn) 乳頭狀癌：移行細(xì)胞癌多見(jiàn)乳頭狀癌：移行細(xì)胞癌多見(jiàn) 浸潤(rùn)性癌：腺癌和鱗癌多見(jiàn)浸潤(rùn)性癌：腺癌和鱗癌多見(jiàn)轉(zhuǎn)移途徑：轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移, ,血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移, ,直接浸潤(rùn)。直接浸潤(rùn)。膀胱腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑包括經(jīng)淋巴道、經(jīng)血行、經(jīng)直接擴(kuò)散及瘤細(xì)胞直接種植等。淋巴道轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的一種途徑，膀胱癌可轉(zhuǎn)移到髂內(nèi)、髂外、閉孔淋巴結(jié)群，或可到髂總

11、淋巴結(jié)。有人指出髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)是膀胱癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，見(jiàn)于晚期病例，多見(jiàn)于肝臟，其次為肺及骨骼。腎上腺、腎、胰腺、睪丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃腸均曾有報(bào)道，但均占少數(shù)。直接擴(kuò)散常出現(xiàn)于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外與盆腔粘連形成固定塊，或蔓延至膀胱頂部的粘膜。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血尿：血尿：血尿嚴(yán)重程度與腫瘤的大小、惡性程度不成血尿嚴(yán)重程度與腫瘤的大小、惡性程度不成比例。比例。 34以上病人以血尿?yàn)榈谝话Y狀。多表現(xiàn)為無(wú)痛性血尿，少為鏡下血尿。尿頻、尿急、尿痛：尿頻、尿急、尿痛：腫瘤壞死感染、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、腫瘤壞死感染、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、累及膀胱頸。累及膀胱頸。排尿困難。排尿困難。

12、下腹腫塊。下腹腫塊。診斷診斷臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。KUB+IVUKUB+IVU。B B超、超、CTCT、MRIMRI等。等。膀胱鏡檢查：部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、蒂及基底膀胱鏡檢查：部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、蒂及基底部浸潤(rùn)程度，活檢。部浸潤(rùn)程度，活檢。 診斷性電切。診斷性電切。熒光膀胱鏡熒光膀胱鏡治療治療治療原則：去除腫瘤，防止復(fù)發(fā)。治療原則：去除腫瘤，防止復(fù)發(fā)。治療方法：治療方法： 去除腫瘤：以外科手術(shù)為主如去除腫瘤：以外科手術(shù)為主如 電切、電切、 膀胱膀胱部份切除術(shù)、全膀胱切除術(shù)。部份切除術(shù)、全膀胱切除術(shù)。 防止復(fù)發(fā)：膀胱內(nèi)灌注化學(xué)藥物、隨訪防止復(fù)發(fā)：膀胱內(nèi)灌

13、注化學(xué)藥物、隨訪 膀胱鏡。膀胱鏡。1化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。2全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。3化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案。化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案。4化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。方式，但療效次于根治性手術(shù)。5聯(lián)合放化療有可能提高保留膀胱的可能性，聯(lián)合放化療有可能提高保留膀胱的可能性，但應(yīng)密切隨訪。但應(yīng)密切隨訪。膀胱灌注膀胱灌注保留膀胱的手術(shù)患者約保留膀胱的手術(shù)患者約50%50%在在2 2年內(nèi)復(fù)發(fā)或再發(fā)，術(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)或再發(fā)，術(shù)后必須行膀胱灌注。后必須行膀胱灌注。灌注方式：灌注方式： 藥物：絲列霉素、阿霉素、羥基喜藥物：絲列霉素、阿霉素、羥基喜 樹(shù)堿、樹(shù)堿、BCGBCG 時(shí)間：術(shù)后每周一次，共時(shí)間：術(shù)后每周一次，共8 8次，以后次，以后 每月一次，共一年以上。每月一次，共一年以上。所有腫瘤患者術(shù)后均建議灌注治療所有腫瘤患者術(shù)后均建議灌注治療膀