燒傷創(chuàng)面的處理

1、燒傷創(chuàng)面的處理1.淺度創(chuàng)面的處理 度燒傷創(chuàng)面主要是止痛和防止再損傷；淺度燒傷創(chuàng)面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合?？刹捎帽┞?、半暴露或包扎療法。創(chuàng)面可應(yīng)用中、西藥物。如有感染，一般可采用淋洗、濕敷等方法清潔創(chuàng)面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，創(chuàng)面感染較重時(shí)，可改用半暴露或暴露療法。2.深度創(chuàng)面的處理盡可能采取暴露療法，如需包扎，一般不宜超過35天。對(duì)10以下的小面積深度燒傷，全身情況穩(wěn)定者，應(yīng)爭(zhēng)取早期一次手術(shù)去痂（切、削痂），用自體皮全覆蓋。中小面積燒傷無休克者，可在傷后立即切痂，如有休克或深度不易判明時(shí)，則應(yīng)在休克基本被糾正后進(jìn)行。燒傷面積30以上者，一般應(yīng)于傷后48小時(shí)后，待

2、血流動(dòng)力學(xué)方面和全身情況趨于穩(wěn)定時(shí)再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，且病人傷前體質(zhì)較好，也可于迅速補(bǔ)充血容量后早期切痂。手術(shù)可一次或分次進(jìn)行，一般每次切除面積以1530為宜。在良好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)下，甚至可將60左右的度創(chuàng)面一次全部切除。（1）切痂植皮：切痂是將深度燒傷的皮膚連同皮下脂肪一起于傷后早期切除。主要用于度燒傷及手與關(guān)節(jié)等功能部位的深度燒傷。頭面部不肯定的度燒傷，一般傷后不立即切痂。切痂平面除手背及顏面外，一般達(dá)深筋膜，若筋膜和肌有壞死，應(yīng)一并切除。度燒傷周圍的少量深度創(chuàng)面通常亦同時(shí)切除。切痂后，創(chuàng)面一般應(yīng)立即用自體皮和（或）異體（異種）皮全覆蓋，以免創(chuàng)面外露，增加感染機(jī)

3、會(huì)。有充足皮源時(shí)，功能部位盡可能用大張中厚皮移植。（2）削痂植皮：削痂是在燒傷早期用輥軸取皮刀將深度燒傷的壞死組織削除，使之成為健康或近乎健康的創(chuàng)面，然后用皮片覆蓋，達(dá)到封閉創(chuàng)面的目的。主要適用于深度燒傷。對(duì)削痂后組織是否健康的辨認(rèn)方法是：在用止血帶下，健康真皮為乳白或磁白色、致密，有光澤、血管無栓塞，放松止血帶則出血活躍，密布針尖樣出血點(diǎn)。削痂創(chuàng)面滲血較多，應(yīng)徹底止血。創(chuàng)面較淺者，單純用抗生素溶液紗布包扎即可，但如自體皮源充足，功能部位仍以采用大張中厚自體皮移植為好；較深者，則需用大張或郵票狀刃厚自體皮片全覆蓋。自體皮源不足時(shí)，可用微粒皮、大張開洞異體（異種）皮嵌植小片自體皮法，或自、異體（

4、異種）皮混植、小片自體片或網(wǎng)狀皮移植覆蓋異體（異種）皮或人造皮等。（3）蠶食脫痂：即自然脫痂。一般于傷后3周左右進(jìn)行。當(dāng)焦痂或痂皮與其深部組織分離后，從焦痂邊緣開始，在其深面剪斷纖維帶，盡量減輕對(duì)創(chuàng)基的損傷，以減少細(xì)菌和毒素入血的機(jī)會(huì)。脫痂后一般為新鮮肉芽創(chuàng)面，經(jīng)淋洗、快速濕敷后，應(yīng)盡早植皮全覆蓋。若肉芽創(chuàng)面感染重，或有侵蝕現(xiàn)象，可待感染控制，壞死組織脫凈后再行植皮。（4）藥物脫痂：較少采用。臨床上使用的有多種消化酶，如蛋白酶、膠原酶等，也有中草藥，如水火燙傷膏、水火燙傷膏加10化腐生肌散等。每次脫痂面積應(yīng)控制在體表面積的5左右。3.植皮術(shù)多數(shù)深度燒傷創(chuàng)面均需采用游離皮片移植才能愈合。某些特殊

5、原因或特殊部位的燒傷如局限性深度電燒傷或熱壓傷等，需采用皮瓣修復(fù)。常用游離皮片移植的方法有：（1）大張中厚自體皮移植：多用于手等功能部位切、削痂后的創(chuàng)面及清創(chuàng)徹底的肉芽創(chuàng)面、顏面部深度燒傷創(chuàng)面等。用鼓式或電動(dòng)取皮機(jī)或取皮刀切取中厚自體皮（圖20-6，7），覆蓋于創(chuàng)面，將皮片邊緣縫合?？p合時(shí)，應(yīng)使皮片保持一定張力，使之緊貼創(chuàng)面，然后加壓包扎，一般7天左右更換包扎敷料。愈合后瘢痕少，有彈性，功能和外觀均較好。（2）小片或郵票狀自體皮移植：將較大的刃厚皮片剪成如郵票狀大小，移植于受區(qū)創(chuàng)面，間距0.51.0cm，如皮源充裕，則不留間隙。此法多用于自體皮源充足的中小面積深度燒傷。愈合后瘢痕亦較少。（3）

6、點(diǎn)狀植皮：將刃厚皮片剪（或壓皮機(jī)壓切）成0.30.5cm大小的方形皮片，如皮源較多，也可稍大，散在移植于創(chuàng)面，間距0.51.Ocm，也可密植。主要優(yōu)點(diǎn)是易于存活，節(jié)約皮源，較適用于大面積燒傷。但瘢痕增生多，不適用于顏面、功能和關(guān)節(jié)部位。（4）自、異體（異種）皮相間混植：將異體（異種）皮剪成寬0.71.0cm的條狀或郵票狀，自體皮剪成條狀或0.30.5cm2點(diǎn)狀，兩者相間密植于燒傷創(chuàng)面，使燒傷創(chuàng)面得到棚步全覆蓋。一般于l4-21天，異體皮覆蓋的創(chuàng)面可由兩側(cè)的自體皮片擴(kuò)展得到覆蓋，異體皮的表皮和淺層真皮變?yōu)楦绅瓒撀洌瑲埩舻漠愺w真皮被自體上皮所覆蓋，最后被吸收消失，多不出現(xiàn)創(chuàng)面。但如果創(chuàng)面在異體皮

7、被排斥前未被擴(kuò)展的自體表皮覆蓋，則仍可出現(xiàn)創(chuàng)面，需換藥和再植自體皮。（5）大張異體（種）皮開洞嵌植點(diǎn)狀自體皮：適用于廣泛深度燒傷大面積切、削痂后的創(chuàng)面。方法是先將大張開洞（洞的直徑0.5cm，間距l(xiāng)cm）的異體（種）皮移植于已切、削痂的創(chuàng)面，縫合包扎。2天后打開觀察，若異體（種）皮存活，即于開洞處嵌植點(diǎn)狀自體皮（圖20-8），待異體（種）皮溶解脫落時(shí)，自體皮多已擴(kuò)展并覆蓋創(chuàng)面。也可于移植異體皮的同時(shí)嵌植自體皮。用此法植皮一般可擴(kuò)大自體皮面積約8-10倍。 （6）微粒皮移植：為一種解決自身皮源不足的方法。將自體皮片用剪刀或碎皮機(jī)剪成1mm以下的微小皮粒，置等滲鹽水中做成懸液，將皮漿均勻涂布于異體

8、（種）皮真皮面，再植于切痂創(chuàng)面，自體皮粒即在異體（種）皮保護(hù)下生長(zhǎng)并擴(kuò)展融合成片。（7）網(wǎng)狀皮移植：將切取的大張中厚自體皮，用尖刀或在網(wǎng)狀切皮機(jī)上切出相間錯(cuò)位的密集孔洞，拉開皮片成為網(wǎng)狀（面積可增大36倍），移植于創(chuàng)面（圖209）。其優(yōu)點(diǎn)是：節(jié)約植皮時(shí)間；與小片自體皮不同，網(wǎng)狀皮仍有一定連續(xù)性，其網(wǎng)絡(luò)可分割瘢痕，攣縮相對(duì)較輕。網(wǎng)狀皮移植后，上面最好覆蓋異體（種）皮等，以減少感染機(jī)會(huì)，提高存活率。 （8）培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片移植：體外培養(yǎng)的異體表皮細(xì)胞膜片的組織結(jié)構(gòu)與正常表皮相似；多數(shù)為26層細(xì)胞，個(gè)別培養(yǎng)較久的膜片可達(dá)10多層。移植時(shí)將貼附于油紗布的培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片基底面緊貼創(chuàng)面，然后用多層紗布或

9、碎紗布輕壓固定。近年來還開展了培養(yǎng)表皮細(xì)胞與“真皮”的復(fù)合移植以及組織工程皮膚的移植。4.感染創(chuàng)面的處理 加強(qiáng)無菌管理，定時(shí)翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓，給予抗生素和局部用藥（如1磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?.5碘伏等），以預(yù)防感染。已成痂的創(chuàng)面，應(yīng)保持完整和干燥。包扎創(chuàng)面有感染時(shí)，尤其是綠膿桿菌感染，應(yīng)改為暴露或半暴露（用單層藥液紗布貼敷于創(chuàng)面，然后暴露使其干燥）。（1）及早充分引流，去除壞死組織，盡快封閉創(chuàng)面。（2）淺度創(chuàng)面感染時(shí)，應(yīng)將水皰全部去除，并采用淋洗、浸泡、濕敷等方法引流膿液，局部用抗生素紗布行濕敷或半暴露。（3）有計(jì)劃地去痂植皮。脫痂后的創(chuàng)面如殘留壞死組織，可用濕敷或浸泡（?。倨浔M快脫落；或先用異體（種）皮覆蓋，每23天更換一次，待創(chuàng)面潔凈后，再植自體皮。（4）對(duì)表淺的綠膿桿菌感染，可用消毒液淋洗或浸泡，再用l0磺胺咪隆、l磺胺嘧啶銀、0.1慶大霉素等抗生素液紗布行半暴露，保持創(chuàng)面干燥，大都可以控制。對(duì)侵襲性綠膿桿菌感染（如出現(xiàn)創(chuàng)面加深、惡臭、崩潰、出血壞死斑等），除加強(qiáng)全身抗感染等措施外，局部可采用l0磺胺咪隆霜涂敷，并盡快切除焦痂或壞死肉芽組織、植皮封閉創(chuàng)面。（5）創(chuàng)面淺層的真菌感染或污染，表現(xiàn)為焦痂或半暴露紗布表面散在灰白、黃褐或綠色圓點(diǎn)，有的似錢幣狀，形成真菌集落或霉斑?？捎?.5碘酒或l甲紫涂擦焦痂表面，