結(jié)核性腦膜炎(2)培訓(xùn)資料

1、結(jié)核性腦膜炎(2)概概 述述結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎(簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腦簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腦)是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見(jiàn)的類(lèi)型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下最常見(jiàn)的類(lèi)型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實(shí)質(zhì)病變的疾病。分腦實(shí)質(zhì)病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國(guó)仍為常見(jiàn)病。由于病變結(jié)核性腦膜炎在我國(guó)仍為常見(jiàn)病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴(yán)重的結(jié)核病。致殘率高，是一嚴(yán)重的結(jié)核病。病病 因因v結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行

2、播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)，因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)，包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制質(zhì)，包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制。當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老，病灶。當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散，歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起腦脊液播散，歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v早期（前驅(qū)期）早期（前驅(qū)期）1-21-2周周v1 1、結(jié)核中毒癥狀：低熱、納差、盜汗、消瘦、結(jié)核中毒癥狀：低熱、納差、盜汗、消瘦等。等。v2 2、性格改變：少言、少動(dòng)、煩躁、易怒等。、性格改變：少言、少動(dòng)、煩躁、易怒等。v3 3

3、、頭痛、嘔吐。、頭痛、嘔吐。v此期腦脊液有改變此期腦脊液有改變v中期（腦脊液刺激征期）中期（腦脊液刺激征期）1-2周周v1、結(jié)核中毒癥狀更明顯、結(jié)核中毒癥狀更明顯v2、顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、嗜睡、顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥，眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫、視神驚厥，眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫、視神經(jīng)炎。經(jīng)炎。v3、腦膜刺激征陽(yáng)性：勁項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征陽(yáng)性：勁項(xiàng)強(qiáng)直、kerning征、征、bruzinski征。征。v晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）1-3周周v1、昏迷、昏迷v2、頻繁驚厥。、頻繁驚厥。v3、水鹽代謝失調(diào)：稀釋性低鈉血癥，、水鹽代謝失調(diào)：稀釋性低鈉血癥，低鉀血癥。低鉀血癥。v4、一般情況

4、極差，常因腦疝形成、呼、一般情況極差，常因腦疝形成、呼吸及心血管中樞麻痹而死亡。吸及心血管中樞麻痹而死亡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）中期（腦膜刺激期）頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直 晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）顱壓增高可能導(dǎo)致腦疝顱壓增高可能導(dǎo)致腦疝 早早 期期( (前驅(qū)期前驅(qū)期) )發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗 典型結(jié)腦起病緩慢典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期人為分為三期 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)v1、流行病史：接觸史、卡介苗接觸史、流行病史：接觸史、卡介苗接觸史v2、臨床表現(xiàn)。、臨床表現(xiàn)。v3、胸部、胸部x線攝片多有結(jié)核病

5、灶。線攝片多有結(jié)核病灶。v4、腦脊液檢查。、腦脊液檢查。v5、PPD陽(yáng)性。陽(yáng)性。v腦腦CT或磁共振（或磁共振（MRI)腦脊液檢查：腦脊液檢查：v顱壓升高顱壓升高180200mmh2o以上，腦脊液呈毛以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)在玻璃狀，細(xì)胞數(shù)在(1001000)106/L。 腦脊液生化，典型者糖、氯化物同時(shí)降低，腦脊液生化，典型者糖、氯化物同時(shí)降低，蛋白質(zhì)升高蛋白質(zhì)升高(糖糖2.5mm0l/L,氯化物氯化物197.4mmol/L，蛋白，蛋白450mg/L)是結(jié)核性腦是結(jié)核性腦膜炎的典型標(biāo)志膜炎的典型標(biāo)志 .預(yù)后相關(guān)因素預(yù)后相關(guān)因素治療早晚治療早晚年齡年齡病期和病型病期和病型預(yù)后？預(yù)后？結(jié)核桿

6、菌耐藥性結(jié)核桿菌耐藥性治療方法治療方法治愈標(biāo)準(zhǔn)治愈標(biāo)準(zhǔn) 隨訪時(shí)間：隨訪時(shí)間：停藥后隨訪觀察至少停藥后隨訪觀察至少 35年。年。治愈標(biāo)準(zhǔn)：治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失，腦脊臨床癥狀消失，腦脊 液正常，療程結(jié)束后液正常，療程結(jié)束后 2年無(wú)復(fù)發(fā)者，方可年無(wú)復(fù)發(fā)者，方可 認(rèn)為治愈。認(rèn)為治愈。病例資料病例資料v一般資料一般資料:v 患者，顧桂英，女，患者，顧桂英，女，76歲，主因歲，主因“確診結(jié)核性腦膜炎確診結(jié)核性腦膜炎1月余月余由門(mén)診由門(mén)診于于2016年年4月月20日日10：30收治入院。收治入院。既往史：既往史： 高血壓病史高血壓病史10年，現(xiàn)口服倍他樂(lè)克、蘭迪年，現(xiàn)口服倍他樂(lè)克、蘭迪 等控制血壓，訴平日

7、血壓控制尚可。等控制血壓，訴平日血壓控制尚可。 有冠心病史有冠心病史7年余，服藥史不詳年余，服藥史不詳 50年前行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)外傷年前行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)外傷史史 否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史 否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史現(xiàn)病史現(xiàn)病史：v患者于患者于1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、體月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、體溫未測(cè)，伴納差乏力，少許咳嗽，無(wú)痰，遂溫未測(cè)，伴納差乏力，少許咳嗽，無(wú)痰，遂至市第一醫(yī)院門(mén)診就診。查電解質(zhì)示低鉀低至市第一醫(yī)院門(mén)診就診。查電解質(zhì)示低鉀低鈉血癥，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)正常，中性比鈉血癥，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)正常，中性

8、比稍高。腰椎穿刺提示腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白均稍高。腰椎穿刺提示腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白均明顯升高，腦電圖提示中度異常腦電圖，考明顯升高，腦電圖提示中度異常腦電圖，考慮診斷結(jié)核性腦膜炎。經(jīng)治療后精神癥狀明慮診斷結(jié)核性腦膜炎。經(jīng)治療后精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)。此次為進(jìn)一步康復(fù)治療收住我院，顯好轉(zhuǎn)。此次為進(jìn)一步康復(fù)治療收住我院，入院時(shí)伴有低熱，偶有嘔吐，無(wú)頭痛畏寒寒入院時(shí)伴有低熱，偶有嘔吐，無(wú)頭痛畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)乏力，睡眠可，二便調(diào)。戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)乏力，睡眠可，二便調(diào)。入院查體入院查體 T T：36.436.4 P：70次次/分，分， R ：18次次/分分 BP ：145/77mmHg 神志清，精神萎，雙

9、側(cè)瞳孔等大等于，直徑神志清，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等于，直徑約約3mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏。形體中等，營(yíng)養(yǎng)一般，對(duì)光反應(yīng)靈敏。形體中等，營(yíng)養(yǎng)一般，淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚粘膜無(wú)黃染淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚粘膜無(wú)黃染皮疹及出血點(diǎn)。皮疹及出血點(diǎn)。 自外院帶入導(dǎo)尿管一根，在位暢，尿色深黃，自外院帶入導(dǎo)尿管一根，在位暢，尿色深黃，有少量絮狀物。有少量絮狀物。v 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查入院診斷入院診斷v1、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎v2、泌尿系感染、泌尿系感染v3、高血壓病、高血壓病v4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病v5、闌尾切除術(shù)后、闌尾切除

10、術(shù)后治療與護(hù)理治療與護(hù)理v康復(fù)護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理康復(fù)護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理v低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食v測(cè)體溫測(cè)體溫3/日，測(cè)心率日，測(cè)心率3/日。日。v抗結(jié)核治療：乙胺丁醇抗結(jié)核治療：乙胺丁醇+利福平利福平+異煙肼異煙肼+吡吡嗪酰胺嗪酰胺+雙環(huán)醇片雙環(huán)醇片+潑尼松片藥物口服潑尼松片藥物口服v護(hù)胃治療：奧美拉唑靜脈推注護(hù)胃治療：奧美拉唑靜脈推注2/日日v保肝治療：還原型谷胱甘肽靜脈滴注保肝治療：還原型谷胱甘肽靜脈滴注v調(diào)節(jié)腸道：雙歧桿菌膠囊口服調(diào)節(jié)腸道：雙歧桿菌膠囊口服護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題v1、有感染的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、留置尿管有與長(zhǎng)期臥床、留置尿管有關(guān)關(guān) v2、潛在并發(fā)癥、潛在

11、并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓/腦疝腦疝v3、生活自理能力的下降、生活自理能力的下降v4、知識(shí)缺乏、知識(shí)缺乏 v 出院后消毒、隔離相關(guān)知識(shí)缺乏。出院后消毒、隔離相關(guān)知識(shí)缺乏。v 疾病恢復(fù)期家庭護(hù)理知識(shí)缺乏。疾病恢復(fù)期家庭護(hù)理知識(shí)缺乏。護(hù)理措施護(hù)理措施 P1有感染的危險(xiǎn)，肺部感染有感染的危險(xiǎn)，肺部感染 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 1、患者有發(fā)熱的可能，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，若有體溫升高、患者有發(fā)熱的可能，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，若有體溫升高，及時(shí)通知醫(yī)生，做好發(fā)熱護(hù)理。，及時(shí)通知醫(yī)生，做好發(fā)熱護(hù)理。 2、指導(dǎo)患者深呼吸有效咳嗽：病人坐位，身體稍前傾、指導(dǎo)患者深呼吸有效咳嗽：病人坐位，身體稍前傾，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式

12、呼吸，深吸氣未屏氣，然后，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇縮唇(撅嘴撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣35秒，秒，從胸腔進(jìn)行從胸腔進(jìn)行23次短促有力咳嗽。并定時(shí)予扣背次短促有力咳嗽。并定時(shí)予扣背 3、每日開(kāi)窗通風(fēng)、每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，次，30分鐘分鐘/次，保持空氣流通。次，保持空氣流通。 4、注意保暖，進(jìn)行拍背，治療時(shí)減少暴露，下床活動(dòng)、注意保暖，進(jìn)行拍背，治療時(shí)減少暴露，下床活動(dòng)時(shí)注意暖。時(shí)注意暖。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-4-29 未發(fā)生未發(fā)生護(hù)理措施護(hù)理措施vP1 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與留置尿管有關(guān)與留置尿管有關(guān)v1.留置尿

13、管，每日行尿道口護(hù)理，以免發(fā)生尿道感留置尿管，每日行尿道口護(hù)理，以免發(fā)生尿道感染。染。v2.囑其多飲水，達(dá)到囑其多飲水，達(dá)到“內(nèi)沖洗內(nèi)沖洗”的作用，每?jī)芍芨淖饔?，每?jī)芍芨鷵Q尿管，每周跟換集尿袋，定時(shí)排空集尿袋，注意換尿管，每周跟換集尿袋，定時(shí)排空集尿袋，注意無(wú)菌操作。無(wú)菌操作。v3.注意觀察尿量及尿色，如有血跡或絮狀物，及時(shí)注意觀察尿量及尿色，如有血跡或絮狀物，及時(shí)跟換集尿袋，匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)膀胱沖洗。跟換集尿袋，匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)膀胱沖洗。v護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-4-29 未發(fā)生未發(fā)生 護(hù)理措施護(hù)理措施 vP2 P2 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓/ /腦疝腦疝v1.1.觀察

14、病人的病情，有無(wú)意識(shí)障礙，嘔吐等顱內(nèi)觀察病人的病情，有無(wú)意識(shí)障礙，嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀。壓增高的癥狀。v2.2.予其雙歧桿菌膠囊口服，調(diào)節(jié)腸道菌群，保持予其雙歧桿菌膠囊口服，調(diào)節(jié)腸道菌群，保持大便通暢，防止便秘。大便通暢，防止便秘。v3.3.避免屏氣、劇烈咳嗽、尿潴留，氣道堵塞等導(dǎo)避免屏氣、劇烈咳嗽、尿潴留，氣道堵塞等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。致顱內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。v護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-04-29未發(fā)生未發(fā)生 護(hù)理措施護(hù)理措施vP3生活自理能力的下降生活自理能力的下降v1.1.評(píng)估患者日常生活不能自理的程度及原因。評(píng)估患者日常生活不能自理的程度及原因。v2

15、.2.定時(shí)巡視病房，保持引流管及輸液通暢，及定時(shí)巡視病房，保持引流管及輸液通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者所需，并給予滿(mǎn)足。時(shí)發(fā)現(xiàn)患者所需，并給予滿(mǎn)足。 3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予生活上的幫助，使患者加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療。有安全感，有利于患者配合治療。 4. 4.教會(huì)患者及家屬使用呼叫器。教會(huì)患者及家屬使用呼叫器。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-4-292016-4-29基本生活可以滿(mǎn)足，可以基本生活可以滿(mǎn)足，可以攙扶床邊活動(dòng)。攙扶床邊活動(dòng)。護(hù)理措施護(hù)理措施vP4 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 v 1. 給予用藥知識(shí)指導(dǎo)，告知其早期、聯(lián)合、給予用藥知識(shí)指導(dǎo)，告知其早期、聯(lián)合、規(guī)

16、律、足量、全程用藥對(duì)疾病治療的重要性。規(guī)律、足量、全程用藥對(duì)疾病治療的重要性。v 2.給予疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。給予疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。v 出院后消毒、隔離相關(guān)知識(shí)缺乏。出院后消毒、隔離相關(guān)知識(shí)缺乏。v 1.給予出院指導(dǎo)，室內(nèi)每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，給予出院指導(dǎo)，室內(nèi)每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，衣物被褥日光下暴曬保持空氣新鮮，衣物被褥日光下暴曬2小時(shí)。小時(shí)。v 2.盡量與家人分室居住，餐飲用具單獨(dú)使用，盡量與家人分室居住，餐飲用具單獨(dú)使用，煮沸消毒。煮沸消毒。v疾病恢復(fù)期家庭護(hù)理知識(shí)缺乏疾病恢復(fù)期家庭護(hù)理知識(shí)缺乏。v1、責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知患者出院帶藥的服用方、責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知患者出院帶藥的服用方法、注意

17、事項(xiàng)，以及功能鍛煉的方法法、注意事項(xiàng)，以及功能鍛煉的方法 。v 2、注意勞逸結(jié)合，保持開(kāi)朗的心情，注意、注意勞逸結(jié)合，保持開(kāi)朗的心情，注意飲食營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。飲食營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。 v 3、囑患者出院后必須按時(shí)按量服用抗結(jié)核、囑患者出院后必須按時(shí)按量服用抗結(jié)核藥物藥物,并定期到醫(yī)院復(fù)查腦脊液、血常規(guī)、肝并定期到醫(yī)院復(fù)查腦脊液、血常規(guī)、肝功能功能,并注意休息并注意休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),避免勞累、受涼避免勞累、受涼,以免加重病情。以免加重病情。v評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：2016-04-27宣教知識(shí)已知曉，按時(shí)服宣教知識(shí)已知曉，按時(shí)服藥。藥。補(bǔ)充知識(shí)補(bǔ)充知識(shí)v抗結(jié)核治療方案腰椎穿刺術(shù)前護(hù)理腰椎穿刺術(shù)

18、前護(hù)理v1.顱壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)顱壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)后進(jìn)行。后進(jìn)行。v 2.評(píng)估病人的文化水平、合作程度；指導(dǎo)病評(píng)估病人的文化水平、合作程度；指導(dǎo)病人了解穿刺的目的、特殊體位、過(guò)程及注意人了解穿刺的目的、特殊體位、過(guò)程及注意事項(xiàng)，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后事項(xiàng)，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后簽字。簽字。v 3.用物準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、腦壓用物準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、腦壓管、標(biāo)本瓶、膠布、無(wú)菌敷料、管、標(biāo)本瓶、膠布、無(wú)菌敷料、5ml注射器、注射器、利多卡因及基礎(chǔ)注射盤(pán)。利多卡因及基礎(chǔ)注射盤(pán)。v 4、指導(dǎo)病人排空大小便，在床上靜臥、指導(dǎo)病人排空大小便，在床上靜臥15-30min術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理v1、指導(dǎo)和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確體位：、指導(dǎo)和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確體位： 去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈v2、觀察病人呼吸、脈搏及面色變化，詢(xún)問(wèn)有無(wú)不、觀察病人呼吸、脈搏及面色變化，詢(xún)問(wèn)有無(wú)不適感適感v3、協(xié)助病人擺放術(shù)中測(cè)壓體位，協(xié)助醫(yī)生測(cè)壓，、協(xié)助病人擺放術(shù)中測(cè)壓體位，協(xié)助醫(yī)生測(cè)壓，必要時(shí)協(xié)助做壓頸試驗(yàn)必要時(shí)協(xié)助做壓頸試驗(yàn)v4、協(xié)助醫(yī)生留取所需的腦脊液標(biāo)本并送檢、