特種設(shè)備型式試驗(yàn)報(bào)告、證書、起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告、證書、定期(首次)檢驗(yàn)報(bào)告

1、附件J報(bào)告編號(hào)：特種設(shè)備型式試驗(yàn)報(bào)告設(shè)備種類：設(shè)備類別：設(shè)備品種：型號(hào)規(guī)格：制造單位：申請(qǐng)單位：(印制型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱)(注J-1：型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種的起重機(jī)械及其安全保護(hù)裝置，按照本規(guī)程規(guī)定的相應(yīng)的型式試驗(yàn)項(xiàng)目和內(nèi)容進(jìn)行編制和填寫，要求填寫至第三層，序號(hào)可以重新排列，保留項(xiàng)目和內(nèi)容編號(hào)。本注不印制)注意事項(xiàng)1.本報(bào)告是依據(jù)起重機(jī)械安全技術(shù)規(guī)程（TSG 51202X）進(jìn)行型式試驗(yàn)的結(jié)論報(bào)告。2.本報(bào)告書應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無(wú)效。3.本報(bào)告書無(wú)試驗(yàn)、審核、批準(zhǔn)人員簽字以及型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號(hào)、試驗(yàn)專用章(或公章)和騎縫章無(wú)效。4.本報(bào)告

2、一式三份，一份型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)存檔，兩份申請(qǐng)單位保存。5.申請(qǐng)單位對(duì)型式試驗(yàn)結(jié)論有異議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在取得本報(bào)告后15個(gè)工作日內(nèi)向型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)提出。6.本報(bào)告僅對(duì)樣機(jī)(品)有效。型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：電子郵箱：目 錄起重機(jī)械型式試驗(yàn)結(jié)論報(bào)告第頁(yè)一、樣機(jī)(樣品)主要技術(shù)參數(shù)確認(rèn)表第 頁(yè)二、樣機(jī)(樣品)型式第 頁(yè)三、樣機(jī)(樣品)技術(shù)資料審查第 頁(yè)四、樣機(jī)(樣品)檢查第 頁(yè)五、樣機(jī)(樣品)試驗(yàn)第 頁(yè) 附錄a 金屬結(jié)構(gòu)強(qiáng)度測(cè)試報(bào)告第 頁(yè)附錄b 大型起重機(jī)械安全監(jiān)控管理系統(tǒng)檢查和驗(yàn)證報(bào)告第 頁(yè)六、型式試驗(yàn)報(bào)告和型式試驗(yàn)合格證變更情況頁(yè)第 頁(yè)(注J-2：出具報(bào)告時(shí)，樣機(jī)或樣品根據(jù)型式試驗(yàn)情況二選一，

3、下同。本注不印制。)起重機(jī)械型式試驗(yàn)結(jié)論報(bào)告報(bào)告編號(hào)：制造單位名稱制造單位住所申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位地址生產(chǎn)許可證編號(hào)樣機(jī)(品)品種型號(hào)規(guī)格產(chǎn)品編號(hào)總圖圖號(hào)樣機(jī)(品)制造日期試驗(yàn)時(shí)間樣機(jī)(品)接受日期樣機(jī)(品)制造地址試驗(yàn)地點(diǎn)試驗(yàn)依據(jù)起重機(jī)械安全技術(shù)規(guī)程(TSG 51202X)試驗(yàn)結(jié)論該樣機(jī)(品)經(jīng)過(guò)型式試驗(yàn)，各項(xiàng)結(jié)果符合(不符合)規(guī)定，綜合判定型式試驗(yàn)合格(不合格)。(注：綜合判定為不合格的，在本欄中應(yīng)當(dāng)列出不合格的項(xiàng)目號(hào)，并且注明“不合格的項(xiàng)目見(jiàn)本報(bào)告“三、樣機(jī)技術(shù)資料審查”或者“四、樣機(jī)檢查”或者“五、樣機(jī)試驗(yàn)”的某某項(xiàng)或者某某內(nèi)容”。本注不印制。)備注試驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 日期：型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)

4、證號(hào)：審核： 日期：(型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)試驗(yàn)專用章或公章)年 月 日批準(zhǔn)： 日期：共頁(yè)第頁(yè)一、 樣機(jī)(樣品)主要技術(shù)參數(shù)確認(rèn)表報(bào)告編號(hào)：序號(hào)項(xiàng)目單位設(shè)計(jì)數(shù)值備注共頁(yè)第頁(yè)二、樣機(jī)(樣品)型式報(bào)告編號(hào)：型式描述(指主要結(jié)構(gòu)形式、主要機(jī)構(gòu)、電氣控制系統(tǒng))：樣機(jī)(樣品)完整照片：共頁(yè)第頁(yè)注J-3：在型式描述中，應(yīng)至少描述清楚主要受力結(jié)構(gòu)件(主梁、主支撐腿、主副吊臂、標(biāo)準(zhǔn)節(jié))的結(jié)構(gòu)形式，起升機(jī)構(gòu)、變幅機(jī)構(gòu)的配置方式，電氣控制系統(tǒng)等。對(duì)于機(jī)械式停車設(shè)備，主要受力結(jié)構(gòu)件指立柱、橫(縱)梁。樣機(jī)(品)照片應(yīng)當(dāng)能反映樣機(jī)(品)的整體特征，本注不印制。三、樣機(jī)(樣品)技術(shù)資料審查報(bào)告編號(hào)：序號(hào)審查項(xiàng)目?jī)?nèi)容和要求審查結(jié)果

5、審查結(jié)論備注123456789結(jié) 論合格/不合格。備注：試驗(yàn)人員： 日期：審核人員： 日期：共 頁(yè)第 頁(yè)四、樣機(jī)(樣品)檢查報(bào)告編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)容和要求檢查結(jié)果檢查結(jié)論備注結(jié)論合格/不合格。備注：試驗(yàn)人員： 日期：審核人員： 日期：注J-4：本表為樣機(jī)(品)檢查報(bào)告的格式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種起重機(jī)械及其安全保護(hù)裝置，按照本規(guī)程附件F中規(guī)定的型式試驗(yàn)檢查項(xiàng)目及其內(nèi)容填寫，要求填寫至第三層。本注不印制。共頁(yè)第頁(yè)五、樣機(jī)(樣品)試驗(yàn)報(bào)告編號(hào)：序號(hào)試驗(yàn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容和要求試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)論備注結(jié)論合格/不合格。備注：試驗(yàn)人員： 日期：審核人員： 日期：注J-5：本表為樣機(jī)(品)試驗(yàn)報(bào)告的格式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)

6、不同類別、品種起重機(jī)械及其安全保護(hù)裝置，按照本規(guī)程附件F規(guī)定的型式試驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容填寫，要求填寫至第三層。本注不印制。共頁(yè)第 頁(yè)附錄Ja金屬結(jié)構(gòu)應(yīng)力測(cè)試報(bào)告報(bào)告編號(hào)：儀器型號(hào)應(yīng)變片型式天氣情況(晴、陰)風(fēng)速m/s溫度濕度測(cè)試依據(jù)金屬結(jié)構(gòu)應(yīng)力測(cè)試工況及測(cè)試數(shù)據(jù)見(jiàn)附表結(jié)構(gòu)危險(xiǎn)截面應(yīng)力值見(jiàn)附表測(cè)試布點(diǎn)見(jiàn)附圖測(cè)試結(jié)果最危險(xiǎn)應(yīng)力點(diǎn)為第 點(diǎn)(工況： )安全系數(shù)n=結(jié)論合格/不合格。備注試驗(yàn)人員： 日期：審核人員： 日期：注J-6：金屬結(jié)構(gòu)應(yīng)力測(cè)試工況及測(cè)試數(shù)據(jù)附表、結(jié)構(gòu)危險(xiǎn)截面應(yīng)力值附表和測(cè)試布點(diǎn)附圖均由型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)根據(jù)測(cè)試實(shí)際情況自行制訂。本注不印制。共 頁(yè)第 頁(yè)附錄Jb大型起重機(jī)械安全監(jiān)控管理系統(tǒng)檢查

7、和驗(yàn)證報(bào)告報(bào)告編號(hào)：序號(hào)類別項(xiàng)目?jī)?nèi)容和要求檢查驗(yàn)證結(jié)果結(jié)論備注1檢查項(xiàng)目管理權(quán)限的設(shè)定2故障自診斷3報(bào)警裝置4文字表達(dá)形式5通信協(xié)議的開放性6顯示信息的清晰度7系統(tǒng)信息采集源的檢查8監(jiān)控參數(shù)起升高度/下降深度/9幅度10運(yùn)行行程11大車運(yùn)行偏斜12水平度13風(fēng)速14回轉(zhuǎn)角度15同一或不同一軌道運(yùn)行機(jī)構(gòu)安全距離16操作指令17支腿垂直度18工作時(shí)間19累計(jì)工作時(shí)間20每次工作循環(huán)共 頁(yè) 第 頁(yè)序號(hào)類別項(xiàng)目?jī)?nèi)容和要求檢查驗(yàn)證結(jié)果結(jié)論備注21監(jiān)控狀態(tài)起升機(jī)構(gòu)制動(dòng)器狀態(tài)22抗風(fēng)防滑狀態(tài)23門限位聯(lián)鎖保護(hù)24機(jī)構(gòu)運(yùn)行聯(lián)鎖25工況設(shè)置狀態(tài)26供電電纜卷筒狀態(tài)27過(guò)孔狀態(tài)28視頻系統(tǒng)29系統(tǒng)綜合誤差30連續(xù)

8、作業(yè)31實(shí)時(shí)性32歷史追溯性33故障自診斷34掃描周期35斷電后，信息的保存36存儲(chǔ)時(shí)間和格式結(jié)論合格/不合格。備注試驗(yàn)人員： 日期：審核人員： 日期：注J-7：本表包含所有安裝安全監(jiān)控管理系統(tǒng)的大型起重機(jī)械的監(jiān)控項(xiàng)目的格式，試驗(yàn)驗(yàn)證時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體產(chǎn)品對(duì)應(yīng)本規(guī)程要求設(shè)置項(xiàng)目及其內(nèi)容填寫。本注不印制。共 頁(yè) 第 頁(yè)六、型式試驗(yàn)報(bào)告變更情況頁(yè)報(bào)告編號(hào)：序號(hào)變更前單位名稱變更后單位名稱變更日期承辦人簽章注J-8：變更日期處應(yīng)當(dāng)由型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)蓋章。本注不印制。注J-9：?jiǎn)挝幻Q變更時(shí)，型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗(yàn)法定資質(zhì)和生產(chǎn)許可證及兩個(gè)單位之間變更關(guān)系材料。本注不印制。共 頁(yè) 第 頁(yè)附件K證書編號(hào)：TSX 4

9、XXX XXX XXXX XXXX特種設(shè)備型式試驗(yàn)證書(起重機(jī)械)制造單位：制造地址：設(shè)備類別：設(shè)備品種：型號(hào)和主參數(shù)： XX 型 XX （計(jì)量單位）總裝圖號(hào)：型式試驗(yàn)報(bào)告編號(hào)：覆蓋原則：同品種、同型號(hào)按規(guī)格（主參數(shù)）向下覆蓋。經(jīng)對(duì)上述產(chǎn)品的技術(shù)文件審查、檢查和試驗(yàn)，確認(rèn)本樣機(jī)符合起重機(jī)械安全技術(shù)規(guī)程(TSG 51202X)的要求。 (型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)試驗(yàn)專用章或公章) （首次）發(fā)證日期： 年 月 日 （安全保護(hù)裝置）本次換證日期： 年 月 日 （安全保護(hù)裝置）下次核查日期： 年 月 日注K-1：本證書及其對(duì)應(yīng)的型式試驗(yàn)報(bào)告是對(duì)設(shè)備型式的確認(rèn)，僅對(duì)型式試驗(yàn)樣機(jī)有效。注K-2：對(duì)整機(jī)只填寫發(fā)證日期，

10、對(duì)安全保護(hù)裝置則3個(gè)日期都填寫。本注不印制。型式試驗(yàn)證書變更信息證書編號(hào)： 序號(hào)變更前單位名稱變更后單位名稱變更日期承辦人簽章注K-3：此信息印在型式試驗(yàn)合格證背面。注K-4：變更日期處應(yīng)當(dāng)由型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)蓋章。本注不印制。注K-5：?jiǎn)挝幻Q變更時(shí)，型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗(yàn)法定資質(zhì)和生產(chǎn)許可證及兩個(gè)單位之間變更關(guān)系材料。本注不印制。附件L報(bào)告編號(hào)：起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告施工類別： (新裝、改造、重大修理) 施工單位名稱： 使用單位名稱： 設(shè)備類別： 設(shè)備品種： 設(shè)備型號(hào)： 設(shè)備代碼： 檢驗(yàn)日期： (印制檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱) (注L-1：檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種的起重機(jī)械及其安全保護(hù)裝置(

11、包括大型起重機(jī)械安全監(jiān)控系統(tǒng))，按照本規(guī)程附件F中規(guī)定的監(jiān)督檢驗(yàn)項(xiàng)目和內(nèi)容進(jìn)行編制和填寫，要求填寫至第三層，序號(hào)可以重新排列，保留項(xiàng)目和內(nèi)容編號(hào)。本注不印制。注意事項(xiàng)1.本報(bào)告是依據(jù)起重機(jī)械安全技術(shù)規(guī)程（TSG 51202X），對(duì)起重機(jī)進(jìn)行安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)的報(bào)告。2.報(bào)告書應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無(wú)效。3.本報(bào)告書無(wú)檢驗(yàn)、審核、批準(zhǔn)人員的簽字以及檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號(hào)、檢驗(yàn)專用章(或公章)和騎縫章無(wú)效。4.報(bào)告一式三份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。5.受檢單位對(duì)本報(bào)告結(jié)論如有異議，請(qǐng)?jiān)谑盏綀?bào)告書之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提出書面意見(jiàn)。

12、6.本報(bào)告對(duì)檢驗(yàn)時(shí)的設(shè)備狀況負(fù)責(zé)。檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：電子郵箱：起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告 報(bào)告編號(hào)：施工單位名稱特種設(shè)備生產(chǎn)許可證(受理決定書)編號(hào)施工單位負(fù)責(zé)人使用單位名稱使用單位地址使用單位聯(lián)系人使用單位安全管理人員制造單位名稱生產(chǎn)許可證編號(hào)設(shè)備類別設(shè)備品種型號(hào)規(guī)格產(chǎn)品編號(hào)設(shè)備代碼制造日期額定起重量(起重力矩) t(tm)跨度(工作幅度)m起升高度m起升速度 m/s工作級(jí)別施工類別(新裝、移裝、改造、重大修理)檢驗(yàn)依據(jù)起重機(jī)械安全技術(shù)規(guī)程(TSG 51202X)檢驗(yàn)結(jié)論(合格、不合格)備注監(jiān)檢人員： 日期：檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證號(hào)：(檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)專用章或者公章)年 月 日

13、審 核： 日期：批 準(zhǔn)： 日期：共 頁(yè) 第 頁(yè)注L-2：各檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)可根據(jù)起重機(jī)械各個(gè)品種特性對(duì)設(shè)備參數(shù)信息進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。本注不印制。起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告附頁(yè)報(bào)告編號(hào)：序號(hào)監(jiān)檢項(xiàng)目及其內(nèi)容監(jiān)檢類別監(jiān)檢結(jié)果結(jié)論備注備注：監(jiān)檢： 日期：審核： 日期：注L-3：本表為檢查報(bào)告的格式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種起重機(jī)械及其安全保護(hù)裝置(包括大型起重機(jī)械安全監(jiān)控系統(tǒng))，按照本規(guī)程附件F中規(guī)定的監(jiān)督檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容填寫，要求填寫至第三層。本注不印制。共 頁(yè) 第 頁(yè)附件M起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)證書編號(hào)：施工單位名稱： 特種設(shè)備許可證編號(hào)： 使用單位名稱： 使用單位地址： 制造單位名稱：

14、設(shè)備品種 ： 型號(hào)規(guī)格： 產(chǎn)品編號(hào)： 設(shè)備代碼： 制造日期： 額定起重量(起重力矩)： 跨度(工作幅度) ： 起升高度： 起升速度： 工作級(jí)別： 設(shè)備所在地點(diǎn)： 施工類別: (新裝、移裝、改造、重大修理) 監(jiān)檢開始日期： 監(jiān)檢結(jié)束日期： 該起重機(jī)械(新裝、改造、重大修理)經(jīng)我機(jī)構(gòu)依據(jù)起重機(jī)械安全技術(shù)規(guī)程(TSG 51202X)的要求進(jìn)行了監(jiān)督檢驗(yàn)，其安全性能符合要求，特發(fā)此證書。 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)： (檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)專用章或者公章) 年 月 日機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)號(hào)： 注M-1：本證書一式三份，施工單位一份，使用單位一份，檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)存檔一份。(用計(jì)算機(jī)打印，其橫線“ ”可不印制。括號(hào)內(nèi)注不印制) 注M-2：各檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)

15、可根據(jù)起重機(jī)械各個(gè)品種特性對(duì)設(shè)備參數(shù)信息進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。本注不印制。附件N報(bào)告編號(hào)：起重機(jī)械定期(首次)檢驗(yàn)報(bào)告使用單位: 設(shè)備類別: 設(shè)備品種: 設(shè)備型號(hào)規(guī)格: 設(shè)備代碼: 使用登記證編號(hào): 檢驗(yàn)類別: 檢驗(yàn)日期: (印制檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱)注N-1：報(bào)告封面和所有附頁(yè)中的“起重機(jī)械定期（首次）檢驗(yàn)”，如是定期檢驗(yàn)，則印制為“起重機(jī)械定期檢驗(yàn)”，如是首次檢驗(yàn)，則印制為“起重機(jī)械首次檢驗(yàn)”。本注不印制。注N-2：檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種的起重機(jī)械及其安全保護(hù)裝置(包括大型起重機(jī)械安全監(jiān)控系統(tǒng))，按照本規(guī)程附件F中規(guī)定的定期(首次)檢驗(yàn)項(xiàng)目和內(nèi)容進(jìn)行編制和填寫，要求填寫至第三層，序號(hào)可以重新排列，

16、保留項(xiàng)目和內(nèi)容編號(hào)。本注不印制。注意事項(xiàng)1.本報(bào)告是依據(jù)起重機(jī)械安全技術(shù)規(guī)程（TSG 51202X），對(duì)起重機(jī)進(jìn)行定期(首次)檢驗(yàn)的結(jié)論報(bào)告。2.報(bào)告書應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無(wú)效。3.本報(bào)告書無(wú)檢驗(yàn)、審核、批準(zhǔn)人員的簽字以及檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號(hào)、檢驗(yàn)專用章(或公章)和騎縫章無(wú)效。4.報(bào)告一式二份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)和使用單位分別保存。5.受檢單位對(duì)本報(bào)告結(jié)論如有異議，請(qǐng)?jiān)谑盏綀?bào)告書之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提出書面意見(jiàn)。6.本報(bào)告對(duì)檢驗(yàn)時(shí)的設(shè)備狀況負(fù)責(zé)。檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：電子郵件：起重機(jī)械定期(首次)檢驗(yàn)報(bào)告報(bào)告編號(hào)：使用單位使用單位地址使用地點(diǎn)使用單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼使用單位安全管理人員聯(lián)系電話郵政編碼制造單位改造（重大修理）單位設(shè)備類別設(shè)備品種型號(hào)規(guī)格設(shè)備代碼產(chǎn)品編號(hào)單位內(nèi)編號(hào)投入使用日期設(shè)計(jì)使用年限性能參數(shù)跨度（工作幅度）m生產(chǎn)率額定起重量 t額定起重力矩tm起升高度m起升速度m/min層數(shù)/泊位數(shù)/工作級(jí)別起重機(jī)械運(yùn)行速度m/min小車運(yùn)行速度m/min其他主要參數(shù)檢驗(yàn)依據(jù)起重機(jī)械安全技術(shù)規(guī)程(TSG 51202X)檢驗(yàn)結(jié)論備注(包括變更情況)下次定期檢驗(yàn)日期：年月 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證號(hào)：檢驗(yàn)：