結核病專升本

1、結核病本章教學目的要求原發(fā)性肺結核1.熟悉原發(fā)性肺結核病理轉歸2.熟悉原發(fā)性肺結核的治療方案3.掌握原發(fā)性肺結核的臨床表現(xiàn) 概 述1.了解結核病因、流行 病學及發(fā)病機制2.了解結核病的治療方 案3.熟悉結核病病史4.掌握結核菌素試驗結 果判斷標準及其臨床 意義5.掌握結核病治療原則重點、難點1.結核菌素試驗結果判斷及其臨床意義2.原發(fā)性肺結核的臨床表現(xiàn)、轉歸一、概述 結核病是由結核桿菌引起的慢性感 染性疾病。二、病因及發(fā)病機制（一）病原體： 結核菌屬分枝桿菌屬，抗酸染色陽性，具有分裂增殖緩慢的特點。如用BACTEC放射測量系統(tǒng)，則生長1-3周即可鑒別。 人類常見的致病結核菌： 傳染源： 傳染途

2、徑： 易感人群：發(fā)病機制細胞介導的免疫反應：遲發(fā)型變態(tài)反應： 免疫反應： 正常機體 結核菌感染（4-8周后） 細胞免疫應答 T淋巴細胞致敏 再次接觸結核菌或其代謝產(chǎn)物 細胞因子釋放 發(fā)揮作用 吞噬、殺滅大部分細菌，使病變局限。變態(tài)反應 變態(tài)反應和免疫是同一細胞免疫過程中 的兩種不同表現(xiàn)。 1)結核菌素試驗陽性 2)一過性關節(jié)炎 3)皮膚結節(jié)性紅斑 4)皰疹性結膜炎三、診斷（一）病史： (1)(1)結核中毒癥狀： 長期低熱、盜汗、 納差、乏力、消瘦、 輕咳等。 (2)(2)卡介苗接種史 (3)(3)結核接觸史 (4)(4)有關傳染病既往史 （5 5）既往有無結核過敏表現(xiàn)力求早期診斷。 包括：發(fā)現(xiàn)

3、病灶、 性質、范圍 和是否排菌從 而確定其活動性，作為預防和治療的根據(jù)（二）結核菌素試驗： 測試受試者是否感染結核菌 結核菌純蛋白衍化物（protein purified derivative,PPD） 方法（此處略）（濃度、部位）試劑試劑結果判斷：以局部硬結直徑的毫米數(shù)表示。硬結直徑 5mm 5mm + 1019mm + 20mm + 除硬結外還可見 水皰、破潰、淋 巴管炎、雙圈反應 +強陽性 2.臨床意義：陽性： 1）曾接種過卡介苗，人工免疫所致。 2）年長兒無明顯臨床癥狀而僅呈一般陽性反 應,表示受過結核感染,不一定有活動病灶。 3) 3歲以下，尤其是未接種卡介苗，陽性反應 多表示體內有

4、新的結核病灶，年齡愈小，活 動性結核可能性愈大。 4) 小兒結核菌素試驗強陽性反應者，示體內有 活動性結核病。5) 由陰性轉為陽性，或反應強度從原來小于 10mm，增至大于10mm，且增加幅度為6mm 以上，示新近有感染。接種卡介苗后與自然感染者陽性的主要區(qū)別 接種卡介苗 自然感染反應強度 較弱(59mm) 強(1015mm以上）質地， 質較軟，淺紅色， 硬，深紅，顏色、邊緣 邊不整 邊緣清楚色素沉著、脫屑 一般無 有反應持續(xù)時間 23天 710天以上反應變化 較明顯，逐年減弱， 不明顯，持續(xù)若干 35年消失 年甚至終身 陰性： 1) 未受過結核感染 2) 結核變態(tài)反應前期（初次感染后48 周

5、內） 3) 假陰性反應（機體免疫反應受抑制）4) 技術誤差或結素效價不足。（三）實驗室檢查：1.結核菌：找到結核菌是重要的確診手段。 采用厚涂片法或熒光染色法檢 查結核菌的陽性率較高。 BACTEC系統(tǒng)為一標準化培養(yǎng)系統(tǒng)， 其主要原理為測定分枝桿菌的代謝產(chǎn)物。 2.免疫學診斷及分子生物學診斷。1) 酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） 用于結核病輔助診斷的指標。2）酶聯(lián)免疫電泳技術（ELIEP） 用于診斷結核病的較為可靠的方法3） DNA探針:用分支桿菌DNA放大核雜交技術， 能快速檢測結核菌4） PCR基因擴增法: 敏感性與特異性均高, 要注意假(-)和假(+)的可能. 敏感性: 結核菌少到10個

6、或以下,即可陽性.但 不能區(qū)別活菌與死菌. 特異性: 分支桿菌屬特異性; 結核分支桿菌復 合物特異性; 株特異性.（5）線條DNA探針雜交實驗： 將不同寡聚核苷酸探針固定再硝酸纖維膜上與PCR擴增產(chǎn)物進行雜交反應，以診斷多耐藥結核?。∕DR-TB）3.血沉： 活動性依據(jù)之一 抗結核治療有效的依據(jù)之一（四）影像學檢查： 胸正側位片：可檢出結核病的范圍、性 質、類型、病灶活動或進展情況 CT、MRI（五）其他輔助檢查 纖維支氣管鏡檢查 支氣管內膜結核、支氣管淋巴結核 周圍淋巴結穿刺液涂片檢查 可發(fā)現(xiàn)特異性結核改變：結核結節(jié)，干 酪性壞死 肺穿或肺活檢四、治療（一）一般治療（二）抗結核藥物：原則早期

7、；聯(lián)合；適 量；規(guī)律；全程；分階段。（三）治療目的 1）殺滅病灶的結核菌 2）防止血行播散目前常用的抗結核藥物分兩類殺菌藥 INH 和RFP為最強有力的全殺菌藥物 SM可殺死繁殖活躍的細胞外菌(半殺菌藥) PZA可殺滅巨噬細胞內結核菌(半殺菌藥)抑菌藥 EB為抑菌藥, 與上述藥聯(lián)用防止耐藥性產(chǎn)生針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥老藥的復合劑型老藥的衍生物新的化學制劑氟喹諾酮類： 對結核桿菌有較好的抗菌活性。 在WHO抗耐多藥結核病的治療指南中已被推薦。 作用機理：抑制細菌的DNA 旋轉酶，從而抑制 DNA復制轉錄。 新大環(huán)內酯類： 羅紅霉素對結核菌亦有較強的抑菌活性，與抗結核病藥合用有協(xié)同作用，口

8、服吸收后肺部濃度較高，在體內巨噬細胞內濃度顯著高于血漿濃度。其他： 氯苯酚嗪、結核放線菌素2N、22內酰胺類及22內酰胺酶抑制劑的復合劑等，對結核菌有一定抑菌或殺菌作用。1.目前常用抗癆藥物作用表藥物作用 部 位 類 型 劑 量 最大劑量 途 徑 副作用 (mg/kg.d) (g/d)(mg/kg.d) (g/d)INH INH 細胞內外 全殺菌 10 0.3 Po,ivdrip 10 0.3 Po,ivdrip 神經(jīng)興奮， 多發(fā)性神經(jīng) 炎，肝損，過敏RFP RFP 細胞內外 全殺菌 10 0.45 Po 10 0.45 Po 胃腸道，肝損，體 液紅，發(fā)熱，紫癜SMSM 細胞外 半殺菌 202

9、030 0.7530 0.75 im im 聽神經(jīng)損害，腎毒PZA PZA 細胞內 半殺菌 202030 0.75 30 0.75 Po Po 肝損，關節(jié)痛 高尿酸血癥EMBEMB 抑 菌 151525 0.75 Po 25 0.75 Po 球后視神經(jīng)炎 紅綠分辨ETH ETH 抑 菌 10101515 Po Po 胃腸道，肝損, ,周圍 神經(jīng)炎 乙硫異菸胺 - - 2.方案 標準療法兩階段療法短程療法五、預防 （一）控制傳染源，減少傳染機會。 結核菌涂片陽性的病人是主要的傳染源 （二）普及卡介苗接種。(禁忌癥) （三）預防性化療。預防性化療的適應癥： 目的： 方法：1）INH 10mg/kg

10、.d 69個月 max300mg/d 2）INH+RFP 各10mg/kg.d(max 300mg/d） 3個月1）密切接觸家庭內開放性肺結核者2）小于3歲未接種卡介苗而結素試驗陽性者3）結素試驗新近由陰轉陽性者4）結素試驗陽性伴結核中毒癥狀者5）結素試驗陽性，新患麻疹或百日咳者6）結素試驗陽性小兒需較長時間使用腎上腺皮 質激素或其它免疫抑制劑者。 原發(fā)型肺結核（Primary pulmonary tuberculosis）一、概述 原發(fā)型肺結核是原發(fā)性結核中最常見者， 是小兒肺結核的主要類型，占各中類型肺 結核的85.3%包括： （1）原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶局部淋 巴結病變相應的淋巴管炎 （

11、2）支氣管淋巴結結核 二、病理： 基本病理變化為滲出、增殖、壞死。 典型的原發(fā)綜合征是“雙極”病變。 由于小兒處于高敏狀態(tài)，故其病灶周圍炎 癥甚廣泛。原發(fā)型肺結核的病理轉歸三、臨床表現(xiàn)： 1) 輕者可無癥狀，體檢x-ray發(fā)現(xiàn)。 2) 一般起病緩慢，結核中毒癥狀。 3) 嬰幼兒及癥狀較重者，可突起高熱， 23周后轉低熱。結核中毒癥狀，干 咳和輕度的呼吸困難，患兒一般情況 好。癥狀癥狀：4）嬰兒可表現(xiàn)體重不增或生長發(fā)育障礙5）部分高度過敏狀態(tài)的小兒可有變態(tài)反應的 表現(xiàn) 6）胸內腫大淋巴結壓迫癥狀。 體 征 1) 周圍淋巴結有程度不同的腫大。 2) 肺部體征不明顯,與肺內病變不一致， 在X線胸片顯

12、示中-重度肺結核病變的患 兒中50%以上可無癥狀； 3) 嬰兒可伴肝脾大 4) 部分患兒有結核變態(tài)反應的臨床表現(xiàn)四、診斷和鑒別診斷（一）診斷： 1.病史： 2.臨床表現(xiàn)： 3. OT試驗 強陽性或由陰轉陽性者做進 一步檢查 4.x-ray 診斷小兒肺結核的重要方法之一。 原發(fā)綜合征 支氣管淋巴結結核 炎癥型、結節(jié)型、 微小型 CT 5.纖支鏡 6.實驗室（二）鑒別診斷： 上呼吸道感染，支氣管炎，百日咳、 風濕熱、傷寒、縱隔良性及惡性腫瘤。五、治療1.一般治療（見總論）2.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結核。目的： 1)殺滅病灶中結核菌 2)防止血行播散 INHRFP（and/orEMB） 912個月3.

13、活動性原發(fā)型肺結核 直接督導下短程化療 強化治療 INHRFPPZA(SM)23M 鞏固治療INHRFP（EMB） 常用方案：2HRZ/4HR判斷小兒結核病具有活動性的參考指標為：1)結核菌素試驗20mm；2)未接種卡介苗且3歲，尤其是1歲嬰兒結核菌素陽性者，年齡愈小，活動性可能性愈大。3)有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀者。4)排出物中找到結核菌5)胸部x線檢查示活動性原發(fā)型肺結核改變者。6)血沉加快而無其他原因可解釋者7)纖支鏡檢查有明顯支氣管結核病變者小 結1.結核菌素結果判斷及臨床意義2.原發(fā)性肺結核臨床表現(xiàn)及轉歸 思考題1.自然感染TB與卡介苗接種后陽性反應的鑒別2.結核菌素試驗陰性的臨床意

14、義3. 結核中毒癥狀包括哪些表現(xiàn)【選用和參考教材】1、兒科學第六版，楊錫強主編，人民衛(wèi)生出版社2、實用兒科學第七版，胡亞美 江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社3、兒科學雙語版，陳樹寶主編，科學出版社結核性腦膜炎(Tuberculous meningitis)授課對象：臨床醫(yī)學業(yè)余專升本科廣西醫(yī)科大學第一臨床學院兒科學教研室劉敏本章教學目的要求1.了解結核性腦膜炎的發(fā)病機理與病理改變2.熟悉結核性腦膜炎的治療3.熟悉結核性腦膜炎的鑒別診斷4.掌握結核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)5.掌握結核性腦膜炎的腦脊液改變重點、難點1.結核性腦膜炎的典型臨床表現(xiàn)和診斷的要點2.結核性腦膜炎與病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、隱腦的鑒別

15、一、發(fā)病機制及病理1)主要途徑：血行播散2)其次 腦實質或腦膜的結核病灶破潰結 核菌入蛛網(wǎng)膜下腔、腦脊液。3)極少：直接蔓延（中耳、乳突結核病灶） 嬰幼兒CNS發(fā)育不成熟，血腦屏障功能不完善，免疫功能低下，易發(fā)病。 腦膜及腦實質顱內已形成顱內已形成的結核灶的結核灶破潰入蛛網(wǎng)膜下腔破潰入蛛網(wǎng)膜下腔粟粒型結核粟粒型結核原發(fā)結核原發(fā)結核（活動型）（活動型）自行擴散自行擴散 經(jīng)腦動脈經(jīng)腦動脈菌血癥菌血癥 經(jīng)脈絡膜經(jīng)脈絡膜直接蔓延直接蔓延中耳、乳突、脊柱中耳、乳突、脊柱 結核結核炎癥滲炎癥滲出出、壓迫顱部神經(jīng)壓迫顱部神經(jīng)顱神經(jīng)癱顱神經(jīng)癱炎癥滲出、粘連、炎癥滲出、粘連、阻塞腦脊液阻塞腦脊液腦積水腦積水血管

16、炎癥，血管炎癥，腦軟化腦軟化肢體癱肢體癱炎癥充血水腫炎癥充血水腫顱內壓增高顱內壓增高腦膜病變：顱神經(jīng)損害：腦部血管病變：腦實質病變：腦積水及室管炎：脊髓病變： 臨床表現(xiàn) 分三期，其典型臨床表現(xiàn)為：（一）早期（前驅期）約1-2周1主要癥狀為性格的改變2結核中毒癥狀3輕微頭痛、嘔吐、便秘、嬰兒則表現(xiàn)為皺額，雙目凝視、嗜睡等。中期（腦膜刺激期）約1-2周 1顱高壓明顯：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或 驚厥。2腦膜刺激征：幼嬰表現(xiàn)為前囟隆起、顱縫裂開3顱神經(jīng)障礙：最常見面神經(jīng)，其次動眼神經(jīng)、 外展神經(jīng)。4部分有腦實質受損出現(xiàn)腦炎體征，如定向、運動障礙等。5眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳頭水腫或脈絡膜粟粒狀結

17、節(jié)。晚期（昏迷期）約13周 1以上癥狀加重，由意識朦朧半昏迷昏 迷；頻繁抽搐。2極度消瘦，舟狀腹。3水鹽代謝紊亂。4最終因顱內壓劇增腦疝死亡。不典型結腦臨床表現(xiàn) 1.漿液型：漿液滲出物僅局限在顱底，多為疾病 的早期 2.腦底腦膜炎型：最常見的類型，多屬疾病中 期，病情較重。 3腦膜腦炎型：臨床癥狀重，腦脊液改變 輕，恢復較快，病程長， 遷延不愈或惡化、復發(fā)， 預后差。 4脊髓型：病程長，多見于年長兒，臨床 恢復慢，常遺留后遺癥。四診斷：早期診斷極為重要，依據(jù)為：（一）病史：結核接觸史；既往結核病 史；卡介苗接種史；近期傳 染病史。（二）臨床表現(xiàn)：（三）腦脊液檢查 常見腦炎腦膜炎的腦脊液的改變壓

18、力壓力 外觀外觀 潘氏試驗潘氏試驗 白細胞數(shù)白細胞數(shù) 蛋白蛋白 g/L g/L 糖糖 氯化物氯化物 其他其他mmHmmH2 2o 10o 106 6/L mmol/L mmol/L/L mmol/L mmol/L新生兒新生兒30-80 30-80 清清 - - 0-10 0.2-0.4 2.8-4.5 117-1270-10 0.2-0.4 2.8-4.5 117-127兒童兒童70-20070-200高高 混濁混濁 + 1000 + 1000 明顯明顯 涂片，培養(yǎng)涂片，培養(yǎng)可可 中性為主中性為主 明顯增高明顯增高 減低減低 發(fā)現(xiàn)致病菌發(fā)現(xiàn)致病菌較高較高, ,阻阻 5050500 500 增高

19、，阻增高，阻 涂片，抗酸桿菌，涂片，抗酸桿菌，塞時低塞時低 毛玻璃毛玻璃 + + + 淋巴為主淋巴為主 塞時更高塞時更高 減低減低 減低減低 培養(yǎng)結核菌，培養(yǎng)結核菌， 偶爾上千偶爾上千 可陽性，可陽性，PPD PPD 抗體可陽性、抗體可陽性、PCRPCR正常或正?；?正常數(shù)百正常數(shù)百 正?；蛘；蛏愿呱愿?清清 + + 淋巴為主淋巴為主 稍高稍高 正常正常 正常正常化腦化腦結腦結腦病腦病腦（四）腦脊液的其他檢查 1）結核菌抗原檢測：ELISA 2）抗結核抗體檢測：ELISA,其水平高于血清。 PPD-IgM：早期診斷。2-3天出現(xiàn)，2周達高 峰，8周降至正常。 PPD-IgG：2周上升，6周達

20、高峰，12周降至 正常。 3）免疫球蛋白測定：均高，以IgG為著 4）LDH：多大于30mg/dl 5）腺苷脫氨酶（四）X線檢查 約85結腦患兒的胸片有結核病改變，90為活動性病變，呈粟粒型肺結核者占48，胸片證明有血行播散性結核病對確診結腦很有意義。 （五）腦CT 發(fā)現(xiàn)病變,觀察療效， 評價預后。 最常見改變:腦積水， 其次腦梗塞,結核瘤， 鈣化等。（六）結核菌素試驗。五、鑒別診斷（一）化膿性腦膜炎（二）隱球菌性腦膜炎（三）病毒性腦膜炎（四）腦腫瘤 并發(fā)癥 腦積水 腦實質損害 腦出血 顱神經(jīng)障礙 后遺癥 腦積水 肢體癱瘓 智力低下等并發(fā)癥及后遺癥六、治療結腦的治療一是控制炎癥，二是控制顱高壓

21、。（一）一般治療（見總論）（二）控制炎癥： 1強化治療階段 34(INH+RFP+PZA+SM) INH 15-25mg/kgd 2鞏固治療階段 INH+RFP(EMB) 總療程 ：不少于12個月，或待腦脊液恢復正常 后繼續(xù)治療6個月。R（或E）9-12個月。 （三）控制顱內壓（主要為腦積水） 1腎上腺皮質激素 prednison 12mg./kg d 1個月后減量， 總療程812周2脫水劑：20mannital 0.5-1g/kg 次，46 小時/次，23日后減量，710天后停 用。 3利尿劑：醋氮酰胺，系碳酸酐酶抑制劑，可 減少腦脊液產(chǎn)生，于停用甘露醇前 12日用。4側腦室穿刺引流：急性腦

22、水腫而其他降顱壓措施無效、或疑有腦疝形成時；引流量一般每日50-200ml，持續(xù)引流時間為1-3周。5腰穿減壓及鞘內注藥。適應癥：(1)顱內壓較高，應用激素，甘露醇效果不 明顯，但不急需作側腦室引流或沒有作 側腦室引流的條件。(2)腦膜炎癥控制不好以至顱內壓難以控制者。 (3)腦脊液蛋白量在3.0g/L以上。方 法：3歲以上 INH 20-50mg+Dexamethason 2mg3歲以下 減半 開始時 1次日1周后酌情改為隔日1次、2次/周、1次/周，2-4周為一療程。6腦外科治療。 （四）對癥治療： 1止驚。 2水電解質紊亂的處理。 稀釋性低鈉血征（抗利尿激素分泌 ） 腦性失鹽綜合征（醛固酮分泌）（五）隨訪觀察 停藥后隨訪至少3-5年。 （六）預后： 1治療早晚. 2結核病期和病型. 3年齡. 4治療方法 5結核菌耐藥性。1.對5種基本抗結核藥物(HRZSE)中2種 或以上產(chǎn)生耐藥者2.至少對異煙肼(H)