蛛網(wǎng)膜下腔出血教案

1、濟(jì) 寧 醫(yī) 學(xué) 院教 案20122013學(xué)年 第2學(xué)期所在單位濟(jì)南市第三人民醫(yī)院教研室內(nèi)科教研室課程名稱蛛網(wǎng)膜下腔出血授課對(duì)象 2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生授課教師 陰東亮職 稱 講師，副主任醫(yī)師教材名稱神經(jīng)病學(xué)，第6版20 13 年 3 月 14 日章1第八章腦血管疾病講授第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)容課時(shí)安排1學(xué)時(shí)教掌握蛛網(wǎng)啖下腔出血的診斷和治療原則。學(xué)了解蛛網(wǎng)啖下腔出血的病因和發(fā)病機(jī)理。熟悉蛛網(wǎng)啖下腔出血診斷要點(diǎn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)。目的掌握蛛網(wǎng)哽下腔出血防治要點(diǎn)和搶救。重點(diǎn)蛛網(wǎng)啖下腔出血的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。難蛛網(wǎng)膜卜腔出血的并發(fā)癥后哪些，如何預(yù)防？點(diǎn)腦出血與蛛網(wǎng)膜卜腔出血的鑒別；教法演示法講授

2、法提問(wèn)法多媒體輔助教學(xué)法舉要教具計(jì)算機(jī)多媒體設(shè)備、自制課件、自制教具、 Powerpoint軟件準(zhǔn)備教神經(jīng)病學(xué)第6版，賈建平主編，人民衛(wèi)生出版社學(xué)神經(jīng)病學(xué)吳江主編，人民衛(wèi)生出版社參 MERRITT S神經(jīng)病學(xué) 陳生第等編譯考資料教學(xué)后記教學(xué)過(guò)程:教師活動(dòng)教學(xué)內(nèi)容學(xué)生活動(dòng)備注【引入】蛛網(wǎng)膜卜腔出血同學(xué)回2分鐘展示自制教Subarachnoid hemorrhage. SAH答：此處(2分具，并走卜講開(kāi)場(chǎng)白：同學(xué)位，我們今天講蛛網(wǎng)股卜橡膠管壁鐘）臺(tái)，在同學(xué)中腔出血，在講課之前，大家先看看我們小時(shí)薄一些1分鐘何展示候玩過(guò)的，大家知道這個(gè)橡皮管為什么在此提問(wèn)：腦(3分【板畫】處凸起？干損傷會(huì)鐘）【定義

3、】凸泡的橡皮管怎樣？找6分鐘（重復(fù)一遍）我們的腦血管就如同這根橡膠管，當(dāng)某一個(gè)同學(xué)(9分結(jié)合幻燈片處比較薄弱，就會(huì)在血壓的驅(qū)使卜，鼓出一回答。鐘）【病因】個(gè)小泡，就形成動(dòng)脈瘤與同學(xué)互2分鐘【病理】大家都學(xué)習(xí)過(guò)血管的生理結(jié)構(gòu)，在中層動(dòng)：頭痛(11分幻燈片展示：彈力膜結(jié)構(gòu)缺失的部位，血管的內(nèi)膜和外膜舉例：山鐘）回顧開(kāi)場(chǎng)時(shí)膨出，可形成壁菲薄如紙的動(dòng)脈瘤。醫(yī)大于10分鐘所述血管中蛛網(wǎng)膜卜腔出血的定義：1993年實(shí)(21分層彈力膜結(jié)指腦底部或腦表面病艾的血管破裂，血習(xí)的女學(xué)鐘）構(gòu)缺失流流入蛛網(wǎng)膜卜腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種生，誤診6分鐘（指板畫）臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜卜腔出血。為感冒頭(27分板書

4、MRA的約占急性腦卒中的10%痛）鐘）陽(yáng)性率流行病學(xué)檢查：提問(wèn)：玻 璃體下出4分鐘510%SAH占所有腦卒中的510%,年發(fā)病率血的病理 生理基礎(chǔ)(31分【病理生理】為 6 20/10 萬(wàn)是什么？鐘）引中：尤其是美國(guó)：SAH占腦卒中的5%,年發(fā)病率回顧剛剛 講過(guò)的知3分鐘出血在腦底1/10萬(wàn)，每年3萬(wàn)例，有一定的遺傳側(cè)向。識(shí)。病理 生理。(34分部，可有腦病因：提示：病 理生理過(guò)鐘）干、海馬回?fù)p動(dòng)脈瘤性：80% (USA), 50 85% (CN),程與臨床10分鐘傷技術(shù)差別、DSA等。表現(xiàn)相聯(lián) 系（外科【臨床表現(xiàn)】非動(dòng)脈瘤性：AVM、Moyamoya病等。講述1997內(nèi)容5分重復(fù)：這輩子病理

5、（發(fā)病機(jī)制及機(jī)理）年較1968鐘，內(nèi)科碰到的最劇動(dòng)脈瘤好發(fā)于willis環(huán)的血管及附近分年死亡率內(nèi)容5分烈頭痛支。8090%位于腦底動(dòng)脈環(huán)前部的降低與鐘）動(dòng)脈瘤定位最常見(jiàn)部位：介入和手(44分癥狀1、后交通動(dòng)脈與ICA交界處，40%;術(shù)發(fā)展有鐘）幻燈展示2、前交通動(dòng)脈與 ACA, 30%;關(guān)1分鐘【并發(fā)癥】3、MCA在外側(cè)裂的第一個(gè)主要分支處，強(qiáng)調(diào)，應(yīng)(45分板畫20%;引起臨床鐘）可舉例：病患4、后循環(huán)動(dòng)脈瘤多發(fā)生在基底動(dòng)脈尖或醫(yī)生的高1-5分鐘死于腦干梗VA與小腦后卜動(dòng)脈連接處,10%。度重視(45-50死所致呼吸約20%的患者有2個(gè)或2個(gè)以上的動(dòng)脈提小,注分鐘）衰竭瘤，多于對(duì)側(cè)相同動(dòng)脈呈

6、“鏡像”動(dòng)脈瘤。意 2472下課【輔助檢查】故DSA的應(yīng)做全腦動(dòng)脈造影。小時(shí)時(shí)間幻燈片展示高峰年齡3565歲窗【診斷與鑒動(dòng)脈瘤的大小與破裂有關(guān)，直徑大于!別診斷】10mm極易出血幻燈片展【治療】動(dòng)脈瘤通常不規(guī)則，壁薄如紙，較大動(dòng)示與講解首先提出內(nèi)脈瘤可有血栓破裂處，多在瘤頂處。圖片科治療與外光天或后天因素，如成纖維母細(xì)胞缺乏提問(wèn)：同科治療的順或酶缺乏，也與 Ehlers-Danlos綜合征、馬凡學(xué)為什么序與課本顛綜合征、彈性假黃瘤、主動(dòng)脈縮窄和鐮狀細(xì)是這樣的倒，因?yàn)槟壳鞍鱿嚓P(guān)。速度差的治療提倡對(duì)多囊腎和直系家屬后兩個(gè)或兩個(gè)以上別?回外科治療動(dòng)脈瘤病人的無(wú)癥狀者，有必要應(yīng)用MRA進(jìn)答：SAH板

7、畫，繪圖行動(dòng)脈瘤的篩查，MRA陽(yáng)性率為510%。出血在蛛舉例：病人出危險(xiǎn)因素：網(wǎng)膜下現(xiàn)煩躁不安，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人出血的主要危險(xiǎn)因素包腔，是相將病房燈光括：對(duì)的空調(diào)暗，拉屏1、既往有動(dòng)脈瘤破裂史者；腔，沒(méi)有風(fēng)，可使病人2、動(dòng)脈瘤體積較大；阻力，腦安靜血壓下3、嗜煙者。出血有腦降蛛網(wǎng)膜下腔出血可見(jiàn)紫紅色的血液沉積實(shí)質(zhì)的阻【思考題】在腦底池和脊髓池中，如鞍上池、橋腦小腦力?！疽陠?wèn)題】腳池、環(huán)池、小腦延髓池和終池等。出血量強(qiáng)調(diào)：金可/、提問(wèn)，僅大時(shí)可形成薄層血凝塊覆蓋于顱底血管、神標(biāo)準(zhǔn)，但列出經(jīng)、和腦表面，蛛網(wǎng)膜呈無(wú)菌性炎癥反應(yīng)及仍可提及軟腦膜增厚，導(dǎo)致腦組織與血管或神經(jīng)粘連。江基堯?qū)δX實(shí)質(zhì)廣泛水月中

8、，皮質(zhì)可見(jiàn)多發(fā)斑片狀缺血尼莫地平灶。的懷疑，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔刺激痛覺(jué)敏提示新進(jìn)展：揉激酶抑制劑法舒地爾回顧第一個(gè)問(wèn)題有無(wú)問(wèn)題討論？感結(jié)構(gòu)引起頭痛，顱內(nèi)容積增加使 ICP增高可加劇頭痛，導(dǎo)致玻璃體 下視網(wǎng)膜出血； ICP達(dá)到系統(tǒng)灌注壓腦血流急劇下 降，血管瘤破裂伴發(fā)的沖擊作用可 能是50%患者發(fā)病時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失 的原因； 血液凝固使CSF回流受阻，3070% 早期出現(xiàn)急性阻塞性腦積水；血紅 蛋白及含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜 顆粒，出現(xiàn)交通性腦積水和腦室擴(kuò) 張； 血細(xì)胞崩解釋放炎性物質(zhì)引起化 學(xué)性腦膜炎，CSF增多使ICP增高； 血液及分解產(chǎn)物直接刺激引起下 丘腦功能紊亂，發(fā)熱、血糖升高、 急性心肌

9、缺血和心律失常； 血液釋放血管活性物質(zhì)如5-HT、血 栓烷A2 (TXA2)和組織胺可刺激 血管和腦膜，引起血管痙攣，嚴(yán)重 者致腦梗死； 出血局限于蛛網(wǎng)膜下腔，不造成局 灶性腦損害。臨木表現(xiàn)1、各年齡段及男女兩性均可發(fā)病，青壯 年更常見(jiàn)，女性多于男性。2、突發(fā)閃電樣劇烈頭疼，伴頸強(qiáng)直。（描 述：這輩子碰到的最劇烈頭痛）常見(jiàn)相關(guān)癥狀：意識(shí)喪失，惡心嘔吐， 背部或腿部疼痛，畏光等。3、好發(fā)于活動(dòng)或激動(dòng)狀態(tài)，但:可發(fā)生于 任何時(shí)候，包括睡眠中。4、1/3以上病人，發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有 一些可疑癥狀，包括頭痛、頸部強(qiáng)直、惡心 嘔吐、曷厥、或視力障礙，前驅(qū)癥狀常常由 于：動(dòng)脈瘤的少量滲血所致，稱為“警覺(jué)性

10、滲漏”或“前兆性頭痛”。初期誤診25%,可導(dǎo)致治療延誤和病死 率升高。5、頸項(xiàng)弓S直和kernig征是SAH的特征 表現(xiàn)，但并非所有的病人都會(huì)出現(xiàn)，有時(shí)后 背部較低位置的疼痛比頭痛更為突出。其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見(jiàn)輕偏癱，視力障礙，第m、V、VI、 叩等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭 水月中等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感6、大約25%的病人可出現(xiàn)視網(wǎng)膜或玻璃 體膜卜出血，出血多呈片狀，而且邊界光滑， 是SAH病人有臨床價(jià)值的特征性體征。7、SAH病人到達(dá)醫(yī)院時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)的狀 況是決定預(yù)后的最重要因素！意識(shí)狀態(tài)改變 是最常見(jiàn)的異常。改良的hunt-Hess分級(jí)表根 據(jù)

11、首次神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果，提供了一種 SAH 危險(xiǎn)性的分級(jí)方式：屬于I或II級(jí)的病人有相對(duì)良好的預(yù)后；田級(jí)者預(yù)后中等；IV級(jí)和V級(jí)預(yù)后較差；8、只有少數(shù)病人多出現(xiàn)局灶性體征，可 能與出血部位啟美，偏癱或失誤提示MCA的 動(dòng)脈瘤。雙下肢癱或意識(shí)喪失提示ACA的近端動(dòng) 脈瘤，這些局灶性體征有時(shí)是由于局部大血 月中所致，可行急在手術(shù)清除。9、10%的非外傷性SAH和2/3DSA正常 的SAH病人中，CT通?？娠@示出血局限與 中腦周圍池，出血中心部位靠近中腦和腦橋， 神經(jīng)系統(tǒng)檢查通常正常，臨床過(guò)程比較良性，一般無(wú)明顯的先兆性頭痛、再出血和血管痙 攣（CVS）,出血部位通常不清楚，據(jù)推測(cè)可 能為靜脈出血。1

12、0、未破裂的動(dòng)脈瘤的臨床癥狀和體征： 可能是鄰近神經(jīng)組織壓迫或血栓性栓塞所 致。這些動(dòng)脈瘤通常人于25mm（但并非總是較大或是巨大的）后交通動(dòng)脈瘤經(jīng)常壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，導(dǎo)致 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（經(jīng)常累及瞳孔）頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇性內(nèi)段動(dòng)脈瘤可能損傷 第m、IV、V或VI顱神經(jīng)，破裂后可導(dǎo)致頸 內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘦。較大的動(dòng)脈瘤可壓迫皮質(zhì)和腦干，導(dǎo)致 局灶性體征或EP發(fā)作，但這種情況少見(jiàn)。偶有栓子脫落至動(dòng)脈遠(yuǎn)端導(dǎo)致 TIA或栓 塞。動(dòng)脈瘤夾閉后癥狀或消失?；脽羝篐unt、Hess分級(jí)分級(jí)臨現(xiàn)院內(nèi)日率（）19681997I無(wú)癥狀或輕度頭痛111n中度至重度頭痛或眼球運(yùn)動(dòng)障礙265m精神混亂、嗜睡或輕度局灶癥狀3719

13、IV昏呆（對(duì)疼痛可定向反應(yīng)）714210077V昏迷（對(duì)疼痛無(wú)姿勢(shì)或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）3518并發(fā)癥：再出血：嚴(yán)重并發(fā)癥，指病情穩(wěn)定后 再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷 甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，頸強(qiáng)直、Kernig征加重， 復(fù)查腦脊液鮮紅色。首次破裂24小時(shí)內(nèi)再出 血的危險(xiǎn)性最高4%, 20%的動(dòng)脈瘤患者病后 1014日可發(fā)生再出血，使死亡率約增加一 倍。AVM急性期再出血較少見(jiàn)。血管痙攣CVS:發(fā)生于血凝塊環(huán)繞的 血管，發(fā)病時(shí)頭顱CT提示的腦池網(wǎng)中出血量 與腦缺血癥狀的出現(xiàn)有密切相關(guān)性。SAH后進(jìn)展性動(dòng)脈狹窄約占70%,遲發(fā) 性腦缺血性功能障礙20 30%。一般開(kāi)始于出血后3- 5天,5 14天時(shí)

14、達(dá)高峰，2 4周后逐漸緩解，因此，由于CVS 造成的并發(fā)癥從不會(huì)發(fā)生于 SAH后3天內(nèi)， 發(fā)生率最是在第57天。血管痙攣、再出血與SAH后出血日期概 率與時(shí)間軸曲線腦血管痙攣（CVS）的臨床癥狀取決于發(fā) 生痙攣的血管，通常包括波動(dòng)性意識(shí)水平改 變和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征（如偏癱），或兩者均啟，動(dòng)脈瘤相鄰部包最嚴(yán)重，但對(duì)載瘤動(dòng) 脈無(wú)定位價(jià)值，是死亡和致殘的重要原因。CVS機(jī)制：CVS不僅表現(xiàn)為血管平滑肌收縮，管壁 也可以見(jiàn)到病理性改變，如血管內(nèi)膜水月中和 白細(xì)胞浸潤(rùn)。最近觀點(diǎn)認(rèn)為血凝塊中釋放物質(zhì)作用于 血管壁導(dǎo)致炎性動(dòng)脈痙攣，炎性介質(zhì)包括氧 合血紅蛋白、過(guò)氧化氫、白介素、自由基、 前列腺素、血栓素A

15、2與5羥色胺、內(nèi)皮素、 血小板誘導(dǎo)的生長(zhǎng)因子和其他炎性介質(zhì)，確 切原因和機(jī)制尚不完全清楚。腦積水，發(fā)生于15- 20%的SAH病人， 主要與出血量肩關(guān)。輕癥病例：昏睡，精神運(yùn)動(dòng)性遲滯和短 期記憶功能減退，也可出現(xiàn)眼球向上凝視受 限，第IV顱神經(jīng)麻痹卜肢腱反射亢進(jìn)。嚴(yán)重病例：顱內(nèi)壓（ICP）升高，表現(xiàn)意 識(shí)障礙甚至昏迷，如不進(jìn)行腦室引流可致腦 疝。遲發(fā)性（亞急性）腦積水：出現(xiàn)于 SAH 后3 4天，可隱襲起病的：癡呆、步態(tài)障礙 和尿失禁。20%SAH病人因慢性腦積水清需行分流 術(shù)（USA）。癲性發(fā)作：主要與大量蛛網(wǎng)月真下腔或 腦實(shí)質(zhì)凝血塊后美。發(fā)病時(shí)情況并不預(yù)示遲發(fā)性 EP發(fā)作事 件的危險(xiǎn)性增加

16、。體液和電解質(zhì)紊亂低鈉血癥和血容量減少主要由抗利尿激素/、適當(dāng)分泌和游離水 潴留引起的尿鈉排泄過(guò)多（腦性失鹽）當(dāng)嚴(yán)重CVS時(shí)，增加缺血的危險(xiǎn)。應(yīng)給予大量等滲晶體液，限制其他的游 離水來(lái)源神經(jīng)源性心肺功能紊亂兒茶酚胺水平和父感張力波動(dòng)輔助檢查：CT、 DSA、 CSFCT24小時(shí)內(nèi)SAH敏感性90 95%, 3天 80%, 1 周 50%。DSA首次陰性由于CVS局部血栓或技 術(shù)不佳，12周復(fù)查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤機(jī)會(huì)5%,中 腦周圍SAH,不必第二次DSA。診斷與鑒別診斷蛛網(wǎng)膜卜腔出血與腦出血的鑒別要點(diǎn)，見(jiàn)第195頁(yè)，表8-3注意起病速度：SAH急驟，數(shù)分鐘癥狀 達(dá)高峰，腦出血數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。重

17、復(fù)：劇烈的頭痛SAH昏迷常為一過(guò)性，腦出血為持續(xù)性。局灶性體征的不同，SAH無(wú)，有明顯競(jìng) 相強(qiáng)直，而腦出血明顯CSF: SAH均勻一致血性，腦出血洗肉水 樣。與顱內(nèi)感染鑒別，發(fā)熱在前，腦膜刺激 征在后治療原則：最初目標(biāo)：預(yù)防再出血，處 理動(dòng)脈瘤一旦動(dòng)脈瘤清除，監(jiān)測(cè)處理 CVS和并發(fā) 癥，最好ICU。外科手術(shù)處理：20世紀(jì)80年代診療：外科手術(shù)處理：外科夾閉術(shù)是動(dòng)脈瘤的 主要治療方法。20世紀(jì)80年代神經(jīng)外科醫(yī)生放棄動(dòng)脈瘤 破裂后延遲數(shù)周手術(shù)的傳統(tǒng)做法支持48 72小時(shí)內(nèi)早期火閉仍有510%的發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡的危險(xiǎn)性早期手術(shù)除可預(yù)防早期再出血外，還可 應(yīng)用升壓護(hù)容療法積極治療血管痙攣，后者

18、對(duì)未夾閉的動(dòng)脈瘤是危險(xiǎn)的。盡管早期手術(shù)最初適用于臨床情況良好 的病人（Im級(jí)），目前這一方法已擴(kuò)大用 于除臨終者以外的所有病人。血管的金屬圈栓塞術(shù)的出現(xiàn)是治療高血 壓的重大進(jìn)展，為不適宜早期手術(shù)的高危病 人提供了治療機(jī)會(huì)?；讋?dòng)脈瘤長(zhǎng)期認(rèn)為無(wú)法手術(shù)，目前可 在有深低溫循環(huán)停滯技術(shù)的專業(yè)醫(yī)療中心行 夾閉術(shù)，使手術(shù)野暴露至必需程度，識(shí)別并 保存供應(yīng)腦干的穿通動(dòng)脈。對(duì)未被動(dòng)脈瘤處理存在爭(zhēng)議：大多數(shù)神 經(jīng)外科醫(yī)生建議，人丁 5mm的動(dòng)脈瘤，只要 手術(shù)潛在利益大于風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)手術(shù)。大的動(dòng)脈瘤及基底動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)度戢局。血管內(nèi)治療：80 90%的穿頸動(dòng)脈瘤可短期閉塞，可被 接受的并發(fā)癥為9%竇頸難以完全閉塞。缺陷：多年后再出血的潛在可能性，殘余瘤頸部再生長(zhǎng)引起。內(nèi)科治療在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療、ICU治療內(nèi)科治療一般處理，強(qiáng)調(diào)安靜環(huán)境，絕對(duì)臥床46周，避免一切口引起血壓和顱內(nèi)壓增高 的誘因。密切觀察生命體征，維持水、電解 質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥。降顱壓，可用20%甘露醇、速尿和白蛋 白等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯 有腦疝形成通勢(shì)者可行潁卜減壓術(shù)和腦 室引流預(yù)防再出血，抗纖維蛋